Диагностические критерии пограничного расстройства личности (DSM-III-R 1989)
Устойчивый паттерн нестабильности эмоционального состояния, межличностных отношений и самооценки. Дебют происходит в раннем взрослом возрасте, расстройство проявляется в различных сферах жизни. По меньшей мере, пять из следующих критериев должны быть обнаружены:
1. Паттерн нестабильных, но интенсивных межличностных отношений, характеризующийся чередованием крайностей идеализации и обесценивания.
2. Импульсивность при не менее чем двух потенциально саморазрушительных видах поведения, таких как денежные растраты, сексуальность, токсикомания, воровство в магазинах, рискованное вождение и приступы обжорства (кроме суицида или членовредительства, см. п. 5).
3. Нестабильность в аффективной сфере, например, выраженные изменения настроения от ровного до депрессивного, раздражительность или тревога, причем эти состояния обычно длятся несколько часов, реже дольше нескольких дней.
4. Чрезмерная, сильная ярость или неспособность ее контролировать, например, частые приступы гнева, длительный период гнева или драки.
5. Неоднократные угрозы, намеки, попытки суицида или иное саморазрушительное поведение.
6. Выраженное и стойкое расстройство идентичности, которое проявляется в виде неопределенности, по крайней мере, в двух сферах жизни: самооценки, сексуальной ориентации, долгосрочных целях или карьерных устремлениях, в типе друзей или партнеров, в личных ценностных предпочтениях.
7. Хроническое чувство пустоты или скуки.
8. Отчаянные усилия по предотвращению реальной или воображаемой покинутости (кроме самоубийства или членовредительства, см. п. 5).
Теория травмы
Поскольку мы всегда слышим слово "травма" применительно к инцесту, я хочу кратко пояснить, что имеется в виду, когда мы говорим о травме. Это греческое слово означает "рану". Речь идет о психической травме, о потрясении. Женщины часто описывают ощущение открытой раны, истекающей страхом, как кровью. Травма – это опыт полной беспомощности. Она представляет собой своего рода нападение на нашу личностную организацию, что делает для человека невозможной переработку такого опыта привычным способом. Психическое равновесие нарушено, и Эго больше не функционирует привычным образом. Станет ли переживание травмой, зависит от различных факторов: интенсивности возбуждения, личностной структуры пострадавшего и уровня его развития на момент события. Травмы, которые продолжаются годами, такие, как сексуальное насилие в семье, могут уничтожить личность. Психоаналитиз определяет травму как угрозу когерентности внутренних объектных отношений и угрозу когерентности самости.
В зависимости от того, какой аспект подчеркнут в конкретной теории травмы, можно выделить три следующих направления:
1. Герменевтическое определение травмы предполагает, прежде всего, что бессознательное значение, приписанное пострадавшим критическому событию, является решающим для степени травмы.
2. Определение травмы с ориентацией на психологию развития, прежде всего, учитывает влияние травмы на психическую структуру и блокады развития.
3. Идея, что травма воздействует, прежде всего, на адаптационные способности Эго и на способность адекватно реагировать на ситуацию.
Несмотря на разные акценты в определениях, травму, в конечном счете, понимают как событие, которое угрожает самости человека и его селф-объектным отношениям. В психотерапии специалисту придется взять на себя роль селф-объекта, чтобы суметь восполнить блокированные этапы развития.
Авторами исследований ставилась также задача сравнить условия и последствия травмы во взрослом и детском возрастах. Мнения по этому поводу сильно разнятся. Например, утверждают, что психическая конституция взрослых позволяет им блокировать чувства и ограничивать свое восприятие, чтобы защититься. Наличие защитных механизмов также препятствует слишком большой регрессии Эго, в то время как при детских травмах регрессии, как правило, приобретают масштабы, угрожающие жизни. Напротив, по мнению Кристала, который много работал с травмой Холокоста, такие массивные травмы, как Холокост, приводят к тем же последствиям, что и тяжелая детская травма. Не выдерживает критики точка зрения, что структура личности, существовавшая до травмы, якобы имеет решающее значение для преодоления стресса. Холокост разрушил все детские воспоминания, в том числе о безопасном детстве, которые должны были сохранить свое позитивное влияние. Всем интернализированным ценностям был причинен ущерб, и все объектные отношения изменились. Отсюда следует, что особенности личности до Холокоста никакого влияния на посттравматическую ситуацию не оказали.
