Биологическое направление психиатрии основано на исследованиях связи между физиологией и биохимией мозга, генетикой с основными психическими расстройствами. G. Moreu de Tour в 1845 году описал на себе экспериментальный психоз с применением гашиша. G.T. Fechner в 1860 году обнаружил связь между интенсивностью стимула и сенсорной реакцией, которая легла в основу изучения восприятия в норме и патологии. В. Morel в конце XIX века причиной помешательства считал наследственную дегенерацию, которая усиливается от поколения к поколению от степени аномалии личности к психозу и слабоумию. Ch. Lombroso в это же время описал связь между гениальностью и помешательством, предполагая, что это звенья одной цепи. Ch. Darwin утверждал, что поведение, в частности выражения эмоций у психически больных и особенно лиц с умственной отсталостью (микроцефалов), являются одним из доказательств происхождения человека. Дегеротипы пациентов ему предоставил H. Maudsley. Этой же точки зрения придерживался нейроморфолог К. Vogt. W.R. White (1870–1937) показал, что при описании психоза необходимо интегрировать неврологические, психиатрические и психоаналитические концепции. Е. Kretschmer в 1924 году в работе "Строение тела и характер" устанавливает связь астенической конституции и шизофрении, а также пикнической конституции и маниакально-депрессивного психоза. В 1917 году J.W. Wager-Jauregg получил Нобелевскую премию за применение моляротерапии прогрессивного паралича. Это первая и единственная за всю историю науки премия, полученная за работы в области терапии психических заболеваний. В начале XX века И.П. Павлов в серии работ экскурса физиологии в психиатрию выявил связь между условными рефлексами и формированием патологического мышления. Им разработана оригинальная психофизиологическая классификация типов личности и первая физиологическая теория психодинамики. В результате развития его идей G. В. Watson создал бихевиоральное направление, а в дальнейшем бихевиоральную терапию психических расстройств. F. Kallman (1938) создал первую системную генетическую теорию развития шизофрении на основании изучения сходства болезни у близнецов и близких родственников. G. Delay и P. Deniker в 1952 году в результате развития идей искусственной гибернации синтезировали первый нейролептик хлорпромазин, с которого началась психофармакологическая эра в психиатрии. В 1981 году R. Sperry получил Нобелевскую премию за серию работ 60-80-х годов XX века, которые, в том числе, показали значение межполушарных взаимодействий в развитии психических расстройств. G. Bowlby (1907–1990) открывает зависимость психических расстройств у детей от факторов сепарации и депривации материнской любви. В дальнейшем его работы легли в основу описания нормы и феноменологии любви. Е. Kandel в 80-х годах создает синтетическую теорию связи между психиатрией и нейробиологией, изучая простые модели воздействия процесса обучения на изменение нейрональной архитектоники. N. Tinbergen [N. Tinbergen получил Нобелевскую премию совместно с М. von Frish и К. Lorenz.], один из основоположников этологии, в своей Нобелевской речи в 1973 году приводит первые данные о связи биологии поведения (этологии) с системой доминантности и территориальности. В качестве одной из моделей он берет детский аутизм. В 1977 году N.Mc. Guire вводит теоретическую модель этологической психиатрии.
История психоаналитического направления связана с именем S. Freud (1856–1939), который ввел психоаналитический метод лечения психических расстройств, а также обосновал значение структуры сознания и детской сексуальности для диагностики и терапии неврозов. P. Janet создает концепцию психастении, а также психологической диссоциации, которую применил для объяснения обсессивно-компульсивного и диссоциативного расстройств. A. Adler (1870–1937) в своих теориях ("жизненного стиля", "комплекса неполноценности" и "мужского протеста") описывает индивидуально-психологические причины развития психических расстройств. C. Horney психоаналитически обосновывает развитие неврозов как результат социального окружения. М. Klein и A. Freud в 30-х годах создают систему психоанализа детского возраста. Е. Erikson описывает жизненные циклы как кризисы идентичности и вводит их в практику психоанализа и психотерапии. Н. Sullivan (1892–1949) создает интерперсональную теорию, согласно которой реализация бессознательных структур возникает в результате межперсональной коммуникации. С.G. Jung (1975–1961) основывает школу глубинной психологии, при описании психологических типов (интроверт, экстраверт) он интерпретирует аномалии личности и неврозы. Психоз им объясняется как результат нарушения индивидуации и искажение осознания архетипа. J. Lacan (1901–1981) вводит в психоанализ изучение структуры языка и метафор, указывая на то, что язык является моделью сознания и его искажения могут быть интерпретированы аналитическим методом.
