Стала хуже себя чувствовать с 47 лет, когда появились сердечные боли и вынуждена была лечь в стационар. С 55 лет климакс. В последние годы начала уставать, ухудшилась память: читая, может на время забыть, о чем читала, плохо запоминает фамилии. Стала больше и громче говорить, возмущаться по незначительным поводам, повторяться в высказываниях. Сама отмечает, что стала придирчивой: "начало попадать" работающей с ней, также пожилой, медсестре, которая раздражала ее медлительностью. Недавно из поликлиники была направлена в стационар, но вынуждена была оттуда уйти, так как постоянно волновалась из-за состояния больных, боялась, что персонал не выполнит ее назначений, а к ней потом "придерутся", как это было с другим врачом, пример которого стоял перед глазами. Дома стала капризнее, "труднее", хотя остается благожелательна, общительна, гостеприимна. Стала больше волноваться из-за событий политической жизни, близко к сердцу принимает то, что случается у родных и знакомых, шумна и пристрастна в оценках, но звучат они неубедительно, декларативно, поверхностно.
Пикнического склада, суетливо-подвижная, многословная, заметно повторяется, быстро переходит на общие темы, высказывает довольно банальные суждения, держится с сухостью и одновременно - аффектацией в общении. Сведения о себе дает лаконичные, точные, излишне скупые, часто ограничивается анкетными данными, не расположена говорить больше, хотя впечатления малой доступности не производит: сообщает о себе то, что "считает нужным" (С).
В этом случае, как и в группе тимопатий, в преморбиде отчетливы черты ригидности, а в статусе - депрессивные расстройства; последние не заполняют целиком клинической картины, но включаются в виде эпизодов и "вкраплений" в растянутое во времени, медленно прогрессирующее сосудистое и, возможно, начинающееся сенильное страдание. Впрочем, нынешнее состояние можно рассматривать и как смежное, пограничное с преимущественно тимопатическим: все зависит от того, под каким углом зрения его рассматривать. (Примечательно, что впечатление начальных атрофических расстройств, появления элементов "салонной светскости", и здесь тоже как бы вытекает из заострения предсуществовавших черт аффектации и ригидности, конституционально присущих этой женщине.)
В случаях гипертонической болезни, особенно в ее начальных стадиях, имеется своего рода "соматопсихиатрическая двусмысленность", порождаемая двойственной природой самого заболевания, которое с равным основанием можно считать как телесным, так и психическим. В своей ранней фазе, до выявления стойких органных изменений, оно носит "функциональный" характер и закономерно сопровождается нейропсихическими расстройствами с раздражительной слабостью, являющейся первым вестником этого изначально мозгового страдания:
Набл. 157. Мужчина 62 лет. Из крестьян Тамбовской области. Отец "спокойный, работящий", мать "шумливая, беспокойная", "все было не по ней", "кричала на отца, а тот помалкивал". Себя характеризует добродушным: оставался спокоен, когда другие нервничали, не любил торопиться. До 22 лет крестьянствовал, затем, в голодный год, уехал в Москву, работал здесь возчиком. В 30 лет пошел учиться на шофера. Женился в 25 лет, имеет двух здоровых детей от первого брака; после смерти жены женился во второй раз. В войну служил в химических войсках, в военных действиях не участвовал. До недавнего времени чувствовал себя здоровым - болел только радикулитом с 42 лет и гастритом с 50. 3 года назад была ушита язва 12-перстной кишки. Тогда же перенес первый сердечный приступ: боли за грудиной, одышка, перебои. С тех пор отмечается повышенное давление крови. Стал раздражителен, вспыльчив, может накричать из-за пустяков, о чем потом жалеет; хуже спит, утомляется, при напряжении появляется одышка. Два года назад вышел на пенсию - стал после этого несколько спокойнее, но при неприятностях возбуждается, как прежде, настроение остается неустойчивым.
Выглядит живым, активным - с легким блеском глаз, слегка неровными порывистыми движениями; настроение в ходе беседы изменчиво. Держится благожелательно, вполне доступен. Злоупотребление алкоголем им и женой отрицается (С).
Случай, где заметную роль играет наличие хронического психотравмирующего фактора, который "дает пищу" пессимистическому видению будущего:
Набл. 158. Женщина 54 лет. Из крестьян Рязанской области. Отец физически здоровый, работящий, спокойный. Мать тоже трудолюбивая, приветливая, "говорунья" в пожилом возрасте. Сын описан выше в разделе "Олигофрения степени имбецильности" (набл.108).
