Как правило, квалифицированная хирургическая помощь в отдельном медицинском батальоне и отдельном медицинском отряде оказывается в полном объеме, с выполнением хирургических мероприятий обеих групп. Сокращение объема помощи осуществляется за счет частичного или полного отказа от мероприятий, выполнение которых может быть вынужденно отсрочено. В медицинских ротах выполняются операции при кровотечениях различной локализации.
Отсрочка в оказании хирургической помощи возможна после всесторонней оценки характера ранения, общего состояния раненого, вероятности наступления тяжелых осложнений, при соблюдении строгого индивидуального подхода.
В случаях крайне неблагоприятной обстановки, при чрезвычайных обстоятельствах и невозможности задержки раненых на этапе оказания квалифицированной помощи возможно выполнение только неотложных мероприятий.
Организация и проведение квалифицированной хирургической помощи
Сортировочно-эвакуационное отделение
Сортировка, оказание помощи, лечение, подготовка к эвакуации и эвакуация составляют основу деятельности этапа. Характеристику работы функциональных подразделений ОМедБ следует начать с сортировочно-эвакуационного отделения (СЭО). В составе отделения развертываются сортировочный пост, сортировочная площадка, сортировочные палатки для тяжелораненых, легкораненых, больных, эвакуационные палатки, перевязочная для легкораненых.
На сортировочном посту санинструктор-дозиметрист выделяет раненых, представляющих опасность для окружающих (одежда, зараженная РВ, ОВ) и направляет в отделение специальной обработки (ОСО). После полной и частичной обработки они поступают на сортировочную площадку и затем в сортировочные палатки или непосредственно в противошоковую и т. д. Инфекционные больные с СП направляются в изоляторы. Основной же поток раненых размещается в палатках СЭО.
Проследим за основными потоками раненых.
Легкораненые.
В эту группу включают всех военнослужащих:
1. сохранивших способность самостоятельному передвижению и самообслуживанию
2. не имеющих признаков проникающих ранений полостей, в том числе глазного яблока
3. повреждений длинных трубчатых костей и суставов, крупных сосудов и нервов конечностей
4. с площадью глубоких ожогов не более 1 %, а поверхностных – не более 10%, не имеющих тяжелых повреждений кистей и стоп, а также комбинированных радиационных поражений (с поглощенной дозой не выше 1,5 Гр). Длительность лечения таких раненых не должна превышать 60 сут.
Сортировка легкораненых производится, как правило, без снятия повязки.
Выделяются три группы:
1. раненые, подлежащие лечению в ОМедБ (срок лечения от 5 до 10 сут)
2. раненые, подлежащие лечению в ВПГЛР (срок лечения от 10 до 60 сут)
3. случайно попавшие раненые средней тяжести и тяжелораненые, подлежащие эвакуации, если они не нуждаются в хирургической помощи по жизненным показаниям.
Сортировка поступивших в сортировочную палатку для тяжелораненых и раненых средней тяжести осуществляется сортировочными бригадами. Каждая бригада состоит из врача, двух медсестер, регистраторов и санитаров. За час работы одна бригада может произвести сортировку 15–20 раненых. При большом скоплении раненых, нуждающихся в сортировке, или при резком увеличении объема работы для этой цели привлекается значительное число личного состава (выборочная сортировка).
Темп проведения медицинской сортировки должен обеспечивать своевременный отбор раненых, нуждающихся в неотложной хирургической помощи, и бесперебойную работу медицинского персонала, оказывающего ее. Сортировка производится, как правило, без снятия повязок.
Врач используя данные первичной медицинской карточки, если она имеется, и, оценивая общее состояние раненого, жалобы, анамнестические данные, а также результаты собственного обследования, должен определить:
1. нуждается ли раненый в неотложных мероприятиях квалифицированной хирургической помощи по жизненным показаниям, если да, то где ее можно оказать (операционная, противошоковая, перевязочная, анаэробная) и в какую очередь (1-ю, 2-ю)
2. нужна ли ему первая врачебная помощь и где ее можно оказать (в перевязочной или в приемно-сортировочной)
3. подлежит ли раненый, который не нуждается в хирургической помощи или получил ее при сортировке, дальнейшей эвакуации или остается для лечения в ОМедБ, или возвращается в строй
4. в какое из специализированных лечебных учреждений, в какую очередь (1, 2, 3-ю), в каком положении и каким видом транспорта следует отправить раненого, подлежащего эвакуиации.
