Статья 47 Закона о психиатрической помощи предоставила возможность обжалования действий, ущемляющих права граждан при оказании им психиатрической помощи, непосредственно в суд, который рассматривает дело по жалобе в порядке гражданского судопроизводства. Чаще всего это дела о неправомерном, по мнению жалобщика, применении недобровольных психиатрических мер - недобровольном психиатрическом освидетельствовании, недобровольной госпитализации, диспансерном наблюдении и пр. Поскольку обжалуемые действия касаются специальных психиатрических вопросов, суд, в силу требований ст. 74 ГПК, должен назначить судебно-психиатрическую экспертизу.
Предметом судебно-психиатрической экспертизы при рассмотрении судом исков, связанных с недобровольным психиатрическим освидетельствованием, недобровольной госпитализацией и постановкой на учет в психоневрологический диспансер, является оценка психического состояния подэкспертного в эти периоды, а также в период подачи иска для установления его возможности принимать участие в судебном процессе в качестве истца.
Общий принцип этих новых для судебно-психиатрической практики экспертиз сводится к установлению соответствия действий врача-психиатра психическому состоянию освидетельствованного лица, критериям недобровольного психиатрического освидетельствования, госпитализации и постановки на учет в психоневрологический диспансер, определенным Законом о психиатрической помощи.
При обжаловании недобровольного психиатрического освидетельствования или недобровольной госпитализации судебно-психиатрическая экспертиза сопряжена с решением трех основных вопросов.
При рассмотрении вопроса о неправомерности недобровольного психиатрического освидетельствования в задачи СПЭ входит установление соответствия психического состояния лица указанным в законе критериям недобровольного освидетельствования, предусмотренным ч. 4 и 5 ст. 23 Закона о психиатрической помощи. При обжаловании недобровольной госпитализации необходимо установить соответствие психического состояния лица правовым основаниям для недобровольной госпитализации, регламентированным пунктами "а", "б", "в" ст. 29 того же Закона.
В экспертном заключении должны содержаться конкретные ответы на поставленные судом вопросы, которые обычно сводятся к следующему:
1) страдает ли лицо каким-либо психическим расстройством в настоящее время и страдало ли им в период, относящийся к недобровольному психиатрическому освидетельствованию или госпитализации, если да, то каким;
2) является ли имеющееся психическое расстройство тяжелым (согласно формулировке ст. 29 о недобровольной госпитализации) и при этом обусловливало ли оно в период недобровольного психиатрического освидетельствования или госпитализации непосредственную опасность лица для себя или окружающих; его беспомощность; существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи;
3) нуждалось ли данное лицо по своему психическому состоянию в тот период в недобровольном психиатрическом освидетельствовании или недобровольной госпитализации, и если нуждалось, то вследствие каких особенностей его психического состояния;
4) способно ли данное лицо в период подачи иска понимать значение своих действий или руководить ими, а также принимать участие в судебном процессе в качестве истца, защищать свои интересы.
При решении вопроса о неправомерном установлении диспансерного наблюдения, которое изменяет правовое положение больных, задачей СПЭ является определение соответствия психического состояния подэкспертного критериям установления диспансерного наблюдения, указанным в ст. 27 Закона.
В соответствии с этим критериями в судебно-психиатрическом заключении должны быть ответы на следующие поставленные судом вопросы:
1) страдает ли данное лицо каким-либо психическим расстройством и страдало ли им на момент принятия врачебной комиссией решения об установлении диспансерного наблюдения, если да, то каким именно;
2) если установлен факт наличия психического расстройства, то является ли оно хроническим или затяжным с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями;
3) нуждалось ли данное лицо в период принятия рассматриваемого решения и нуждается ли в настоящее время в установлении за ним диспансерного наблюдения, если да, то почему именно.