Кончила 3 класса, училась плохо. В 14 лет, в связи с безработицей и голодом, выехала с подругой из села, работала на торфоразработках. Характеризуется общительной, легко знакомилась с людьми, была веселой, нетребовательной, доверчивой. Если ей не возвращали денег, было "неудобно" требовать их назад, но в другой раз денег этому человеку не давала. Настоящий брак - второй: первый муж погиб в войну; с обоими супругами жила "хорошо, спокойно". Очень привязана к детям. В последние 15 лет постоянно удручена состоянием сына-олигофрена, боится за его будущее, пытается приобщить его к практическим навыкам. Не может не думать о нем, надеется на улучшение в его состоянии, хотя и правильно его оценивает.
В последние 2 года стала плохо чувствовать себя физически: постоянные боли и онемения в ногах, из-за которых плохо спит - от них ничто не помогает. Стала "очень нервная", суетливая, раздражительная, обидчивая - может накричать на родных, чего
1~99раньше не было, затем быстро "отходит": "будто ничего не случилось". Сделалась забывчива, не помнит, зачем пошла на кухню, в магазин, постарела внешне в последнее время. Приветлива, разговорчива, открыто улыбается, но вскоре настроение начинает меняться: прикрикнула на дочь, когда та вмешалась в беседу, начала плакать, когда речь зашла о сыне. Осторожно просит помочь ему, спрашивает о прогнозе его болезни. Скупо жалуется на сильную общую слабость и утомляемость. Выглядит астенизированной, старше своих лет, волосы сплошь седые (С).
Исходный преморбид здесь помечен тимопатическими чертами в виде легкой гипертимии; уровень интеллекта может быть определен как пограничный с дебильностью: с общей непритязательностью, доверчивостью, "примитивностью" интересов, школьными неудачами. В последние годы состояние этой женщины определяется ранним сосудистым страданием головного мозга со становлением психоорганического синдрома: некоторые из лиц с сочетанием конституциональной тимопатии и легкой дебильности, видимо, особенно предрасположены к церебральной сосудистой патологии.
Далее - случай гипертонической болезни с начальными явлениями дисциркуляторной энцефалопатии и хронической дистимией; обусловлена ли последняя сосудистым страданием или возрастной декомпенсацией психопатического склада или же совокупным действием обеих причин, сказать, как всегда в таких случаях, невозможно, да и сам вопрос представляется излишне академичным:
Набл. 159. Мужчина 43 лет. Родители русские, рабочие из Тверской области; оба спокойные, уравновешенные, таковы же два его брата. О себе в детстве говорит, что был как все, "не смирный и не задиристый", любил рыбалку. Кончил 6 классов, работал слесарем, в войну - на оборонном заводе. Сейчас бригадир слесарей. До недавнего времени оставался спокойным, уравновешенным, на работе были "нормальные" отношения с рабочими и начальством, дома - ровный, терпимый, хозяйственный; в свободное время читал, любил ездить за город. Выпивает по воскресеньям.
Год назад начались головные боли, было обнаружено повышенное давление крови (180/140 мм). Стал вспыльчив и несдержан, часто угнетен головными болями, настроение почти постоянно сниженное, недовольное; бросил пить и курить, так как от того и другого чувствует себя хуже.
Полного сложения, гиперстеник. Сдержанный, терпеливый, но невнимательный, порой выглядит угнетенным; медлителен, неповоротлив. Принял врача доверчиво, в причины визита не вникал, скупо жаловался на свое состояние. Просил о помощи, но отнесся довольно безразлично к предложению консультации в клинике, сказал только, что было бы хорошо ею воспользоваться (С).
2. Случаи с психоорганическим синдромом
В эту группу отнесено 24 наблюдения: 17 - с церебральным атеросклерозом и 7 - с гипертонической болезнью. Больные были существенно старше, чем в предыдущей группе: средний возраст - 70 лет при церебральном атеросклерозе и 67 - при гипертонической болезни. В клинической картине на первый план выступали изменения личности по органическому сосудистому типу: с характерной "философической" резиньяцией, беспомощностью, чувством обреченности, близости конца существования, зависимостью от окружающих, нивелировкой личностных черт или, напротив, "утомительным" заострением предсуществовавших психопатических свойств личности. Астения была выражена часто в такой степени, что активность больных резко снижалась и в домашних условиях. Они жаловались на постоянные головные боли, головокружения, пошатывания при ходьбе и т. д… В исходе подвижность больных существенно ограничивалась: они все реже покидали стены своего дома, боялись и избегали выходить на улицу и т. д..
Для иллюстрации - следующие наблюдения.
