В пособие для врачей и клинических психологов систематизированы сведения о методологии психиатрического диагноза с позиций интервального подхода, представлены основные симптомы и синдромы психических расстройств, даны принципы диагностики в современных международных классификациях психических и поведенческих расстройств. Последовательно описываются психопатологические расстройства с использованием дескриптивной, феноменологической и психодинамической психиатрии. Предлагается интеграция знаний общей психопатологии с использованием интервального подхода.
Олег Геннадьевич Сыропятов, Наталия Александровна Дзеружинская
Интервальная психопатология: пособие для врачей и психологов
Украинская военно-медицинская академия Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца Восточно-европейская академия психотерапии им. Принца А. П. Ольденбургского
Киев
Издатель А. Т. Ростунов
2013
Рецензенты:
Солдаткин В. А. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой психиатрии и наркологии Ростовского н/Д медицинского университета РФ;
Вербенко В. А. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой психиатрии Крымского медицинского университета им. Георгиевского.
Часть I Дескриптивная позитивистская психиатрия
Введение
Общая психопатология является основой психопатологической диагностики. Глобализация всех сфер жизни в современном обществе приводит к частичной утрате достижений национальной культуры и науки. Это явление затрагивает и психиатрию. Тщательные описания психопатологических расстройств подменяются диагностическими шаблонами и схемами, в которых невозможно учесть все индивидуальные феноменологические особенности расстройств психического здоровья. Сущность в таких случаях не раскрывается, а исследователь (врач) довольствуется лишь представленным явлением, которое сравнивается с описанными в статистических номенклатурах описаниями психических и поведенческих расстройств. Методологическая ущербность такого подхода приводит не только к значительным экономических затратам, но и лишает врача его гуманитарной функции – облегчать страдания пациента с учётом личности больного и своеобразия течения болезни. Результатом формализации медицины является утрата уважения к личности врача, его обезличивание, а в психиатрии подмена специалистов по психопатологии – врачей-психиатров "клиническими психологами", имеющими гуманитарное образование и не учитывающими биологическую составляющую болезни.
Процессы, происходящие в современной психиатрии, неминуемо приводят к деградации специальности, что уже сейчас отражается в негативном отношении общества к психиатрам и малой эффективности психиатрической науки.
Интервальный подход – оригинальное направление отечественной философии, основателями которого являются два философа – Феликс Васильевич Лазарев и Михаил Михайлович Новоселов. Их первая совместная статья была написана в 1960 г. специально для журнала "Вопросы философии" и в то время, к сожалению, не была опубликована. Оба они начинали с логико– методологического представления интервального подхода, но позднее Ф.В.Лазарев эволюционировал в сторону онтологического и антропологического представления идей интервального подхода, в то время как М.М.Новоселов на протяжении своей творческой эволюции остался приверженцем более логического представления и развития идей интервальности.
В общем случае интервальный подход можно понимать как методологию определения границ тех или иных понятий или состояний. В его рамках предполагается, что каждая сущность имеет свой интервал бытия или определения, только в рамках которого эта сущность такова.
Нашим концептуальным подходом в психиатрии является интервальная методология, разработанная в философии науки. Эта методология не отбрасывает прежние знания, а интегрирует их с новыми научными достижениями. Применяя этот подход в психопатологии можно выделить следующие интервалы: 1) интервал дескриптивной позитивистской психиатрии, описывающий психопатологические явления (Э. Крепелин, A.B. Снежневский, A.C. Титанов); 2) интервал феноменологической и функциональной психиатрии (К. Ясперс, В.Д. Менделевич, М. Люшер); 3) интервал психодинамической психиатрии (3. Фрейд, К.-Г. Юнг).
Использование только одного интервала – "токсона", как это представлено в современной психиатрии (МКБ-10/11. DSM-V), ограничивает понимание сущности психического расстройства и приводит к неэффективному лечению.
