Военно полевая хирургия - Сергей Жидков


В настоящем учебном пособии систематизированы данные литературы, практического лечебного опыта авторов по вопросам военно-полевой хирургии, которые необходимо изучить при подготовке офицеров медицинской службы Вооруженных Сил Республики Беларусь.

В пособии приводятся современные методы клинической и инструментальной диагностики боевой хирургической травмы. Дан алгоритм оказания медицинской помощи на поле боя и этапах медицинской эвакуации. Описан ход основных оперативных вмешательств.

Для студентов медицинских институтов, курсантов и слушателей Военно-медицинского факультета, войсковых врачей, врачей-хирургов и анестезиологов госпитального звена медицинской службы.

Содержание:

  • Глава 1. Организация хирургической помощи раненым на войне 1

  • Глава 2. Огнестрельная рана 6

  • Глава 3. Гнойная инфекция огнестрельных ран 13

  • Глава 4. Травматический шок 19

  • Глава 5. Ожоги 23

  • Глава 6. Поражения холодом 34

  • Глава 7. Комбинированные радиационные и химические поражения 40

  • Глава 8. Повреждения черепа и позвоночника 45

  • Глава 9. Травмы груди и их лечение на этапах медицинской эвакуации 51

  • Глава 10. Огнестрельные ранения живота 57

  • Глава 11. Боевые повреждения конечностей 65

  • Глава 12. Минно-взрывная травма 70

  • Глава 13. Синдром длительного сдавления 77

Сергей Анатольевич Жидков, Святослав Николаевич Шнитко
Военно-полевая хирургия

Глава 1. Организация хирургической помощи раненым на войне

Современная система лечебно-эвакуационного обеспечения войск – это проведение последовательных и преемственных лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации в сочетании с эвакуацией раненых по медицинским показаниям в лечебные учреждения в зависимости от конкретных условий обстановки.

В основе системы лежит военно-медицинская доктрина, которая включает:

1. единое понимание боевой патологии;

2. единые взгляды на методы лечения раненых и профилактику осложнений;

3. этапное лечение раненых с эвакуацией по назначению;

4. своевременность, преемственность, последовательность и строгую регламентацию лечебно-эвакуационных мероприятий на этапе эвакуации;

5. единое руководство по медицинской помощи раненым;

6. ведение краткой и четкой медицинской документации.

Система этапного лечения раненых представляет собой единый процесс лечения и эвакуации раненых.

Медицинские центры и лечебные учреждения, куда поступают раненые и которые расположены на различном расстоянии от поля боя, называются этапами медицинской эвакуации.

Лечение, в котором нуждаются раненые, подразделяется на отдельные виды медицинской помощи:

1. первую медицинскую помощь

2. доврачебную (фельдшерскую)

3. первую врачебную

4. квалифицированную

5. специализированную медицинскую помощь.

Совокупность лечебно-профилактических мероприятий, которые должны быть выполнены на данном этапе медицинской эвакуации, называется объемом медицинской помощи. Рабочая мощность этапа – число раненых, которым медицинская помощь может быть оказана в пределах установленного объема в течение суток. Объем медицинской помощи меняется в зависимости от обстановки, числа поступающих раненых, времени работы этапа на одном месте, а также имеющихся сил и средств.

Если число раненых не превышает мощности этапа, то медицинская помощь оказывается в полном объеме.

В условиях перегрузки этапа, неблагоприятной боевой обстановки объем медицинской помощи вынужденно сокращается. Решение об этом принимает старший медицинский начальник. Минимальный объем медицинской помощи для каждого этапа предусматривает перечень медицинских мероприятий, отказ от выполнения которых ведет к гибели раненого в ближайшие часы. Такие мероприятия называются неотложными и выполняются по жизненным показаниям.

Порядок оказания медицинской помощи раненым на любом этапе:

1. прием и размещение

2. осмотр с определением характера травмы, тяжести и диагноза

3. медицинская сортировка

4. оказание медицинской помощи всем нуждающимся с соблюдением очередности

5. подготовка к дальнейшей эвакуации.

На всех этапах эвакуации, начиная с МПП, и во всех функциональных подразделениях проводится медицинская сортировка раненых, представляющая собой непрерывный процесс. Медицинская сортировка – это распределение раненых и пострадавших на группы по признаку нуждаемости в однородных лечебно-эвакуационных мероприятиях. В условиях военного времени сортировка должна быть быстрой, точной, надежной и полной.