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), хроническое или отсроченное
Я привела некоторые краткие комментарии по поводу понятия травмы, так как сексуальное использование может быть понято как травма, которая приводит к травматической реакции, описанной в DSM-III (Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам) как "Посттравматическое стрессовое расстройство". Мы понимаем это расстройство как сумму сознательных и бессознательных паттернов поведения и эмоций, которые связаны с травмой и памятью о ней. При этом различают реакции, возникающие во время и сразу после травмы, и реакции, которые проявляются намного позже. Инцест как травма также имеет непосредственные и отсроченные последствия. Отсроченные последствия сексуальной эксплуатации могут быть поняты как хроническое посттравматическое стрессовое расстройство. К характерным симптомам относятся повторное проживание травмирующего события, "психическое застывание", которое также называют "эмоциональной анестезией", различные вегетативные или когнитивные симптомы. Эмоциональная неустойчивость, депрессивные настроения и чувство вины не только влияют на любые межличностные отношения, но и могут вести к саморазрушительному поведению, к суицидальным попыткам.
Диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства (DSM-III-R 1989)
A) Человек пережил событие, которое находится за пределами обычного человеческого опыта и может оказаться почти для любого человека тяжелым стрессом, например, серьезная угроза жизни или физической целостности; серьезная угроза или ущерб детям, супругу или близким родственникам и друзьям; внезапное разрушение дома или населенного пункта, где человек живет; или человек стал свидетелем того, как другой человек только что был сильно ранен или погиб в результате несчастного случая или физического насилия.
B) Травмирующее событие постоянно повторно переживается, по крайней мере, одним из следующих способов:
1) повторяющиеся и навязчивые воспоминания о событии (у маленьких детей – повторяющиеся игры, в которых выражаются тема травмы или ее отдельные аспекты);
2) повторяющиеся кошмарные сновидения;
3) внезапное поведение или ощущение, будто травмирующее событие происходит снова (чувство, что событие надо заново пережить, образы, галлюцинации и диссоциированные эпизоды – флэшбэки, в том числе в состоянии бодрствования или при интоксикации);
4) сильное психологическое страдание при конфронтации с событиями, которые символизируют травмирующее событие или каким-то образом подобны ему, включая годовщины травмы.
C) Последовательное избегание стимулов, связанных с травмой, или ограничение общей реактивности (которого не было до травмы), выраженное не менее чем в трех из следующих признаков:
1) стремление избегать мыслей или чувств, связанных с травмой;
2) стремление избегать деятельности или ситуаций, вызывающих воспоминания о травме;
3) неспособность помнить важную часть травмы (психогенная амнезия);
4) заметно сниженный интерес к значимой деятельности (у маленьких детей утрата навыков, недавно освоенных в ходе развития, таких как привычка к туалету или речевые навыки);
5) чувство изолированности и отчужденности от других;
6) ограниченная аффективная чувствительность, например, нечуткость к нежности;
7 чувство омраченного будущего, например, отсутствуют ожидания сделать карьеру, быть в браке, иметь детей или долго жить.
D) Устойчивые симптомы перевозбуждения (которых не было до травмы), по крайней мере, два из перечисленных признаков:
1) расстройство засыпания или сна;
2) раздражительность или вспышки гнева;
3) трудности с концентрацией внимания;
4) гиперактивность;
5) преувеличенные реакции испуга до ужаса;
6) физиологические реакции при конфронтации с событиями, которые отчасти напоминают или символизируют травмирующее событие (например, женщину, которая была изнасилована в лифте, бросает в пот при входе в лифт).
E) Длительность расстройства (симптомы B, C и D) не менее одного месяца.