Таким образом, в СЭО производится внутрипунктовая (распределение раненых по функциональным подразделениям с очередностью оказания им квалифицированной медицинской помощи) и эвакуационно-транспортная сортировка. Очередность направления в операционную и перевязочную для тяжелораненых определяется характером и тяжестью повреждения.
В операционную в 1-ю очередь направляются раненные в живот с выпадением внутренних органов, с продолжающимся внутренним кровотечением; раненные в грудь с клапанным пневмотораксом; раненные в череп с симптомом нарастающего внутричерепного сдавления.
Во 2-ю очередь в операционную направляют раненных в живот без признаков шока и внутреннего кровотечения, с открытым пневмотораксом.
В перевязочную для тяжелораненых в 1-ю очередь направляются раненые с обширным разрушением тканей и отрывами конечностей, с наложенным жгутом, а также раненные в лицо с разрушением челюстей и явлениями асфиксии.
В перевязочную во 2-ю очередь направляются раненые, которые подлежат эвакуации, но нуждаются в оказании первой врачебной помощи, например в выполнении новокаиновой блокады, наложении повязок и транспортных шин.
Раненых в состоянии шока направляют в соответствующие палатки отделения анестезиологии и реанимации, с подозрением на анаэробную инфекцию – в анаэробную палатку. Кроме сортировки, непосредственно в сортировочных палатках по показаниям производят: введение анальгетиков, сердечных средств, антибиотиков, столбнячного анатоксина, исправление транспортной иммобилизации. Из сортировочных палаток раненых с соответствующими сортировочными марками санитары-носильщики доставляют в другие функциональные подразделения.
В перевязочной для легкораненых производят перевязки раненым, которым ранее не оказывалась помощь, а также раненым с наружным кровотечением из мелких сосудов, нуждающимся в иммобилизации или с развивающейся раневой инфекцией, с загрязнением повязок, ран и ожогов РВ и ОВ.
Операционно-перевязочное отделение (ОПО)
ОПО развертывается силами операционно-перевязочного взвода, имеет в штате 5 хирургов. В отделении, помимо квалифицированной хирургической помощи, осуществляют в тесном взаимодействии с отделением анестезиологии и реанимации подготовку к эвакуации в лечебные учреждения госпитальной базы фронта.
Отделение развертывает перевязочную с предперевязочной для оказания квалифицированной помощи раненым и операционную с предоперационной. В блоке с операционной развертывается противошоковая палатка для раненых (18–20 мест). Хирургический инструмент, перевязочный материал и оборудование в полной мере обеспечиваются комплектами "В-1" – большой перевязочный, "Г-7" – малая операционная, "Г-8" – большая операционная, "Г-9" – операционные материалы, "Г-10" – операционные предметы, "Б-1" – стерильные перевязочные средства, "Б-2" – шины, "Б-3" – перевязочные материалы нестерильные, "ЗВ-1" – зубоврачебный, АН – анестезиологический.
Стерилизация белья, перевязочного материала и подготовка дистиллированной воды для приготовления растворов осуществляются с помощью стерилизационно-дистилляционного прицепа СДП, на котором размещены 2 автоклава, дистиллятор и кипятильник. За 1 час стерилизуется 12 биксов, готовится 26 литров дистиллированной воды, а также 150 литров кипяченой воды.
В предоперационной хирурги готовят руки к операции. Здесь раненых раздевают, отмывают грязь и бреют кожу в области операционного поля. В операционной работают две бригады двух врачебных составов, каждая на двух операционных столах (методом перекреста). Наркоз дает врач-анестезиолог или сестра-анестезистка под наблюдением анестезиолога.
В операционной производятся операции только на полостях (грудь, живот, череп). За 16 ч две бригады производят в операционной 20–24 операции. Следует подчеркнуть, что операции по жизненным показаниям обычно обширны и трудоемки и каждая занимает значительное количество времени (в среднем не менее 2 ч). Из операционной доставляют раненых в отделение временной госпитализации.
Перевязочная для тяжелораненых
В предперевязочной производится то же, что и в предоперационной. Перевязочная развертывается на 6 столах для работы двух-трех хирургических бригад одноврачебного состава.
Здесь выполняют операции при ранении конечности (остановка кровотечения, ампутация, хирургическая обработка сильно загрязненных ран и ран, зараженных ОВ и РВ, туалет поверхности ожогов, а также внутриплевральное и околораневое введение антибиотиков, пункция плевральной полости и мочевого пузыря, наложение окклюзионной повязки у раненных в грудь с открытым пневмотораксом, наложение и замена сбившихся повязок при обширных ранах, трахеостомия, выполнение новокаиновых блокад, наложение иммобилизирующих повязок и шин при переломах бедра, голени, плеча и др.). За 16 ч в перевязочной можно выполнить 45–50 оперативных вмешательств.