Следующие методологические сомнения связаны с тем, что психические расстройства не являются "застывшими" явлениями, а развиваются во времени, т. е. являются "динамичными". Структурно-динамический подход в психиатрии, разрабатывавшийся школой A.B. Снежневского, подтверждён многолетней клинической практикой. Отказ от достижений отечественной науки и увлечение "современной" западной психиатрией, которая присваивает себе международный статус, приводит к мнимому открытию истин психиатрии, которые ярко и образно описаны в "устаревших" отечественных учебниках психиатрии.
Кроме того, усилия психиатров, направленные на доказательства "научности психиатрии" приводят к подмене психопатологических понятий и описаний на психологические, полученные в результате стандартных психометрических измерений с использованием психологических тестов с заданными параметрами и ожидаемыми результатами. Иногда полученные результаты отвечают поговорке "гора родила мышь", поскольку использованные методы диагностики заимствованы из другой науки – психологии.
Исследователями-психиатрами не учитывается системный характер предмета исследования. "Био-психо-социальная" модель психиатрии в этом случае становится не более, как метафора, заменяющая изучение глубинных петлеобразных процессов самоорганизации систем в природе и обществе.
Таким образом, согласно интервальному подходу, возможны несколько моделей общей психопатологии. Наиболее распространённой "классической" моделью является дескриптивная модель, которая нередко дополняется феноменологическими или психодинамическими понятиями, требующими дополнительных разъяснений.
Надеемся на то, что интервальный метод окажется полезным в овладении начинающими врачами и психологами одного из важных направлений в науках о психическом здоровье – общей психопатологии.
Раздел I Категории психического здоровья (нормы) и психического расстройства (болезни). Психические состояния и синдромы психических расстройств. Классификации МКБ-10/11 и DSM-IV-TR/V
§ 1.1. Категории психического здоровья
В мировой научной литературе насчитывается более 80 определений понятия "здоровья". Известное положение Устава Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) о том, что "здоровье – это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или физических дефектов" представляется исчерпывающим в теоретическом плане, однако сложно для практического применения в связи с отсутствием чётких критериев понятия "полное благополучие". Уточняя формулировку ВОЗ, Б.С. Положий (1998) даёт следующее определение: "Психическое здоровье – это такое состояние психики индивида, которое характеризуется цельностью и гармоничностью всех психических функций организма, обеспечивающих чувство субъективной психической комфортности, способность к целенаправленной осознанной деятельности и адекватные с учётом этнокультуральных критериев формы поведения". Понятие "болезни" представляет собой теоретический конструкт, общую абстрактную модель, служащую для того, чтобы определить необычные и необъяснимые изменения у человека и, тем самым, якобы, понять эти изменения. Абстрактные модели, по определению Куна, называются "парадигмами" конструктами, позволяющими организовывать исследование отдельных проблем. В медицине такой парадигмой является концепция "болезни". Модель "болезни" формирует нозоцентрическое представление о психическом здоровье и предполагает цепочку причин и следствий: 1) причины болезни (биологические, психологические, социальные); – 2) болезнь (патологические изменения, дефект в индивиде); – 3) плохое самочувствие (жалобы, симптомы, данные осмотра); – 4) следствие болезни (роль больного и ограничения нормального ролевого поведения). Для применения модели болезни необходимо сравнение с "нормой". Однако само понятие "нормы" имеет несколько аспектов. Это: 1) статистическая норма (аномальное – значит необычное); 2) идеальная норма (аномальное – значит не соответствующее идеалу); 3) социальная норма (аномальное – значит отклоняющееся); 4) субъективная норма (аномальное – значит неподходящее для индивида); 5) функциональная норма (аномальное – значит вредное).