В заключение следует подчеркнуть, что эксперты не вправе прибегать к правовым оценкам оспариваемых в суде действий. В частности, эксперты не могут именовать их "незаконными" или "неправомерными" (хотя экспертные суждения о медицинской обоснованности профессиональных действий вполне допустимы). Выходят за пределы компетенции эксперта такие характеристики врачебно-психиатрических действий, как "умышленные", "намеренные", "совершенные по небрежности", "явившиеся следствием халатного отношения к своим обязанностям" и т. п.
Эксперты-психиатры неправомочны касаться порядка (процедурной стороны) оказания психиатрической помощи (например, вопроса о нарушении в ходе недобровольной госпитализации, установленных законом сроков психиатрического освидетельствования). Для установления подобного рода обстоятельств психиатрические познания не нужны. Суд устанавливает их на основании других доказательств.
Некоторые общие принципы судебно-психиатрической оценки при экспертизе по гражданским делам. Главной особенностью судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе является необходимость дифференцированного подхода к решению вопроса о возможности подэкспертного понимать значение своих действий или руководить ими применительно к различным юридическим актам, относящимся к различным периодам времени. В зависимости от характера юридического акта или предъявляемого иска это требует ретроспективной, актуальной или прогностической оценки психического состояния подэкспертного.
При всем многообразии анализируемых юридических ситуаций (совершение имущественных сделок, вступление в брак, решение вопроса о возможности продолжать брачные отношения, принимать участие в воспитании детей и в судопроизводстве, иски о неправомерном недобровольном оказании психиатрической помощи) и особенностях психического состояния подэкспертного при различных психических заболеваниях судебно-психиатрическое заключение должно основываться на анализе комплекса клинических социально-психологических и бытовых характеристик. По мнению ряда авторов (Е.М. Холодновская, 1967; Б.В. Шостакович, 1980; В.Г. Василевский в соавторстве, 1981; И.Н. Боброва, 1988 и др.), при определении способности лица понимать значение своих действий или руководить ими должны учитываться не только клинические факторы, но и психологические показатели (адекватность эмоциональных реакций, адаптационные возможности, мотивация поступков, логичность предъявляемых исков и совершенных сделок).
При вынесении экспертного заключения о способности или неспособности лица понимать значение своих действий или руководить ими применительно к определенной юридической ситуации решающее значение имеет правильная оценка нозологической формы заболевания, его типа и этапа течения, преобладающих синдромов и возможность прогноза. Поэтому основные принципы экспертных решений целесообразно рассмотреть при отдельных нозологических формах.
3.3. Судебно-психиатрические заключения при отдельных нозологических формах психических заболеваний
Шизофрения. При непрерывно текущей прогредиентной шизофрении, характеризующейся стойкими бредовыми синдромами, нарастающими глубокими личностными изменениями, нередко возникает вопрос о дееспособности таких больных и необходимости установления опеки. У подобных больных преобладают неблагоприятные психопатологически сложные синдромы со стойкими систематизированными бредовыми идеями преследования, отравления, ревности, а также галлюцинаторно-бредовая симптоматика. Содержание бредовых идей определяет болезненную мотивацию их поведения. При этом в процессе неблагоприятного течения заболевания формируется глубокий дефект личности. У таких больных наряду с нарушениями эмоционально-волевой сферы и мышления отсутствует критика к своему болезненному состоянию и осознание своей измененности.
Такие больные в периоды, когда они находятся вне стен стационара, не могут понимать значение своих действий или руководить ими и нуждаются в установлении опеки.
Однако в последние годы отмечается значительное видоизменение клинической картины психических заболеваний, в том числе и шизофрении. Среди больных шизофренией, которые проходят экспертизу по гражданским делам, преобладают лица, активно лечившиеся в остром периоде заболевания с последующим благоприятным его течением.