Социальная психиатрия описывает системы отношения общества к психически больным, реабилитацию и эпидемиологию психических расстройств. Отношение к психическим расстройствам зависит от типа культуры. В архаической культуре аномальное поведение вызывало страх, священный трепет, отторжение или дискриминацию. В ряде культур лица с аномальным поведением становились шаманами, и сами производили ритуальные воздействия на других больных. Первым социальным обрядом воздействия на соматические и психические расстройства является trance-dance бушменов Калахари, в котором воздействие на аномальное поведение осуществлялось ритмическим пением и танцами. В Индии и юго-восточной Азии, а также в странах Африки всегда была высокая толерантность к аномальному поведению, в то время как в Европе в период средневековья принимались жесткие дисциплинирующие меры по отношению к психически больным. В частности, группы больных помещались на "корабли дураков", которые сплавлялись по рекам Европы. Пациенты подвергались пыткам инквизиции и сжигались на кострах, а первые психиатрические клиники напоминали тюрьмы, в которых больные содержались в кандалах. P. Pinel (1745–1826) первым указал на необходимость распространения принципов гуманизма на содержание и лечение психически больных. G. Conolly (1794–1866) ввел в психиатрию "принцип нестеснения" (nonrestrain).
В нацистской Германии в значительной мере под влиянием неверно интерпретированных генетических исследований психически больные подвергались систематическому уничтожению. А с середины XX века психиатрия стала применяться в политических целях для контроля инакомыслия. Реакцией на использование психиатрии как аппарата насилия государства над личностью стали работы Н.G. Marcuse и F. Szasz, которые создали антипсихиатрическое направление. Антипсихиатры считали, что психиатрический диагноз является формой дискриминации свободы личности. Они призывали к открытию дверей психиатрических больниц для активизации революционного процесса. Под влиянием антипсихиатрии в большинстве стран мира были введены демократические законы о психиатрии.
Психиатрическая школа СССР того времени ближе всего стояла к немецкой школе психопатологии и была представлена двумя основными группами исследователей: московская группа занималась большими психозами, как эндогенными, так и экзогенными. Ленинградская школа - пограничными психическими расстройствами. Основоположником московской школы можно считать М.О. Гуревича, к которой относились также В.П. Осипов и В.А. Гиляровский, а ленинградской - В.М. Бехтерев. В результате "Павловской сессии" 1952 года произошло разрушение указанных школ по политическим мотивам в связи с обвинением в "космополитизме". В результате в последующем новая московская школа оказалась тесно связана с политической системой, а в дальнейшем - с дискриминацией инакомыслящих.
