Глава 10. Огнестрельные ранения живота
Огнестрельные ранения живота являются сложной актуальной проблемой неотложной хирургии, и даже на сегодняшний день далекой от окончательного разрешения. Это тяжелая травма, быстро приводящая пострадавшего к критическому состоянию, а часто и к гибели. Отличаясь от колото-резаных ран, огнестрельные ранения характеризуются большой зоной поражения, тяжестью функциональных расстройств, более частыми осложнениями и высокой летальностью.
Грозные синдромы, которые долгое время считались фатально неблагоприятными (перитонит, кровопотеря, быстрое прогрессирование тяжелого состояния), приводили к высокой летальности у раненных в живот. Так, летальность в 1870 г. составляла 92%, в русско-японскую войну – 75%, в первую мировую войну – 55,6–75%, в конфликтах на озере Хасан, реке Халхин-Гол – 45–75%, в Великую Отечественную войну – 63%, в локальных конфликтах – 10%, а при позднем поступлении раненых – около 60%.
Группа раненых с проникающими ранениями живота имеет довольно большой удельный вес и в локальных современных войнах составляет от 5 до 20%. В мирное время удельный вес пострадавших этой группы составляет 0,5–3% и имеет постоянную тенденцию к увеличению.
Особенности огнестрельных ранений брюшной стенки и внутренних органов
В возникновении повреждений полых и паренхиматозных органов можно выделить следующие механизмы:
1. повреждение органов непосредственно ранящим снарядом при проникающих ранениях;
2. воздействие бокового удара при непроникающих ранениях;
3. прямой удар тупым предметом или взрывной волной без повреждения кожных покровов.
При непроникающих ранениях (без повреждения париетальной брюшины) в результате воздействия только бокового удара наблюдаются обширные разрушения полых и паренхиматозных органов. При проникающих повреждениях крупными осколками кроме больших разрушений внутренних органов возникают значительные дефекты брюшной стенки с эвентрацией и отрывами органов.
Анатомические изменения полых органов при повреждении живота распределяются следующим образом:
1. Контузия стенки полого органа:
• со стороны серозной оболочки – субсерозная гематома;
• со стороны слизистой оболочки – подслизистая гематома.
2. Поверхностные разрывы и ранения стенки полого органа:
• со стороны серозной оболочки;
• со стороны слизистой оболочки.
3. Дырчатые дефекты стенки полого органа:
• с выпадением слизистой оболочки;
• без выпадения слизистой оболочки.
4. Поперечные разрывы полого органа:
• неполные;
• полные (анатомический перерыв).
5. Продольные разрывы.
6. Отрыв органа от брыжейки.
7. Обнажение кишки от покрывающей брюшины.
При ранении мелкими осколками повреждения носят характер проколов, которые крайне трудны для распознания. Образующиеся на месте проколов точечные субсерозные кровоизлияния уже через несколько часов после ранения становятся незаметными в результате воспалительной гиперемии и отложения фибрина. Такие повреждения могут быть обнаружены только под слоем жидкости, налитой в брюшную полость. При сдавлении петель кишки между двумя руками хирурга появляются пузырьки газа.
При пулевых и осколочных ранениях кишечника возникает несколько отверстий в кишке, которые в зависимости от места повреждения и тонуса кишки могут иметь различный вид: при паретичном состоянии кишки отверстия зияют, при определенном тонусе (или спазме) кишечной петли в раневой дефект в виде розетки может выпадать слизистая. Раны кишки, расположенные по брыжеечному краю, очень часто сопровождаются гематомами, распространяющимися на брыжейку.
Выпадение слизистой бывает и при ранении толстой кишки, но в меньшей степени. При ранении желудка выпадения слизистой не отмечается, а в раневой дефект выбухает мышечная оболочка, которая как бы прикрывает раневое отверстие.
Особое внимание следует уделять гематомам в кишечной стенке, которые бывают субсерозные и подслизистые. Истинные субсерозные гематомы, как правило, располагаются на выпуклой поверхности кишки в виде овальных или круглых синюшных пятен. Иногда они могут распространяться и у брыжеечного края, чаще всего в результате внутрибрыжеечного или забрюшинного повреждения кишки. Но в большинстве случаев просвечивающиеся через серозу гематомы являются подслизистыми, результатом повреждения слизистой и мышечной оболочки. Они в дальнейшем приводят к некрозам и перфорациям полых органов. В ободочной кишке подслизистые гематомы и разрывы слизистой оболочки, как правило, наблюдаются на местах изгибов кишечника, иногда они распространяются на всю толщу стенки кишки (внутристеночные). В центре внутристеночных гематом со стороны слизистой часто имеются трещины, весьма трудно различимые при ревизии.