Отделение анестезиологии и реанимации
Отделение предназначено для выведения раненых из состояния шока, подготовки их к операции или эвакуации в госпитальную базу. В условиях ОМедб выведение из шока должно быть полным и окончательным и проводится у всех раненых, поступивших в состоянии шока.
Как отмечалось ранее, лечение шока осуществляется в палатке на 18–20 раненых. Здесь имеется комплект Ш-1 (противошоковый) для проведения медикаментозной, ингаляционной и трансфузионной терапии. Врачи отделения анастезиологии и реанимации обеспечивают также общее обезболивание у раненых при неотложной операции.
Естественно, что два врача-анестезиолога не смогут обеспечить наркоз всем нуждающимся, поэтому все ординаторы-хирурги должны освоить метод интубационного наркоза.
В противошоковой раненым производится комплексная дифференциальная терапия шока, подготовка их к наркозу и операции, а в наиболее экстренных случаях – введение в наркоз, передача раненого в операционную и обеспечение там наркозом и противошоковой терапии. Лечение шока у пораженных с обширными, тяжелыми ожогами, сочетающимися с травмами и облучением, должно проводиться с учетом этих поражений.
Отделение временной госпитализации на 50 мест развертывается силами госпитального взвода. Из сортировочных палат сюда направляют в первую очередь раненых и обожженных, которым не требуется хирургическое вмешательство.
Туда же направляют тяжелых нетранспортабельных больных. Кроме того, в госпитальном отделении проводят послеоперационное лечение и уход за временно нетранспортабельными.
Опыт ВОВ показал, что сразу после операции раненые крайне плохо переносят эвакуацию на машинах, состояние их резко ухудшается, повышается летальность.
Поэтому считаются временно нетранспортабельными раненые:
1. после лапаротомии – 10 сут
2. после торакотомии – 2 сут
3. после трепанации черепа – 21 сут
4. после ампутации конечности (огнестрельных переломах) – 2–3 сут
5. после трахеостомии – 6 часов
6. после выведения из тяжелого шока – 2 сут
7. после операции по поводу анаэробной инфекции – 7–8 сут.
В настоящее время эта проблема решается более успешно, так как установлено, что из числа "нетранспортабельных" 25% может быть эвакуировано на вертолетах в первые сутки после операции и 75% – в течение вторых суток.
Анаэробная палатка
Анаэробная палатка развертывается в составе отделения временной госпитализации. Она предназначена для оказания квалифицированной хирургической помощи, временной госпитализации и лечения раненых с анаэробной инфекцией. Палатка перегораживается простынями, а лучше полиэтиленовой пленкой на две части. В одной устанавливается операционный стол и столы для перевязочного материала, стерильного белья и инструментов. В другой половине палатки размещаются койки для временной госпитализации раненых и стол для медикаментов и инструментов. Здесь раненых с анаэробной инфекцией оперируют и лечат до локализации признаков анаэробной инфекции. Нужно помнить о возможности развития молниеносных форм газовой инфекции.
В ОмедР и ОМедБ на всех раненых заводят истории болезни, которые затем сопровождают их до полного излечения.
В ОМедБ задерживаются раненые, имеющие небольшие и поверхностные повреждения, небольшие ушибы конечностей и туловища, а также ограниченные ожоги и отморожения I степени, без сочетания с воздействием проникающей радиации, при удовлетворительном общем состоянии и сохраненной функции поврежденного органа. Срок лечения в ОМедБ не должен превышать 10 дней. Наряду с лечением эти раненые привлекаются для работы в качестве регистраторов, санитаров. После излечения они возвращаются в свои части.
Эвакуация раненых из ОМедБ осуществляется силами автосанитарной роты и авиационно-транспортного полка санитарной авиации, находящегося в расположении ГБ.
Специализированная хирургическая помощь
Современная система лечебно-эвакуационных мероприятий предусматривает лечение до полного выздоровления, как правило, всех раненых и больных, подлежащих лечению в пределах действующей армии, в той группе госпиталей, куда они поступили непосредственно из ОМедБ или МПП. Во время войны в Афганистане из районов боевых действий в лечебные учреждения с помощью вертолетов доставлено 68,5% раненых, из них 86% в первые 6 ч после ранения. Это сокращает многоэтапность, резко уменьшает объем эвакуационной работы и тем самым создаются лучшие условия для лечения.