Тем не менее отечественная психиатрия имеет свое оригинальное содержание и историю, в целом наполненную гуманистическим содержанием. Первое руководство по психиатрии и использование термина "психиатрия", предложенного немецким врачом Johann Reil (1803), в России опубликовал П.А. Бухановский в 1834 году. Оно называлось "Душевные болезни, изложенные сообразно началам настоящего учения психиатрии в общем, частном и практическом изложении". Вероятно именно П.А. Бухановский (1801–1844) был также родоначальником нозологического направления. Кроме того, он первым в России начал преподавание психиатрии в Харьковском университете с 1834 по 1844 годы на кафедре хирургии и душевных болезней. В дальнейшем руководства по психиатрии в России были опубликованы П.П. Малиновским (1843). Позже, в 1867 году И.М. Балинским создана отдельная кафедра психиатрии Военно-медицинской академии Санкт-Петербурга, а в 1887 году А.Я. Кожевниковым - клиника психиатрии при МГУ. В 1887 году С.С. Корсаков описал алкогольный психоз с полиневритом (корсаковский психоз), который стал одной из первых нозологических единиц в психиатрии. В 20- 30-х годах XX века П.Б. Ганнушкин систематизирует динамику психопатий, а В.М. Бехтерев вводит понятие психофизики массовых психических явлений. Эти данные предвосхитил в своей диссертации "Физические факторы исторического процесса" (1917) А.Л. Чижевский при описании психических эпидемий на протяжении 2000 лет. Значительным явлением был выпуск в 1923 году учебника В.П. Осипова и нейрогенетические исследования 30-40-х годов С.Н. Давиденкова. Клинические и аналитические исследования расстройств мышления Е.А. Шевалева в 20-30-х годах превосходили лучшие образцы мировой науки того времени. Работы Л.С. Выготского и А.Р. Лурия, а в дальнейшем В.В. Зейгарник и Е.Ю. Артемьевой позволили создать оригинальную отечественную патопсихологию, которая значительно повлияла на диагностический процесс в психиатрии. В период второй мировой войны исследования М.О. Гуревича и А.С. Шмарьяна уточнили связь органических поражений и психопатологических расстройств и создали "мозговую" психиатрию, основанную на функциональной и органической морфологии. В клинике Корсакова и психиатрической клинике Казанского университета в конце 40-х - начале 50-х годов были проведены одни из первых психохирургических операций при шизофрении, в которых принимал участие А.Н. Корнетов. Основоположниками отечественной детской психиатрии считаются Г.Е. Сухарева и В.В. Ковалев, сексопатологии - А.М. Свядощ и Г.С. Васильченко, а психотерапии - Б.Д. Карвасарский.
Глава 2. Стили психиатрической беседы
Стиль психиатрической беседы отличается от структур бесед врача соматической клиники с пациентом.
Можно выделить два основных стиля психиатрической беседы:
1. Инсайт-ориентированный.
2. Симптом-ориентированный.
Инсайт-ориентированный стиль подразумевает интуитивное постижение переживаний пациента, важное для раскрытия бессознательных процессов, защитных механизмов и построения психодинамического представления о нем. В данном стиле нозология не имеет существенного значения, а главный акцент ставится на целостном восприятии пациента.
Инсайт-ориентированный стиль имеет свою технику, специфику беседы, стратегию и конечную цель. Оба стиля являются разными измерениями со своими правилами и техниками, однако если они применяются по отношению к одному пациенту, это позволяет сформировать о нем "многомерное" и, значит, более полное представление.
Симптом-ориентированный стиль подразумевает распознавание знаков, которые складываются в синдромы и нозологические единицы. Указанный стиль может рассматриваться, как умение пользоваться техниками опроса, в результате которого устанавливается раппорт (контакт), выявляются переживания (симптомы), описывается психический статус, ставится диагноз, оценивается прогноз, назначается терапия.
Продолжительная работа с пациентом подразумевает, что указанные техники всегда применяются одновременно, однако на разных этапах (первая встреча, стационарное наблюдение (поступление, выписка) и т. д.) на них меняются лишь акценты. Например, при первой встрече наибольшее значение имеет умение врача завоевать доверие пациента и интуитивно почувствовать его проблемы (инсайт-ориентированный стиль), но не так уж важно поставить окончательный диагноз (симптом-ориентированный стиль).
Два стиля могут также рассматриваться как этапы психиатрической или психоаналитической беседы.
2.1. Опрос
При опросе пациента врач фиксируется на четырех вопросах: 1. Что… (беспокоит, проявляется)? 2. Где… (беспокоит, возникает)? 3. Когда… (ранее и теперь беспокоило, проявлялось)? 4. Почему… (по мнению пациента, это возникает и с чем он это связывает)?
В инсайт-ориентированном стиле беседы объяснение полученной в результате опроса информации проводится в терминах переноса (трансфера) и контрпереноса, механизмов защиты, а также психодинамики. В симптом-ориентированном стиле объяснение проводится в терминах симптоматологии, синдромологии, нозологии, дифференциальной диагностики.
2.1.1. Техника установления контакта с пациентом.
Инсайт-ориентированная техника включает, наряду с сопереживанием, свободные ассоциации, интерпретацию и конфронтацию.