Различают сортировку внутрипунктовую и эвакотранспортную. При внутрипунктовой сортировке выделяют группы раненых в соответствии с их нуждаемостью в однородных лечебно-профилактических мероприятиях и определяют, в какое именно функциональное подразделение данного этапа и в какую очередь должен быть направлен пострадавший. Эвакотранспортная сортировка имеет своей целью распределить раненых на группы и определить, в какую очередь, каким видом транспорта, в каком положении (сидя, лежа) и куда именно следует эвакуировать пострадавших.

В процессе медицинской сортировки в приемно-сортировочных отделениях всех пораженных разделяют на следующие группы:

1. подлежащие изоляции или специальной обработке, так как представляют опасность для окружающих;

2. нуждающиеся в помощи, которая должна быть оказана на данном этапе;

3. подлежащие дальнейшей эвакуации (помощь оказывается на следующем этапе);

4. легкораненые, которые остаются на данном этапе до выздоровления или могут быть сразу возвращены в строй;

5. агонирующие, нуждающиеся лишь в облегчении страданий.

Одна из первостепенных, но трудных и сложных задач – выделение из общего потока пораженных безнадежных и смертельно раненных.

К ним относятся пораженные со следующими состояниями:

1. высокое повреждение спинного мозга

2. коматозное состояние при проникающих ранениях черепа без синдрома сдавления головного мозга

3. глубокий шок без стабилизации гемодинамики при интенсивной инфузионной терапии в течение 1 ч, при неустановленном источнике продолжающегося кровотечения

4. агональное дыхание

5. термические ожоги II-III степени (более 60% поверхности тела)

6. судороги и рвота в первые 24 ч при комбинированных радиационных поражениях.

Этим пострадавшим проводят симптоматическую терапию и устанавливают динамическое наблюдение за ними. Если летальный исход прогнозируется в течение 1–3 сут после ранения, то симптоматическое лечение проводят на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи, если в более поздние сроки, то при наступлении относительной стабилизации пострадавших эвакуируют в госпитали госпитальной базы. В случае улучшения состояния заново проводят сортировку и выполняют соответствующие мероприятия квалифицированной медицинской помощи.

Сортировка призвана содействовать наиболее эффективному использованию наличных сил и средств медицинской службы. Она всегда носит конкретный характер и зависит от боевой обстановки, контингента и числа пострадавших, возможностей и загруженности этапа. Перечень и состав групп, на которые распределяются раненые на данном этапе медицинской эвакуации, могут существенно меняться. Конкретность медицинской сортировки исключает строгую регламентацию сортировочных групп, предопределяет их мобильность, обеспечивает даже при весьма неблагоприятной боевой и медицинской обстановке оптимальные условия для оказания помощи раненым.

Показания к эвакуации определяют, исходя из состояния раненых, срочности оказания помощи, в которой они нуждаются, вида и наличия используемого транспорта, состояния и протяженности путей эвакуации, а также ее возможной продолжительности. При сортировке учитывают имеющиеся транспортные средства, наиболее соответствующие длительности эвакуации и неотложности оказания медицинской помощи.

Возможны следующие варианты сортировки:

1. эвакуация возможна и она осуществляется быстро, план ее проведения основывается на возможности выбора средств оказания помощи, направления и средств эвакуации;

2. эвакуация длительна и затруднена, что требует тщательного оказания медицинской помощи и точного выбора средств эвакуации;

3. эвакуация практически невозможна в ближайшее время, сортировка может проводиться с целью выбора тех раненых, помощь которым можно оказать на месте и обеспечить их выживание.

Быстрота отправки раненого определяется его транспортабельностью и наличием транспортных средств. Этот принцип можно нарушить только в случае угрожающей боевой обстановки. "Эвакуация любой ценой" нарушает принципы сортировки и создает опасность для жизни раненых.

Раненых подготавливают к эвакуации, а при определенных условиях выделяют сопровождающий медицинский персонал со средствами оказания помощи в пути.

Сортировочное заключение об эвакуации раненого заносят в медицинские документы, следующие с раненым.