Психическое состояние таких больных по данным медицинской документации, по показаниям родственников, характеристикам с места учебы и работы на протяжении многих лет определяется относительно неглубоким уровнем поражения психики. В структуре их личности не выявляется грубой дисгармоничности, не отмечается нарушения критической оценки своего состояния и ситуации, сохраняется способность понимания происходящего. Такие больные адекватно адаптированы к жизни, у них сохранены социально-трудовые установки, реальные возможности трудовой деятельности, иногда на сниженном профессиональном уровне. Таким образом, отсутствие выраженных психопатологических расстройств, сохранность критики, незначительная глубина личностных изменений, адекватное поведение в отношении окружающих с учетом благоприятного течения заболевания определяют экспертное решение о способности таких больных понимать значение своих действий и руководить ими и об отсутствии необходимости установления опеки.
Общие суммарные характеристики психического состояния участников гражданского процесса должны сочетаться с анализом факторов, непосредственно связанных с конкретной юридической ситуацией.
Так, при оценке прошлого психического состояния лица на момент совершения определенного юридического акта (совершение имущественной сделки, вступление в брак, подача иска) особое значение имеет анализ правового поведения подэкспертного, мотивации его поступков.
Необходимо учитывать логичность сделок и правовых исков, их реальную обоснованность, целесообразность, соответствие личностным и моральным установкам, понимание существа своих деяний, что отражает состояние критических способностей, возможность прогнозирования последствий совершенного гражданского акта.
В ряде случаев перед экспертизой ставятся вопросы, требующие оценки настоящего психического состояния лица с обязательным определением его на будущее. Например, при решении вопросов о возможности состоять в браке, принимать участие в воспитании детей. В подобных случаях в качестве оценочного фактора особое значение приобретает комплекс признаков, характеризующих течение заболевания, его возможный клинический прогноз.
Наряду с описанными неблагоприятным и благоприятным типами течения шизофрении встречаются и другие ее варианты.
При этом основные принципы решения экспертных вопросов остаются теми же - основное значение имеет определение времени начала психического заболевания, типа и этапа его течения.
Следует иметь в виду, что подэкспертный мог страдать психическим заболеванием в течение длительного периода, никогда при этом не обращаясь к психиатрам. Если будет установлено, что психическая болезнь возникла уже после заключения сделки (имущественной, вступление в брак и т. п.), гражданский акт не утрачивает своей силы.
Если же та или иная сделка совершена в остром периоде заболевания - в состоянии приступа или обострения, исключается способность понимать значение своих действий или руководить ими. В отношении больных, которые находятся в состоянии становления ремиссии, решение экспертных вопросов с необходимостью оценки прогноза нецелесообразно, поскольку в этом периоде болезни еще не могут быть определены глубина и структура дефекта, а также компенсаторные возможности личности.
Сосудистые заболевания головного мозга. Среди лиц, проходящих экспертизу по гражданским делам, большое место занимают больные с психическими расстройствами сосудистого происхождения.
Преобладают больные на ранней стадии атеросклероза без выраженных изменений личности. У таких больных ослаблена память, прежде всего восприимчивость и запоминание. Повышенная утомляемость, истощаемость при психическом напряжении, неспособность к длительной концентрации внимания, угасание продуктивности затрудняют привычную повседневную деятельность. Отмечаются также повышенная возбудимость, раздражительность, слезливость. Особенностью психических расстройств, возникающих в начальном периоде церебрального атеросклероза, является медленное волнообразное их течение. У больных длительное время сохраняются компенсаторные возможности. При наличии определенных изменений психики и трудностей приспособления, у них не наступает выраженного нарушения адаптации. Больные сохраняют практическую ориентировку, придерживаются своих прежних социальных установок. Они осмысливают наступившие у них изменения психики, стремятся по возможности маскировать свою несостоятельность. Их поведение остается целенаправленным, а заключенные имущественные сделки отражают правильный учет и критическое осмысление сложившейся ситуации, что и определяет экспертное решение о возможности таких больных понимать значение своих действий или руководить ими в период заключения сделки. В другой группе больных атеросклерозом головного мозга отмечается злокачественное течение заболевания, сопровождающееся расстройствами мозгового кровообращения и последующим интеллектуально-мнестическим снижением.