Хотя эта диагностическая категория была разработана не для травмы инцеста, а для травм вследствие катастроф, пыток, концлагерей, войн и изнасилований, было доказано, что люди, пережившие инцест, знакомы с большинством этих симптомов.
Современные исследования направлены на то, чтобы точнее дифференцировать последствия инцеста и эффективнее помогать пострадавшим. Например, предлагается различать "расстройство после сексуального насилия в детстве", "синдром последствий сексуального насилия" и "синдром подстройки после сексуального насилия".
Осведомленность об этих определениях может быть полезна жертвам инцеста, так как список симптомов может стать структурной основой для понимания ранее необъяснимых эмоциональных состояний и поведения. Отсутствие четких воспоминаний о начале и подробностях сексуальной эксплуатации является скорее правилом, чем исключением, при этом жертвы инцеста со всеми своими проблемами в партнерских отношениях, низкой самооценкой, депрессиями и виной не считают себя нормальными. Они страдают от того, что по неизвестной им причине они иные, чем окружающие. Рамочный контекст, в котором все эти симптомы объяснимы и обретают смысл, может дать освобождающий эффект. Осознание того, что жертва инцеста не единственный человек, страдающий от всех этих симптомов, может обнадежить и мотивировать их искать терапевта, который реалистично понимает ее симптомы как стратегии выживания и попытки преодоления травмы.
Самопроверка для жертв инцеста
На основе перечня для самопроверки, разработанного С. Блюм для переживших инцест, я хочу перечислить некоторые критерии и подчеркнуть, что эти симптомы могут возникать и при других расстройствах. Однако появление некоторых из них особенно типично после инцеста. Если в наличии имеется большинство этих симптомов, то вероятность того, что произошло сексуальное нападение, велика.
1. Подавленное настроение, "беспричинный" плач.
2. Фантазии о самоубийстве, суицидальные попытки.
3. Саморазрушительные действия, самоповреждения, причинение себе боли, частые несчастные случаи.
4. Аддиктивное поведение (наркотики, алкоголь, нарушения питания).
5. Чувства вины и стыда, низкая самооценка.
6. Недоверчивость, страх самоотдачи и утраты контроля или неспособность оценить надежность другого человека.
7. Неспособность устанавливать межличностные границы, повторные злоупотребления в отношениях, привычная роль жертвы, затруднение сказать "нет", чувство бессилия.
8. Сильно конфликтные отношения, проблемы с амбивалентностью, избегание близости и выбор партнера, который не допускает близости с собой, чтобы проблематика инцеста не вышла на передний план.
9. Ощущение изолированности, неприкаянность, отчуждение и деперсонализация, отщепление эмоций, рефлекс "мнимой смерти": физическая и психическая парализованность в определенных ситуациях или при разговоре на определенную тему.
10. Ощущение нехватки единства, впечатление, что внутри несколько личностей. Ощущение себя нереальным. Ощущение близкого безумия, изобретение фантастических миров, в которых можно быть другим человеком, иметь иную идентичность. Желание изменить свое имя.
11. Стигматизация. Чувство, что все видят каинову печать на лбу, чувство собственной табуированности из-за того, что нарушил табу. Страдание от ощущения, что носит в себе страшную тайну.
12. Флэшбэки: внезапные визуальные воспоминания о травме, которые ощущаются как нападение. Сильные сенсорные воспоминания, которые не имеют никакого смысла, например, узор на обоях, запах, который снова и снова "лезет" в нос и пугает.
13. Ощущения заcтревания и удушья, ком в горле, затруднения глотания, дыхания, кожные высыпания, зуд.
14. Расстройство засыпания и сна, потребность спать в одежде и тщательно укутываться, повторяющиеся ночные кошмары.
15. Заметные пробелы в памяти, неспособность вспомнить все периоды детства, затушевывание определенных людей и ситуаций. Неуместные сильные эмоциональные реакции при пребывании в известных местах или при встречах с некоторыми людьми.
16. Использование мощных защитных механизмов: отрицание, вытеснение, обесценивание.