Первая медицинская помощь

Первая медицинская помощь оказывается на поле боя или в очаге массовых санитарных потерь в виде само- или взаимопомощи, а также санинструкторами и санитарами-стрелками. Но время локальных конфликтов она может оказываться фельдшером и даже врачом.

Во время боевых действий Российской армии в Чечне первую помощь получили 64,1% раненых. Средний срок ее оказания - 35 мин после ранения. В порядке само- и взаимопомощи она оказывалась в 28,6% случаев; санинструктором или фельдшером – в 13,1%; врачом – в 16,2%. В 59,5% случаев она оказана на поле боя, в 2,8% – в медицинском пункте батальона, в 19,8% – в МПП, в 17,9% место ее оказания было неизвестно.

Основная задача первой медицинской помощи – спасение жизни раненого и предупреждение тяжелых осложнений. Для ее оказания у каждого военнослужащего имеются индивидуальная аптечка, индивидуальный перевязочный и противохимический пакеты. Санитарный инструктор оснащен сумкой медицинской войсковой для оказания помощи 25–30 раненым.

Полный объем первой медицинской помощи составляют:

1. временная остановка наружного кровотечения (пальцевое прижатие, сгибание конечности, давящая повязка, закрутка, жгут);

2. устранение асфиксии (очистка полости рта, фиксация языка, постановка S-образной трубки);

3. инъекция раствора анальгетика;

4. наложение асептической повязки на рану или ожоговую поверхность;

5. иммобилизация поврежденной области (подручные средства, фиксация к туловищу или здоровой конечности, табельные средства);

6. прием внутрь антибиотика;

7. утоление жажды раненого (за исключением раненного в живот);

8. прием внутрь таблетки радиопротектора в случае поражения ядерным оружием;

9. применение антидотов и первичная дегазация раны при комбинированных поражениях.

В первую очередь производят остановку кровотечения и устранение асфиксии, при необходимости выполняют реанимационные мероприятия (искусственное дыхание, непрямой массаж сердца).

О важности оказания первой медицинской помощи говорит тот факт, что летальнооть у раненых в Чечне, которым эта помощь не оказывалась, в 4,5 раза выше, чем у тех, кто эту помощь получил.

Транспортная иммобилизация показана при следующих повреждениях:

1. переломы костей;

2. повреждения суставов;

3. обширные травмы мягких тканей;

4. повреждения магистральных сосудов и нервов конечностей;

5. глубокие ожоги и отморожение конечностей.

Для предупреждения шока раненому на поле боя необходимо быстро остановить кровотечение, наложить первичную повязку, иммобилизировать конечность. С целью улучшения кровоснабжения мозга необходимо приподнять ножной конец носилок.

На поле боя санитарный инструктор сосредоточивает раненых в ближайших укрытиях ("гнезда раненых") и обозначает это место.

Доврачебная (фельдшерская) помощь

Доврачебную помощь оказывают в медицинском пункте батальона (МГТБ), где работают фельдшер, санитарный инструктор и санитары. В оснащение пункта входят комплекты стерильного перевязочного материала, сумки медицинские войсковые^ дыхательный аппарат, кислородный ингалятор, полевой фельдшерский комплект (рассчитан на 100 раненых и обожженных), табельные шины, носилки и санитарная машина.

Фельдшер батальона обязан организовать первую медицинскую помощь раненым в ротах и осуществить доврачебную помощь, которая включает:

1. Контроль и исправление ошибок первой медицинской помощи:

• подбинтовывание промокших повязок (в Чечне в 74% случаев наложена фельдшером отсутствующая до этого асептическая повязка);

• улучшение транспортной иммобилизации стандартными шинами (в Чечне – 44% раненых).

Смена повязки допустима лишь тогда, когда она сползла с раны и утратила свое защитное значение.

2. Контроль жгута (в чеченских событиях на этом этапе у 67% раненых с кровотечениями наложен жгут).

3. Устранение асфиксии с применением воздуховода, ручного дыхательного аппарата.

4. Введение сердечных и дыхательных аналептиков с целью поддержания функции жизненно важных органов.

5. Парентеральное введение антибиотиков.

6. Повторное обезболивание.

7. Обогревание раненых и утоление жажды.

8. Начало проведения инфузионной терапии после остановки кровотечения стандартными солевыми растворами. Это мероприятие невозможно выполнить при широкомасштабной войсковой операции, но оно обязательно при локальном конфликте.