Симптом-ориентированная фиксирована на выявление знаков в поведении, психических функциях (сознание, память, интеллект, восприятие, мышление, эмоции). Она строится в следующей технике:
1. Зафиксируйте общее представление о пациенте, его конституциональном, включающем отклонения в развитии (регионарные морфологические дисплазии) и поведенческом статусе. На этом этапе уже в первые секунды вы сможете уловить свои представления о половой принадлежности, степени соответствия ей половой ориентации, возрасте. В дальнейшем это может пригодиться для выяснения соответствия реальному возрасту, конституции (пикник, нормастеник, астеник), поведению (возбуждение, ступор, неадекватность).
2. Следует расположить пациента к себе и успокоить.
Даже если пациент не считает себя больным, посещение психиатра может быть для него болезненным, в этом случае обычно что-то или кто-то заставляет его консультироваться. Подобную конфронтацию можно использовать для того, чтобы показать, что вы находитесь на стороне пациента, а не его окружения. Это еще более важно, если пациент страдает.
Распознайте особенности знаков его локомоций (моторики), мимики, позы, жеста, стилистики отношения к вам и территории, его эмоциональное состояние и общую конструкцию речи. Стремитесь реагировать на эти знаки и наблюдайте его реакцию на ваше поведение. Если ваше поведение будет излишне спокойным, а взгляд слишком пристальным, это может вызвать у бредового пациента дополнительные подозрения, а у депрессивного - усилить тревогу. Поведение врача должно быть пластичным.
3. Проявление сострадания и сопереживания. Оцените свое сопереживание, а также возможное непонимание или агрессию по отношению к пациенту. В дальнейшем анализ этих чувств поможет вам понять причины успешности или неуспешности терапии, прогноза и неточность диагностики. Реагируйте с сопереживанием на представляемые переживания пациента. Не скрывайте проявлений своего сопереживания.
4. Оцените уровень понимания пациентом собственных проблем. Он может быть полным, и в этом случае пациент рассказывает о своих переживаниях как болезненных, неполным, то есть лишь некоторые переживания он считает болезненными, или понимание вообще отсутствует. Важно найти те переживания, которые хотя бы частично пациент считает болезненными, их можно использовать для работы с остальными переживаниями, но первоначально лучше избегать болезненных для пациента переживаний. В зависимости от понимания пациентом проблем расскажите ему о терапевтических задачах.
5. Проведение оценки или интерпретация. Пациенту важно знать, что думает врач о его переживаниях. Поэтому следует продемонстрировать ему свои знания о данных симптомах, подчеркнуть уникальность или обычность (стандартность) данных переживаний, а также возможности управления этими переживаниями. Обычно страдающим пациентам важно знать, что у врача есть опыт борьбы с аналогичным страданием, но сопротивляющимся и отвергаемым пациентам важнее чувствовать свою значимость. Следует указать на перспективы развития болезни и вселить в пациента и его родственников надежду на выздоровление.
6. Установление лидерства в отношениях. Это важно для того, чтобы терапевтическим процессом управлял врач, а не пациент и его родственники или социальное окружение. Баланс ролей и стратегий в отношениях должен быть врачом осознан как можно глубже.
2.1.2. Роли и стратегии врача.
Врач может выступать в беседе и работе с пациентом как доминантная, авторитарная фигура, как независимый эксперт, как сопереживающий (эмпатический) слушатель или гуманистический помощник. Каждая из ролей предполагает конкретный личный опыт и личностные особенности врача, но важно, чтобы он мог пользоваться всеми стратегиями.
А) Доминантный врач
Доминантность и авторитарность усиливают субмиссию (подчиняемость) пациента, но они часто важны, например, для быстрого снятия симптома у внушаемого пациента. В этой роли врач моделирует поведение строгого отца-матери, учителя, указывает на правильное и неправильное поведение, устанавливает жесткие сроки и ограничения. Доминантный врач обычно ограничивает круг доверия к другим специалистам, демонстрируя свою осведомленность. У доминантного врача присутствует множество символов ранга, от строгой медицинской сестры, до накрахмаленной шапочки. Он обычно строго ограничивает время общения с пациентом.
Б) Врач-эксперт