Хирургические учреждения госпитальной базы фронта (ГБФ) обеспечивают:
1. прием раненых из ОМедБ, ОМедР или МПП и отдельных частей, а иногда из очагов массового поражения, оказание квалифицированной и основных видов специализированной помощи в полном объеме;
2. лечение раненых, не подлежащих эвакуации в тыл страны, до окончательного исхода;
3. подготовку к эвакуации в тыл страны раненых с длительными сроками лечения или тех из них, которые после окончания лечения окажутся непригодными к службе в действующей армии.
Специализированная помощь раненым отражает общий прогресс медицины последних десятилетий, характерный выделением таких специальностей, как нейрохирургия, офтальмология, грудная хирургия, урология и т. д. Для работы в каждой их этих областей требуется специальная подготовка врачей, среднего медперсонала и обеспечение их необходимой аппаратурой и инструментами.
В составе госпитальной базы фронта (ГБФ) нет заранее сформированных специализированных госпиталей, а имеются обычные военно-полевые хирургические госпитали (ВПХГ). Специализация же ВПХГ проводится путем включения в них хирургических групп из отряда специализированной медицинской помощи (ОСМП) управления ГБФ.
В состав ОСМП входят следующие хирургические группы:
1. 2 группы для оказания помощи раненным в голову, шею, позвоночник (в каждой из них имеется нейрохирург, офтальмолог, JIOP-специалист, стоматолог, невропатолог)
2. 2 торакоабдоминальные группы (в составе каждой 3 хирурга и уролог)
3. 2 ортопедические группы, состоящие из травматологов и ортопедов
4. 2 ожоговые группы, в которые входят хирурги-комбустиологи и офтальмологи
5. 3 общие хирургические группы.
Кроме того, в каждой группе имеются операционные сестры и санитары. Группы оснащены необходимой аппаратурой и инструментами для оказания специализированной помощи раненым своего профиля.
Существуют следующие виды специализированной хирургической помощи:
1. помощь легкораненым;
2. нейрохирургическая;
3. челюстно-лицевая;
4. офтальмологическая;
5. отоларингологическая;
6. торакоабдоминальная;
7. урологическая;
8. ортопедо-травматологическая;
9. гинекологическая;
10. комбустиологическая.
Выделяют также госпитали хирургического профиля:
1. сортировочный;
2. многопрофильный;
3. для лечения обожженных;
4. для раненных в голову, шею, позвоночник;
5. для раненных в грудь, живот, таз;
6. для легкораненых и легкообожженных;
7. для раненных в длинные трубчатые кости и крупные суставы.
Развертывается также ряд госпиталей общехирургического профиля. В условиях массового поступления раненых ГБФ оказывает медицинскую помощь вначале по жизненным показаниям, а затем в полном объеме, а также неотложную специализированную помощь.
Глава 2. Огнестрельная рана
Проблема диагностики и лечения различных повреждений волновала человечество с древних времен. Постоянное совершенствование холодного, а затем и огнестрельного оружия требовало пересмотра методов лечения повреждений.
Процесс создания новых видов огнестрельного оружия не прекращается ни на один день. В армиях крупнейших государств идет постоянная работа над созданием и внедрением новых видов оружия и боевой техники. Наряду с ядерным оружием разработаны системы "объемного взрыва", поражающее действие которых основано на детонации аэрозольного облака оксида этилена или пропилена. Этот вид оружия вызывает тяжелые механические повреждения в сочетании с функциональными расстройствами дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Создатели современного огнестрельного оружия используют новые идеи и подходы к повышению его эффективности, увеличению степени разрушения анатомических структур организма. Этим требованиям наиболее соответствуют автоматы с калибром пули 5,56 и 5,45 мм, принятые на вооружение большинством армий мира, хотя остались и образцы с калибром пули 7,62 мм. Для повышения боевых качеств стрелкового оружия увеличена начальная скорость полета пули до 820 м/с и создан многопульный патрон.
Активно совершенствуются осколочные снаряды и бомбы. Они "начиняются" стальными шариками, игольчатыми, стреловидными элементами, ребристыми кубиками, каучуковыми шариками и обладают высоким поражающим действием из-за большой площади поражения. Все большее распространение получают боеприпасы взрывного действия, вызывающие многофакторные поражения. Они наиболее активно используются при локальных конфликтах, а также в террористами.
Раной следует называть повреждение тканей и (или) органов, сопровождающееся нарушением целостности кожного покрова либо слизистой оболочки.
Под огнестрельным ранением подразумевается совокупность повреждения тканей и органов по всему ходу раневого канала от входного до выходного отверстия включительно и реакция жизненно важных органов и систем в ответ на огнестрельную травму.