14) "Вина выжившего" нередко присуще тем, кто со времени травмирующих событий страдает от "эмоциональной оцепенелости или глухоты". Таких пациентов мучает чувство вины из-за того, что он выжил в тяжелых испытаниях, стоивших жизни другим. Многие жертвы с посттравматическими стрессовыми нарушениями (ПТСР) готовы на что угодно, лишь бы избегать напоминания о трагедии, о пережитых пыток, мучений или о гибели товарищей. Сильное чувство вины может провоцировать и приступы самоуничижительного поведения.
Таким образом, основные симптомы и динамика развития посттравматического стресса могут быть разными, а реакция на стресс – индивидуальными. У некоторых пациентов рефлекс подавления разных чувств очень сильный, поэтому они стараются загонять неприятные ощущения вглубь бессознательного – туда, где их эмоциональное воздействие ощущается с меньшей интенсивностью. Это, как правило, сопровождается постоянным психическим и физическим напряжением, с включением многих мышц тела. Происходит сильное и неожиданное изменение в психике и в организме человека, пережившего сильную травму, мучения, боль, потери и страдания. Он старается изо всех сил и даже привыкает подавлять в себе отрицательные чувства: гнев, ненависть, ревность, ярость, подозрительность, желание отомстить и другие. К сожалению, и к ужасу близких, одновременно с этим, человек теряет и способность испытывать и положительные эмоции: веру, любовь, доброту, дружелюбие или доверие. А ведь именно эти положительные эмоции к себе, к окружающим или к жизни дают человеку желание и силы изменить что-то в себе и в разных ситуациях в своей жизни.
Кроме симптомов ПТСР у военнопленных и лиц, перенёсших пытки наблюдаются диссоциативные расстройства. Наиболее тяжёлым расстройством является феномен "стёртой памяти". При попытке лечения этих людей с помощью семантической психокоррекции они отказываются от продолжения лечения, поскольку "восстановленные" воспоминания столь тягостны, что они не могут с ними жить дальше (Смирнов И.В.). Другим, описанным расстройством, при тяжёлом стрессе является "расстройство множественной личности". По МКБ-10 диагностические критерии – РМЛ (F44) соответствуют следующим признакам: 1) наличие внутри индивидуума двух и более различных личностей, из которых на каждый данный момент, как правило, может быть установлена лишь одна; 2) каждая личность обладает собственной памятью и характеристиками поведения, осуществляя при своём появлении полный контроль над поведением индивидуума; 3) амнезия на важную личную информацию выходит за пределы простой забывчивости; 4) состояние не обусловлено органическим нарушением мозга (например, эпилепсия) или психотропными веществами.
6.3 Основные факторы, влияющие на психологическое состояние лиц, переживших психологический стресс, плен и пытки
На психологическое состояние лиц, пережившие пытки и привлекаемых еще и к военной службу, к действиям в условиях вооруженного конфликта, влияют множество факторов, которые нуждаются в изучении, анализе и использование данных для снижения негативных последствий.
Можно выделить несколько типичных ситуаций, которые могут оказывать определенное влияние на формирование последствий стресса (ПТСР):
Ожидание экстремальной ситуации (комплектование, дорога, первые дни, появление конфликта, и т. д.). В этот период определяющим личностным фактором является тревожность индивидуума, на которую негативно влияют:
• отсутствие информации или искаженная информация;
• разрыв отношений или другие проблемы в семьи;
• изоляция от общества;
• отсутствие психологической или другой помощи;
• продолжительность фазы во времени;
• отсутствие информации о последствиях, о льготах, гарантиях и компенсациях;
• отсутствие личного опыта армейской службы или участия в военных конфликтах;
• неорганизованность свободного времени и отдыха.
Проблемы с адаптацией в этом периоде выражаются в неадекватном реагировании на окружающее, которое обычно проявляется в двух разных направлениях: человек может показать браваду, агрессивность, расторможенность. Или наоборот, выражает безысходность, апатию, отчужденность, и т. д. Некоторые из них могут злоупотреблять спиртными напитками, как средством для снижения тревожности и снятия эмоционального напряжения.
При остро-возникающих экстремальных ситуациях (обстрел, бой, пытки, и пр.), в основе поведения человека лежат физиологически полезные, приспособительные реакции организма. Возникает эмоция страха. Организм переходит на режим экстремального реагирования. Определяющим фактором является время перехода организма от эмоции страха к целенаправленным действиям и типу реагирования.
На временной фактор негативно влияют:
• отсутствие личного опыта и примеров поведения;
• отсутствие умений и навыков;
• негативный пример командира;
• гибель, ранение товарищей;
• отсутствие знания о том, что делать;
• глубина и интенсивность травмирующего события;
• личностный тип реагирования.
Выделяют два типа реагирования на травмирующее событие: адекватное и неадекватное.
Неадекватное реагирование может протекать в виде:
1) гипер – реакции , выражающейся в крайнем двигательном возбуждении, которое может сопровождаться криками, метаниями (крайняя реакция – паника);
2) гипо – реакции, заключающейся в двигательном затормаживании тела или его частей (крайнее проявление – "поза эмбриона", когда человек сидит или лежит с согнутыми руками, кулаки находятся на уровне грудной клетки, ноги подогнуты и слегка разведены в стороны, голова немного запрокинута назад).
Необходимо отметить, что при выраженных неадекватных реакциях, человек не понимает, какие действия он должен предпринять, и впоследствии, не помнит, что с ним происходило.