Встречается отслоение "как чулок" серозной оболочки от мышечной и слизистой. Значительно реже при огнестрельных ранениях наблюдаются отрывы кишки от брыжейки. Если истинная субсерозная гематома не представляет для раненого серьезной опасности, то подслизистая гематома, распространяющаяся на серозную оболочку, довольно часто осложняется некрозом и образованием дефекта со стороны просвета полого органа, который в определенных условиях может перфорировать (на 6–12-й день) или вызывать рубцевание.
Обширные гематомы забрюшинного пространства довольно часто распространяются подсерозно на толстую кишку. Наличие пузырьков газа, сероземлистое окрашивание клетчатки являются признаками забрюшинного повреждения кишечной стенки. Нечто подобное может наблюдаться и при забрюшинном повреждении двенадцатиперстной кишки при имбибиции клетчатки желчью.
Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря ведут к перитониту, забрюшинные – к околопузырным и тазовым мочевым флегмонам. Повреждение мочеточника встречается довольно редко и наиболее частым последствием ранения является забрюшинная мочевая флегмона.
Основными осложнениями со стороны полых органов после ранения и оперативного вмешательства являются:
1. Вторичные перфорации стенки полого органа на месте подслизистой гематомы или слепого касательного ранения со стороны ее внутренней поверхности.
2. Некрозы кишки:
• циркулярные;
• очаговые по типу ишемических инфарктов;
• некрозы целых участков кишки.
3. Гнойное расплавление участков кишки со стороны серозы.
При огнестрельных ранениях характерны множественные разрывы печени и ее некрозы в окружности раневого канала, зоны разрушения и даже расчленение в центральных отделах органа. В связи с этим огнестрельные ранения сопровождаются тяжелым шоком и значительной кровопотерей, что, несомненно, влияет на исход. Они, как правило, сочетаются с повреждением других органов живота и груди, что еще более утяжеляет состояние пострадавших и ухудшает результаты лечения.
Структура селезенки способствует возникновению обширных ее разрушений при огнестрельном ранении. Первичный и вторичные снаряды образуют несколько каналов, отмечаются разрывы, фрагментация и отрывы органа от сосудистой ножки. Без оперативного лечения довольно быстро наступает массивная кровопотеря, возникают некроз паренхимы, тромбофлебиты и абсцессы.
Ранения поджелудочной железы относятся к исключительно тяжелой травме. Различают ушибы, поверхностные и глубокие разрывы, а также полный перерыв органа. Под воздействием протеолитических ферментов очень легко и быстро развиваются некротические процессы, обширные инфаркты, ложные травматические кисты, абсцессы.
При огнестрельных ранениях почки вокруг раневого канала обнаруживается зона кровоизлияний и мелких трещин. Полость раневого канала заполнена раневым детритом, сгустками крови и инородными телами. При одновременном повреждении полостной системы наблюдается подтекание мочи через раневой канал, сначала формируется околопочечная урогематома, затем мочевая флегмона. При отрыве органа от сосудистой ножки, несмотря на повреждение крупных артериальных стволов, в ближайшее время после ранения смерть из-за кровотечения не наступает в результате вворачивания интимы в просвет сосуда.
Подытоживая этот раздел, в качестве особенностей огнестрельных повреждений органов живота хотелось бы отметить следующие:
1. внутренние органы могут быть повреждены не только прямым действием ранящего снаряда, но и силой бокового удара;
2. не всегда удается точно определить границы жизнеспособности тканей поврежденных органов из-за наличия зоны вторичного некроза (молекулярного сотрясения);
3. возможны множественные разрывы и разрушения полых органов под действием гидродинамического удара, особенно при наполненных жидкостью полых органах (мочевой пузырь, желудок);
4. множественность повреждений, сложность траектории раневого канала, связанные с применением ранящих снарядов со смещенным центром тяжести, обусловливают сложность интраоперационной диагностики огнестрельных повреждений внутренних органов живота;
5. обширные зоны первичного некроза тканей и нарушение регионарного кровообращения и микроциркуляции в области раны приводят к большому числу гнойно-септических осложнений у раненых.