17. Проблемы в сексуальной сфере. Избегают всего сексуального, компульсивно сексуализируют отношения, не различают сексуальность, власть, контроль и насилие. Секс возможен лишь с незнакомцами, неопределенная гендерная идентичность, нарушения оргазма, страх боли в области половых органов, невозможность соединить секс и нежность, отвращение к всему телесному (в том числе запахи и звуки), чувствуют свое тело предательским, хотят спрятать его в мешковатой одежде, избегают зеркал, делают себя незаметными. Искаженный образ тела.
Насколько список может быть полезен в том, чтобы определить возможную жертву инцеста, настолько его значение ограничено для понимания травматизации. Для этой цели я считаю более полезной модель Финкельхора. Он описывает то, какая динамика воздействует травмирующе на поведение и психическое развитие. В ней четыре сферы:
1) травматическое сексуализирование;
2) стигматизация;
3) предательство;
4) бессилие.
Я хотела бы здесь кратко пояснить эту модель. Травматическое сексуализирование приводит ребенка к обусловливанию: сексуальная активность сцепляется с воспоминаниями о негативных эмоциях; часто ребенка учат ложным сексуальным нормам и моральным представлениям, чтобы сделать его более удобным для сексуальной эксплуатации. Например, он слышит, что все отцы, которые любят своих детей, делают "это" с ними. Нередки случаи вознаграждения ребенка за сексуальное поведение, так что довольно рано складывается осознание, что секс является средством получить нежное и заботливое обращение и что речь идет о своего рода обмене. Это ведет к тому, что любовь и секс спутаны, происходят отвержение интимности и сексуальное стимулирование, нарушается собственная сексуальная идентичность. Отсюда возникает типичные паттерны поведения, о которых мы уже упоминали: навязчивое сексуальное отыгрывание, агрессивное сексуальное поведение, фобическое избегание близости, проблемы с оргазмом, проституция, промискуитет.
Второй тип динамики, стигматизация, переживание "отмеченности", усиливает стремление утаивать, стыд и порыв обвинять во всем только себя, потому что обычно преступник перекладывает на жертву ответственность за свое преступление. Это приводит к чувству отверженности и низкой самооценке (вина и стыд). С такого рода стигматизацией связано аддиктивное поведение, суицидальные наклонности и другие саморазрушительные акты.
Третьим травматогенным элементом является предательство. Было обмануто доверие ребенка, им манипулировали, его эксплуатировали из-за его зависимости и уязвимости. Вместо защиты он был использован. Люди, на которых он полагался, злоупотребляли своей властью. Это приводит к подозрительности, особенно в отношении к мужчинам, к ярости и враждебности, а также к глубокой печали и депрессии. Такой опыт обманутости формирует позицию жертвы, которая позже повышает риск повторения злоупотреблений. Конечно, такое поведение особенно сильно влияет на партнерские отношения, прежде всего, на сексуальность.
Четвертый фактор, который оказывает решающее влияние на психическое развитие и поведение, – это бессилие, чувство полного бесправия. Поскольку ребенок ощутил, что телесные границы были преодолены против его воли, чувство беспомощности врезалось в его память. Повторный опыт беспомощности и невозможности прекратить злоупотребление приводит его к убеждению, что человек никак не может повлиять на то, что с ним происходит. Становится понятным образ себя, типичный для жертв, который часто закрепляется тем фактом, что жертва выбирает отношения, в которых присутствует немало злоупотреблений. Чувство бессилия и беспомощности приводит к приступам тревоги и паническим атакам, которые, в свою очередь, способствуют диссоциациям, навязчивостям и фобиям.
Я считаю, что эта модель помогает понять возможные последствия сексуальной эксплуатации и разработать терапевтические стратегии для проработки такой динамики. Конечно, многие вопросы остаются без ответа и в этой модели, и при описании посттравматического синдрома. Кто из жертв инцеста будет травмирован, а кто нет? Насколько долго следует учитывать травматическое воздействие? Возможно ли исцеление или лишь только относительно хорошее обращение с травмой?