Как показывает экспертная практика, оценка подобных состояний всегда представляет значительные трудности. Именно у этих больных за внешней личностной сохранностью (сохранный мундир) выявляется столь характерное для атеросклероза парциальное слабоумие. Этот тип сосудистой деменции характеризуется прогрессирующим замедлением и затруднением всех психических процессов. Самым существенным признаком такого слабоумия является неравномерность поражения отдельных психических функций. В картине слабоумия преобладают интеллектуально-мнестические расстройства. При этом несмотря на выраженное оскудение интеллекта, у больных оказываются сохранными некоторые прежние навыки, морально-этические принципы поведения, прежние манеры, которые маскируют имеющийся психический дефект и обусловливают трудности при решении экспертных вопросов.
Нередко сделки, совершенные подэкспертными, причиняют им значительный ущерб, производятся в результате того, что они легко подпадают под чужое влияние, не могут критически осмыслить ситуацию, не дифференцируют особенностей отношения к ним различных лиц. Такое состояние сопровождается нарастающей дезадаптацией, больные неспособны понимать значение своих действий или руководить ими при заключении каких-либо имущественных сделок. Они в соответствии со ст. 29 ГК нуждаются в установлении опеки.
При остаточных явлениях травматического поражения головного мозга у больных отмечаются явления раздражительной слабости, ослабление активного внимания, некоторое ухудшение памяти. Проявления психоорганического синдрома сочетаются с повышенной возбудимостью, раздражительностью, склонностью к колебаниям настроения. Клиническими критериями судебно-психиатрической оценки истцов и ответчиков, их способности понимать значение своих действий или руководить ими при совершении гражданских актов являются сохранность критики к своему состоянию и непосредственно к конкретной юридической ситуации, а также социально-бытовые характеристики и адекватная мотивация своих решений и поступков.
В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы расстройства травматического характера могут явиться благоприятной почвой для патологического, чаще паранойяльного развития личности, определяющего болезненную мотивацию поведения таких больных и нарушающих их способность понимать значение своих действий или руководить ими на момент совершения той или иной сделки.
Глава4
Меры медицинского характера в отношении психически больных, совершивших общественно опасные деяния
Действующее уголовное законодательство устанавливает, что лица, совершившие противоправные действия в состоянии невменяемости, обусловленной психической болезнью, не являются преступниками и не подлежат наказанию. К ним по определению суда могут быть применены различные меры медицинского характера.
По своим задачам меры медицинского характера отличаются от наказания. Они направлены, с одной стороны, на лечение психически больных, а с другой - имеют цель защитить общество от общественно опасных действий, совершаемых этими лицами.
Меры медицинского характера применяются только в отношении лиц, совершивших предусмотренные уголовным законом противоправные действия и страдающих психическими расстройствами (либо алкоголизмом или наркоманией).
Закон предусматривает принудительные и непринудительные меры медицинского характера.
Принудительные меры медицинского характера являются разновидностью медицинских мер, применяемых к психически больному без его согласия или согласия его законных представителей. Они применяются только по решению суда в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами и совершивших общественно опасные деяния, по основаниям и в порядке, установленным УК РФ и УПК РСФСР. Основания и порядок применения недобровольных психиатрических мер, которые предусмотрены Законом о психиатрической помощи, не относятся к категории принудительных мер медицинского характера.
Принудительные меры медицинского характера в соответствии со ст. 97 УК могут быть назначены судом лицам:
а) совершившим общественно опасные деяния, предусмотренные статьями Особенной части УК, в состоянии невменяемости;
б) у которых после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания;
в) совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости;
г) совершившим преступление и признанным нуждающимися в лечении от алкоголизма или наркомании.