Энциклопедический словарь медицинских терминов (1982) даёт следующее определение болезни: "Болезнь – это жизнь, нарушенная в своём течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов при реактивной мобилизации в качественно своеобразных формах его компенсаторно-приспособительных механизмов; болезнь характеризуется общим или частичным снижением приспособительности к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного". В процессе оценки состояния человека как "психического расстройства", как правило, учитываются разные нормы. Спонтанное суждение о каком-то наблюдаемом изменении в поведении или переживаниях как о "патологическом" обычно продиктовано субъективным впечатлением, что "это уже ненормально" (субъективная норма). Когда суждения выносятся специалистами – психиатрами и психологами, то дополнительно привлекаются социальные нормы, статистические нормы и функциональные нормы. Так, определение психического расстройства по существующим системам классификации, МКБ-10/11 ВОЗ или DSM-IV-TR/V Американской психиатрической ассоциации опирается на следующие моменты: 1) определённые типы поведения не должны превышать некую, как правило, статистически установленную частоту, например, при паническом расстройстве – не более трёх панических атак за четыре недели;. 2) другие типы поведения социально не приемлемы, например некоторые сексуальные ориентации, диагностируемые как парафилия (только в том случае, если от этого страдает сам индивид – субъективная норма, или если он причиняет страдание другим – социальная норма); 3) состояние рассматривается как дисфункциональное и поэтому наносящее ущерб индивиду, например нарушение эрекции дисфункционально в плане сексуального удовлетворения и возможности оплодотворения. Современные системы классификации немало способствовали объективности и надёжности клинической постановки диагноза, как это понимается с позиции сциентизма.
Некоторые состояния, которые считаются патологическими, могут быть, тем не менее, определены как находящиеся в пределах нормы. Необходимость изменения состояния, которое рассматривается как патологическое, также заложена в модели болезни. Оценивая состояние как нуждающееся в изменении, мы устанавливаем в соответствующей системе координат второе пограничное значение, которое, как правило, располагается выше, чем пограничное значение между нормальным и анормальным. Эпидемиологические исследования случайных выборок населения (Srole & Langner, 1974) показали, что около 80 % обследованных обнаруживали симптомы психических болезней. Философское диалектическое осмысление дихотомии "здоровье – болезнь" приведено известным отечественным исследователем расстройств личности О.В. Кербиковым (1971):
• качественные состояния имеют количественные градации;
• качественные сдвиги могут быть обратимыми и парциальными;
• болезнь есть новое по сравнению со здоровьем качественное состояние;
• состояние здоровья есть динамическое равновесие, т. е. равновесие непрерывно нарушающееся и восстанавливающееся;
• здоровье и болезнь понимаются как противоположная направленность функциональных систем, как иное взаимодействие повреждения и защиты.
С помощью определения "болезни" врачи пытаются охарактеризовать предметную область медицины. Роль квантификатора "психического расстройства" выполняют классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10, глава V – F). При этом следует учитывать то обстоятельство, что только 15 % известных психопатологических симптомов учитывается в этой классификации, остальные симптомы, по мнению составителей классификации, являются статистически незначимыми. Кроме того, некоторые психопатологические расстройства рассматриваются в других разделах МКБ. При этом используется концепция "адаптации", являющаяся выражением "нормоцентрической" модели медицины. В отечественной психиатрии выражением нормоцентрической модели является концепция "уровней психического здоровья". С.Б. Семичов (1987) попытался обосновать правомочность понятия "предболезнь", полагая, что "предболезнь" имеет промежуточный характер между нормой и патологией.
В.Б. Первомайский с соавт. (2003) приводит теоретический анализ концепции психического здоровья и болезни в соответствии с современной парадигмой психиатрии.
• Осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического "Я".
• Чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях.
• Критичность к себе и своей собственной психической продуктивности (деятельности) и её результатам.
• Соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям.
• Способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами.
• Способность планировать и реализовывать собственную жизнедеятельность.
• Способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.
Исходя из приведённых критериев, предлагается следующее определение: "Психической болезнью считается выходящее за пределы "нормы реакции" изменение сознания субъекта, которое ограничивает частично или исключает полностью его способность осознавать себя, окружающее, свои действия и осознанно регулировать своё поведение".