Классификация огнестрельных ранений (повреждений) живота
Закрытые повреждения живота.
Ранения:
1. касательные
2. сквозные
3. слепые.
Непроникающие ранения живота:
1. с повреждением тканей брюшинной стенки;
2. с внебрюшным повреждением кишечника, почек, мочеточников и мочевого пузыря.
Проникающие ранения живота:
1. собственно проникающие:
• без повреждения органов живота;
• с повреждением полых органов;
• с повреждением паренхиматозных органов;
• с сочетанными повреждением полых и паренхиматозных органов;
2. торакоабдоминальные;
3. сопровождающиеся ранением позвоночника и спинного мозга;
4. сопровождающиеся ранением почек, мочеточников, мочевого пузыря.
Патофизиологические расстройства при огнестрельных ранениях живота
Огнестрельное ранение живота – тяжелая травма. В момент ранения происходит чрезвычайно сильное раздражение рецепторного поля брюшины и внутренних органов живота, бактериальное загрязнение раны содержимым полых органов, начинается кровотечение. Кроме того, ранение воздействует на нейроэндокринную систему организма, повышая уровень адреналина и других гормонов. Это пусковой механизм травматического шока и начало посттравматического перитонита.
Если удалось предотвратить летальный исход и вывести больного из шока благодаря интенсивному противошоковому лечению развиваются следующие фазы травматической болезни:
1. период шока – 12–48 часов;
2. ранний послешоковый период, или период полиорганной недостаточности, – от 3 до 7 сут;
3. период инфекционных осложнений или особого риска их развития – от 2 недель до месяца и более;
4. период замедленной реконвалесценации, или период трофологических нарушений, – от нескольких недель до нескольких месяцев.
Эти периоды не имеют четких временных границ, но соответствующая им смена ведущих клинических проявлений имеет прямую связь с ключевыми патогенетическими механизмами. Осложнения, свойственные каждому периоду, носят не абсолютный, а вероятный характер, однако о них нужно знать, чтобы правильно строить систему профилактических и лечебных мероприятий.
В первые двое суток главными причинами смерти раненых являются шок, острая кровопотеря, повреждение жизненно важных органов.
В последующие 3–5 сут угрозу для жизни представляют:
1. нарастающая дыхательная недостаточность по типу респираторного дистресса синдрома взрослого;
2. коагулопатические расстройства с переходом в синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром);
3. жировая эмболия;
4. печеночно-почечная недостаточность;
5. кардиогенная недостаточность с расстройствами центральной гемодинамики, обусловленными последствиями ушиба сердца или нарушением коронарного кровотока;
6. последствия раннего травматического эндотоксикоза;
7. энцефалопатия.
Перечисленные осложнения могут иметь место и поэтому необходимы комплексная оценка состояния и превентивные мероприятия. Многообразными могут быть инфекционные осложнения – от простого нагноения раны до тяжелейшего сепсиса. Все это требует вдумчивого анализа и адекватных лечебных мероприятий. У многих раненых, перенесших длительное и сложное течение травматической болезни, наблюдаются дефицит массы, астенизация, задержка регенераторно-репаративных процессов, развитие эндогенных заболеваний.
Развитие перитонита у раненных в живот происходит параллельно с шоком и имеет свои особенности. При проникающих ранениях живота в реактивную фазу перитонит имеет скрытое течение, маскируется симптомами шока. Перитонит может развиваться и в случае непроникающих ранений живота. Далее в токсической и терминальной фазах отмечается ускоренное течение перитонита.
На тяжесть и прогноз перитонита у раненных в живот влияет ряд дополнительных факторов. Ухудшают его тяжелый шок, большая кровопотеря (1,5–2 л), длительная гипотония, сочетанные ранения.
Большое значение имеют:
1. своевременное, максимально раннее оказание помощи
2. ранняя доставка раненого на этап квалифицированной хирургической помощи
3. полноценная предоперационная подготовка
4. ранняя квалифицированная операция.
Клиника и диагностика огнестрельных ранений живота
Клиническая картина при огнестрельных ранениях живота довольно вариабельна и зависит в значительной степени от того, проникающее это ранение или непроникающее, от тяжести повреждения органов, интенсивности внутрибрюшного кровотечения, степени выраженности травматического шока. Клиническая картина слагается из симптомов кровотечения и перитонита. Непроникающие ранения могут сопровождаться разрывами полых и паренхиматозных органов от воздействия силы бокового удара ранящего снаряда. Это приводит к внутреннему кровотечению и перитониту. Поэтому эти ранения требуют к себе внимания и должны быть отнесены к тяжелым.