Набл. 160. Женщина 71 года. Из крестьян Тверской области. О родителях ничего особенного сказать не может. В школе не училась, нянчила дома детей, шила на семью. В молодости "ни о чем не задумывалась", "в голове было детство". До 21 года "не хотела слышать" о молодых людях, "никого близко к себе не подпускала", затем изменилась в этом отношении, начала ходить на танцы. Замужем с 24 лет, в 29 - переехала с мужем в Москву, поступила на фабрику прессовщицей, самостоятельно выучилась грамоте, разбиралась в станке. С мужем "жили хорошо", была хозяйственна, любила делать покупки, подарки мужу и детям, о себе же, с ее слов, думала в последнюю очередь. Жила интересами семьи, избегала сплетен, боялась сказать лишнее соседям, но поддерживала необходимые отношения с ними. В войну погиб муж. Долго думала, что не сможет одна воспитать детей, но обеспечила их, работала в две смены. Оставалась добродушна, нетребовательна в отношении себя, старалась внушить себе спокойствие при разного рода неприятностях, повторяла, что все хорошо кончится. Климакс в 43 года, без осложнений.
Начала уставать в 65 лет, ушла с работы и отделилась от детей, так как внуки начали утомлять ее, часто отдыхала. В последние два-три года усилились прежде редкие головные боли - не смотрит из-за них телевизора. Беспокоит постоянный шум в голове, стала недослышивать. Забывает, зачем пошла на кухню, как называются те или иные предметы. Давление крови постоянно около 140/90 мм.
Полная, седая, грузная. Однообразна, говорит монотонно, с философическим пессимизмом: "наши подруги там" (показывает с улыбкой наверх), "старенькая стала, помирать пора" и т. д. Двигается медленно, с одышкой, легко устает (В).
Набл.161. Женщина 72 лет. Из подмосковных крестьян. Отец вспыльчивый, требовательный, педантично любил порядок, был образцовым хозяином. Выпивал - пьяный делался ворчлив, но при этом смягчался. Мать "добрая", "мягкая". Брат вспыльчив.
Сама в детстве спокойная, послушная, "незадумчивая", "нехитрая", веселая. Училась 4 года - дальше не дал отец, оставила школу "со слезами". Работала на дому. Месячные с 17 лет, с того же времени интерес к молодым людям. Замуж вышла в 18. Покорно подчинялась мужу, выполняла все его требования и после того, как он, заболев психически (травматическая эпилепсия, набл.179), становился все более тяжел в быту, ревнив и деспотичен. В течение жизни почти не работала, боялась лишний раз выйти на улицу из-за сцен, устраиваемых супругом. Было трое детей, один умер от дизентерии. В 40 лет перенесла однократную суставную атаку (болели и опухали мелкие суставы конечностей).
С 53 лет находят артериальную гипертонию и глаукому. На фоне относительно низких цифр давления наблюдались кризовые состояния с приступами головных болей, рвотами, светобоязнью, непереносимостью шума, пошатываниями, внезапными изменениями восприятия окружающих: казалось, что увеличиваются их носы и уши. Стала с этого же времени повышенно чувствительной, слезливой ("чуть что, плачу - и от хорошего и от плохого"). Настроение падает при перемене погоды и колебаниях барометрического давления: "хочется плакать", "тоскливо". На протяжении последних двух-трех лет состояние ухудшилось еще более: "не могу ничего с собой поделать", "все уже не так" - хотя и старается вести хозяйство как прежде. Стала забывчива, иногда вспоминает, что хотела сделать, лишь на следующий день; с полгода как "сомневается в себе": закрыла ли дверь, погасила ли газ.
Полная, пикнического сложения. Приветливая, но держится несколько приниженно, с детскостью и беспомощностью, говорит с оглядкой на мужа (слабоумного), боится его и, по-видимому, питает к нему давнюю антипатию. Настроение во время разговора то немотивированно бодрое, приподнятое, то плаксивое (В).
3. Психозы и слабоумие
Случаи с депрессиями, в которых церебральный атеросклероз был одной из причин развития психоза, выявлял скрытое до того эндогенное предрасположение, описаны выше (набл.120, 121, 125), с параноидом - в набл.18. С той или иной степенью обоснованности их можно отнести как к эндогенной, так и экзогенной группе. Поскольку мы в этой работе невольно и "интуитивно" отдавали предпочтение эндогенному фактору, то здесь помещены лишь те случаи, где конституция если и играла роль в возникновении заболевания, то к моменту обследования отошла на задний план и заболевание стало "явно органическим", т. е. сопровождалось становлением деменции.
Набл.162. Женщина 69 лет. Из крестьян Рязанской области. Наследственность без особенностей: все были спокойными, семейственными, работящими. Себя в детстве и молодости характеризует "не легкомысленной, но и не смирной"; любила петь и танцевать, была запевалой. В школе училась неполный год, работала в колхозе, до недавнего времени жила в деревне. Была трудолюбива, не могла сидеть без дела, "искала и находила себе работу", умела ладить с людьми, охотно болтала с соседями. В войну потеряла мужа, одна воспитала троих детей. Сильно пережила утрату - с тех пор начала жаловаться на сердцебиения, сопровождавшиеся неприятным общим самочувствием; одно время находили порок сердца. В последние годы стала значительно слабее и медлительнее прежнего, утратила былую активность, стала меньше заниматься хозяйством. Сделалась ворчлива, придирчива, отчитывает шалящих детей на улице. Беспокоят боли в сердце, находят стенокардию.