Таким образом, пределы компетенции врача-психиатра (врача-нарколога, врача-сексопатолога), в отличие от психолога определяются концепцией нозоцентрической концепцией болезни, имеющей своё отражение в Международной классификации психических и поведенческих расстройств/болезни (МКБ-10/11). Иные же психические состояния, которые не определены в классификации и имеющиеся у субъектов могут подлежать компетенции клинических психологов.
§ 1.2. Психиатрический диагноз. Психиатрическая парадигма и классификации в психиатрии
Психические расстройства описываются с древности, однако научная психиатрия начала свое развитие в Германии, где одновременно возникли два направления, актуальные до сего времени. Это психотерапия, первые принципы которой были изложены И.Х. Болтеном в его учебнике по психотерапии (1751) и институциональная психиатрия. Первая клинико-психиатрическая систематика, послужившая основой развития научной психиатрии, была приведена J. Heinroth (1818) в его учебнике психиатрии. J. Heinroth впервые предложил понятие "психосоматика", которое символизирует холистический подход к больному. Он в своем учебнике говорил не только о психических расстройствах, как это представлено в современных классификациях, но и установил, что существуют "заболевания органа души", то есть самой психики (в современном представлении эндогенные психозы). Последние противоставлялись тем заболеваниям головного мозга, при которых психика вовлекается в болезненный процесс лишь опосредованно. После того, как A. Bayle (1822) из множества психических расстройств, осложняющихся параличом, выделил "нозологическую форму" прогрессивный паралич, появилась надежда на сближение психиатрии с общей медициной. Медицинская модель психиатрии отстаивалась школой "соматиков". Наиболее видный из представителей этой школы – Jacobi полагал, что психоз является возможным проявлением соматического заболевания.
В дальнейшем позиция "соматиков" последовательно развивалась W. Griesinger (1845). Психические расстройства при этом подразделялись на те, при которых органическая причина была известна, и те, при которых она не известна. Согласно взглядам W. Griesinger, психоз – это процесс, при котором на первой стадии нет мозговых изменений, они еще обратимы, в то время как на второй стадии имеются мозговые изменения, которые не могут быть излечены. Клиническим выражением этой концепции была классификация W. Griesinger (1845), в которой выделялись меланхолия, мания и состояния психической слабости, включающие бредовые состояния, спутанность и идиотизм. Эпилепсия и паралич рассматривались как осложнение психоза. Эта концепция известна как "концепция единого психоза".
С именем E. Kraepelin связана целая эпоха в мировой психиатрии. Выделение E. Kraepelin двух форм эндогенных психических заболеваний – раннего слабоумия и маниакально-депрессивного психоза послужило основой дескриптивной психопатологии и классификации. E. Kraepelin был представителем строго естественнонаучного направления и учеником психолога W. Wundt – основоположника экспериментальной психологии. Взгляды Е. Kraepelin со временем претерпевали изменения и в 1920 году он, не отказываясь от нозологического принципа, приходит к выводу о сложности причинно-следственных отношений между вредностью и ее психопатологическим выражением. Он признает существенное влияние пола, возраста, этнических, конституционально-генетических и других факторов на клиническую картину психического расстройства. Как и К. Bonhoeffer, – создатель учения об экзогенных типах реакций, Е. Kraepelin допускал, что проявления психозов могут рассматриваться как пре-формированная реакция мозга на различные вредности. Он предлагает понятие "регистров" психических расстройств, то есть представление о послойном построении психической деятельности и необходимости структурного многомерного анализа, психических нарушений с целью их синдромологической и нозологической идентификации.
Противоположное психиатрическое мировоззрение принадлежит S. Freud – другому выдающемуся немецкоязычному психиатру, черпавшему свои идеи в идеалистической немецкой философии и ранней немецкой психотерапии. Его психоаналитический метод лечения получил широкое распространение для терапии пограничных пациентов в Европе и оказал существенное влияние на формирование психиатрической парадигмы в США.