Первая врачебная помощь

Первую врачебную помощь оказывают в медицинском пункте полка (МПП) или отдельной медицинской роте (ОМедР) бригады. В составе МПП имеются войсковые врачи, средний и младший медицинский персонал (в составе медицинской роты – хирурги и анестезиологи), комплекты медицинского и хозяйственного имущества, палатки, транспорт.

Задачи МПП (ОМедР):

1. прием раненых, заполнение на них первичной медицинской документации;

2. медицинская сортировка;

3. частичная санитарная обработка и временная изоляция опасных для окружающих (зараженных РВ, ОВ, инфекционных больных);

4. оказание раненым первой врачебной (в ОмедР – с элементами квалифицированной) помощи и подготовка к эвакуации;

5. лечение легкораненых со сроками выздоровления 3–5 сут.

Летом МПП (ОмедР) должен быть развернут через 30 мин, зимой - через 50 мин. В первую очередь развертываются сортировочно-эвакуационная палатка и автоперевязочная.

Первая врачебная помощь включает:

1. устранение факторов, непосредственно угрожающих жизни раненых;

2. поддержание функции жизненно важных органов;

3. профилактику тяжелых осложнений;

4. подготовку раненых к дальнейшей эвакуации.

По срочности мероприятия первой врачебной помощи разделяются на две группы:

1. Неотложные мероприятия пёрвой врачебной помощи (по жизненным показаниям):

• временная остановка наружного кровотечения и контроль за ранее наложенным жгутом;

• устранение асфиксии всех видов;

• наложение герметичных повязок при открытом пневмотораксе;

• плевральная пункция и дренирование плевральной полости при клапанном пневмотораксе;

• введение обезболивающих средств и выполнение новокаиновых блокад при шоке;

• проведение инфузионной терапии при шоке средней и тяжелой степени;

• катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочи;

• отсечение конечности, висящей на лоскуте;

• устранение недостатков транспортной иммобилизации при угрозе развития шока или уже развившемся шоке;

• специальные мероприятия при комбинированных радиационных и химических поражениях.

2. Мероприятия первой врачебной помощи второй очереди, направленные на профилактику осложнений боевых повреждений:

• устранение недостатков первой медицинской и доврачебной помощи;

• введение обезболивающих средств;

• новокаиновая блокада;

• поддерживающая инфузионная терапия;

• профилактика раневых инфекций (введение антибиотиков и столбнячного анатоксина);

• поддержание функций жизненно важных органов (сердечные, дыхательные аналептики, кислородотерапия);

• смена повязок при попадании в рану РВ, ОВ;

• регистрация раненых и заполнение первичной медицинской карточки.

Первая врачебная помощь полного объема включает все мероприятия обеих групп. Объем сокращается путем частичного или полного отказа от мероприятий второй группы.

Эффективность оказания первой врачебной помощи на МПП при массовом потоке раненых обеспечивается строгой регламентацией мероприятий медицинской помощи по функциональным подразделениям.

Сортировочно-эвакуационное отделение МПП развертывается в составе сортировочного поста (СП), площадки частичной санитарной обработки, сортировочной площадки, приемно-сортировочной палатки и эвакуационной.

Приемно-сортировочная палатка рассчитана на размещение 15–20 раненых. Она оборудована местами для носилок и скамейками для ходячих раненых, столами с предметами для оказания медицинской помощи, с продуктами питания для раненых и для оформления документации. В палатке размещаются также умывальник и предметы ухода.

Эвакуационная развертывается в приспособленном помещении или землянке. В ней размещаются подставки для носилок, нары, скамейки, медицинское имущество (комплект ПФ, сумки медицинские), стол для питания и для предметов ухода за ранеными.

Задачи сортировочно-эвакуационного отделения:

1. прием и регистрация раненых

2. медицинская сортировка

3. оказание первой врачебной помощи (кроме мероприятий, осуществляемых в перевязочной)

4. обогревание, утоление жажды, кормление раненых

5. эвакуация раненых на следующий этап.

На СП санитарный инструктор-дозиметрист выделяет из поступающего потока раненых, которые опасны для окружающих (зараженные РВ, ОВ, инфекционные больные), и направляет их на площадку частичной санитарной обработки или в изолятор. Остальные раненые направляются на сортировочную площадку (в хорошую погоду) или в сортировочную палатку.

Дальше