3 месяца назад потеряла дочь, умершую от ревматизма сердца. Остается с тех пор подавлена, угнетена потерей, боится, что останется в полном одиночестве. И прежде относилась с неоправданным недоверием к зятю - теперь же уверена, что он не хочет "держать ее в доме", не поддается в связи с этим никаким разуверениям. Перестала говорить с ним, видит какие-то подвохи и признаки плохого к ней отношения, перестала разговаривать и с соседями тоже, потому что те могут передать зятю ее слова; постоянно мрачная, неприветливая, весь день молчит, сидит насупившись.
В беседе дает лаконичные ответы, долго отказывается от разговора, старается не смотреть в сторону зятя, боится его, уходит в свою комнату и неслышно сидит там, "чтобы не мешать". Хмурая, обиженная, беспомощная (В).
В данном случае депрессия осложнена идеями отношения, имеющими сенильную ущербную окраску: формируется сенильная паранойя. Состояние ухудшилось после тяжелой психотравмы, но этому предшествовало длительное становление психоорганического синдрома - как следствие сосудистого и, возможно, атрофического заболевания, которое и является, по всей очевидности, движущей силой заболевания.
Случай с галлюцинаторными расстройствами - тоже, очевидно, сенильно-сосудистого генеза.
Набл.163. Женщина 69 лет. Из крестьян Смоленской области. Неграмотна. С 1939 г. живет в Москве, в общежитии, была разнорабочей. Замуж не выходила. В течение 8 лет на пенсии. О преморбидных особенностях - ничего достоверного; соседи называют ее "простой". Живут с ней 4 года. Прежде отношения в квартире были дружескими, вела себя незаметно, непритязательно, миролюбиво и уступчиво. Уже тогда была физически слаба, медлительна, забывчива, выглядела старше своих лет; по нескольку раз приходила на кухню за одним и тем же; жаловалась на головные боли, головокружения. 3 года назад без видимой причины возбудилась, плакала, показывала в ванной на плитку, говорила, что соседи нарисовали ее убитой, всю ночь "кричала на крик", не слушала разуверений соседей, боялась их. Обратилась на следующий день в милицию, приходил участковый "смотреть кафель". С того времени избегает соседей, не выходит из своей комнаты; когда те дома, запирается; при случайных встречах с ними держится враждебно, отмалчивается.
Выглядит дряхлой, о своем положении и отношениях с соседями говорит беспомощно, со старческой философичностью: "бойся не бойся, а куда денешься", "молча, а едят волча". Слышит, как соседи "обзывают" ее через стенку, утверждает, что они действительно нарисовали ее убитой. Жалуется на боли в ногах, сведение ног, головные боли, пошатывания при ходьбе, боли в сердце (А).
Далее - случай медленно нарастающего простого сенильно-сосудистого слабоумия без "продуктивной" симптоматики.
Набл.164. Мужчина 71 года. Латыш из Риги. В семье все сдержанные, невозмутимые, семейственные; сестра (ей 61 год) больна тяжело протекающей гипертонией.
В Москве с 12 лет. Кончил 6 классов, учился средне, долго не мог привыкнуть к преподаванию на русском языке. Говорит, что был как все, но "не драчун". Работал с 18 лет: слесарем, штамповщиком. Жил до 50 лет в семье отца, отдавая ему зарплату. Был немногословен, невозмутим. В свободное время читал, играл на мандолине в самодеятельном оркестре, встречался с двумя-тремя друзьями. В 37 лет поступил на вечерний факультет университета, через 2 года оставил его, так как "совсем не стало времени". Женился в 50. В семейной жизни был молчалив: "ни о чем не расспросит и не расскажет, если не попросишь", но замкнутым его нельзя было назвать: "секретов у него не было - надо было спросить только". Был заботлив и уступчив в отношениях с женой и дочкой, старался больше заработать.
Сравнительно хорошо себя чувствовал до 69 лет, "ничем не болел". Затем, после перенесенного гриппа с легочным осложнением, сразу резко ослабел: "тяжело стало и сумку таскать". Сделался медлителен, забывчив, не помнил куда что положил. Расстроился сон, начал жаловаться на тяжесть и боли в голове, недослышивать. Перестал в последнее время что-либо делать по дому, - может только выйти во двор и посидеть у подъезда. Полностью опекается женой. Внешне за два года сильно состарился.