Огнестрельные ранения живота имеют диагностические признаки (симптомы), которые указывают на проникающий характер и повреждение внутренних органов, но они не всегда бывают в классическом наборе. Ряд факторов, сопровождающих ранение, как бы сглаживает, маскирует эти симптомы. Такими факторами являются гипотония (особенно затянувшаяся), шок, часто сопутствующая черепно-мозговая травма, алкогольное и наркотическое опьянение.
Существенное значение в оценке состояния раненого имеет планомерное клиническое обследование, даже в условиях оказания экстренной помощи в экстремальных ситуациях. Обследование включает осмотр, аускультацию, перкуссию, пальпацию, изучение локализации и характера раны, дополнительные, лабораторные методы исследования и др. Физикальные методы позволяют выбрать наиболее целесообразные, оптимальные дополнительные методы исследования, часто дают возможность определить характер повреждения и провести адекватные лечебные мероприятия.
Симптомы проникающих ранений следует разделить на абсолютные и относительные. Последние делятся на ранние и поздние. К абсолютным симптомам относятся: выпадение сальника, петель кишечника или края органа в рану, истечения кишечного содержимого, желчи, мочи.
Значительное число однотипных симптомов целесообразно сгруппировать по синдромам.
1. Болевой синдром: боль бывают крайне разнообразными, различаются по локализации, интенсивности и зоне иррадиации; постоянные, схваткообразные, одинаковой интенсивности, усиливающиеся, связанные с малейшим движением, кашлем и др. Так, например, иррадиация болей в правое надплечье и подключичную область связана чаще всего с повреждением печени, а в левое надплечье – селезенки (правосторонний и левосторонний френикус-симптом). Болевой синдром наиболее постоянный, он имеет место у 100% раненых. Переход плохо локализованной боли (висцеральной) в локализованную - тревожный симптом, говорящий о том, что воспалительный процесс с внутренних органов переходит (распространяется) на париетальную брюшину.
2. Перитонеальный синдром характеризуется ригидностью мышц живота, напряжением, ("доскообразный живот"); выявляется симптомом Щеткина-Блюмберга, симптомом Воскресенского, симптомом Менделя, симптомом кашлевого толчка и рядом других симптомов раздражения брюшины. Кишечные шумы могут сохраняться при кровотечении и даже при ранении полых органов. Перистальтические шумы могут исчезнуть или быть резко ослабленными при шоке, алкогольном опьянении, после введения наркотиков и аналгетиков. При повреждении диафрагмы и смещении полых органов в плевральную полость перистальтические шумы выслушиваются при аускультации грудной клетки. Симптом ригидности мышц живота тоже не обладает стопроцентной информативностью, он нередко бывает при переломах нижних ребер, переломах позвоночника, ушибах брюшной стенки. При стертых перитонеальных симптомах можно придать раненому положение Тренделенбурга, что приводит к усилению симптомов раздражения брюшины в поддиафрагмальном пространстве и более отчетливой иррадиации.
3. Диспептический синдром: сухость губ, сухость во рту, сухой язык, жажда, тошнота и рвота. При гнойных осложнениях со стороны органов живота в далеко зашедших случаях бывает токсический понос, который никогда не отмечен в ранних стадиях.
4. Воспалительный синдром: учащение пульса, дыхания, повышение температуры, повышенный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево.
5. Заострившиеся черты лица, запавшие глаза, снижение тургора кожных покровов ("лицо Гиппократа"), характерное для терминальной стадии перитонита.
6. Наличие свободной жидкости в отлогих местах живота указывает на повреждение внутренних органов, но не следует переоценивать этот симптом и делать на него основной упор; жидкость можно с уверенностью определить, когда ее количество значительно и достигает 1–2 л. При кровотечениях и гиповолемиях любой этиологии отмечается западение подкожных вен на конечностях.
7. Для повреждения органов живота характерен грудной тип дыхания.
8. При повреждении забрюшинных отделов двенадцатиперстной кишки, а также толстой и прямой кишки может определяться подкожная эмфизема. При ранении полых органов живота очень часто исчезает печеночная тупость.
9. Боль в яичках – симптом повреждения органов забрюшинного пространства, приапизм у раненых связан тоже с забрюшинной локализацией повреждений либо с непосредственной травмой спинного мозга.