В целом, совокупность психотравмирующих факторов в остро возникающей ситуации вызывают немедленные последствия , а также поздние реакции организма , в виде посттравматических стрессовых нарушений и диссоциативных расстройств.
При невыраженных реактивных состояниях дезадаптационное поведение после острой ситуации проявляется:
• в пассивном поведении;
• в отказе от дальнейшего несения службы;
• в состоянии эйфории и неадекватно приподнятом поведении;
• в фиксации на своих переживаниях.
Ожидание возникновения острой ситуации (пребывание на передней линии огня; ожидание; слухи или информация о том, что его будут бить, травмировать, захватить в плен и т. д.).
Определяющим психологическим фактором является эмоциональная, а также физическая устойчивость индивидуума. Негативно влияют:
• отсутствие опыта;
• информационный голод;
• временной фактор;
• отсутствие занятий в свободное время;
• неустроенность питания и быта;
• игнорирование факторов морального и духовного состояния;
• отсутствие помощи или поддержки;
• плохое или отсутствие осведомленности;
Эти факторы проявляются в психологической деформации и в снижении морально-нравственных критериев; в ожесточение, в озлоблении; возникает апатия, "злокачественное" пьянство, потеря интереса к окружающему, вплоть до игнорирования мер собственной безопасности; снижение управляемости; снижение самоконтроля; страх и другие проявления.
Период последствий пережитой травмы
Определяющим фактором в развитии последствий пережитой травмы, является тяжесть драматических событий, участником или свидетелем которых был человек, его вовлеченность в действиях и время пребывания в состоянии боевого или травматического стресса.
Со временем изменяется и характер психоэмоционального состояния – превалирует нервно-психическая усталость, возникают те или иные признаки депрессии, тревожности, астении и страха.
У некоторых лиц изменяется самооценка, появляются эйфория и чувство вседозволенности, ведь они "пережили то, что другие не испытали". Именно в этот период возможны эксцессы.
Проявления психической дезадаптации людей, переживших травмы:
• нервно-психические реакции, которые проявляются от расстройства сна до выраженных неврозов;
• контроль окружающего пространства;
• обострение соматических заболеваний
• изменяются жизненные взгляды и стереотипы поведения;
• повышенная ранимость психики;
• готовность применения в любой ситуации силы или оружия;
• озлобление или желание отомстить.
• в социальном плане: активация или снижение социальной позиции; подсознательное разделение общества на "своих" и "чужих"; возникновение социальных ожиданий от общества и т. д.
После перенесенных травм, первые месяцы пребывания на свободе отличаются страхом и тревожным состоянием. Ответ на травму может быть индивидуальным, как уже было сказано выше, и дезадаптация развивается под влиянием множества факторов, в том числе зависит и от реабилитации, если есть такая возможность.
Очень важно иметь в виду продолжительность периода до начала реабилитации (должен быть как можно короче) и качества реабилитационных программ. Таким образом, необходимость в реабилитации лиц переживших травмы, бесспорна.
Измерение пережитого психологического стресса
Существуют как минимум 4 группы симптомов, которые могут указывать на уровень стресса: физиологические, интеллектуальные, эмоциональные и поведенческие. Эти симптомы перечислены в различных тестах, которые используются как инструменты для измерения и документирования стресса.
Известны два основных типа инструментов, используемых для скрининга (тестирования) и документирования психического здоровья пациентов, пережившие травмирующие события:
А) оценочные шкалы, которыми измеряют симптомы через ответы пациентов, от "отсутствия" до "очень серьезных".
Их таких шкал, наиболее используемыми являются следующие:
• Шкала самооценки Спилбергера-Ханина, для самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека).
• Шкала "проявления тревожности" Тейлора, ( Manifest Anxiety Scale, MAS ), которая состоит из 60 вопросов с двумя возможными ответами ("да" и "нет") и довольно проста в использовании для пациентов;
• Шкала депрессии Бека, для оценки степени выраженности психологического состояния пациентов.
Б) К атегориальные шкалы (в англ. Categorical scales) используется для количественной оценки симптомов, на основе диагностических критериев, таких как DSM-IV-TR или МКБ-10.
Кроме того, используется следующие шкалы:
• Гарвардская Анкета оценки травмы (HTQ-R)
• Анкета ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство) для взрослых, (источник: Watson,1991);
• Анкета Хопкинса HSCL-25, для определения тревоги и депрессии (Hopkins Symptom Checklist-25) и т. д.
•
Глава 7. Особенности психосоциальной реабилитации участников боевых действий, переживших пытки
Опыт специалистов и центров, работающих с жертвами пыток или нечеловеческого обращения, показывает, что участие в событиях, связанных с риском для жизни, травматическим образом действует на психическое здоровье и состояние не только непосредственных участников, но и их семей, а также всего общества в целом. Пережитые травмы влияют на все основные уровни жизни и сферы человеческой деятельности. Таким образом, страдают физическое и психическое здоровье, семейное положение и отношения, социальный статус, образование, трудоустройство и т. д.
Вся жизнь жертвы очень сильно меняется, делится на "до" и "после" и ему или родственникам кажется, что он никогда не будет "как прежде".
Цель реабилитации травмированных пытками или жестокого обращения людей – не только вернуть потерянное здоровье, но и развить их физические и психические функции до оптимального уровня, чтобы можно было качественно жить.
Исходя из этих соображений, реабилитация должна представить собой сложную программу, которая охватывала бы все возникшие проблемы. Имеем в виду, как прямые последствия пережитых пыток и травм, так и косвенные, которые сильно влияют и снижают функциональность человека, на всех уровнях. Программа реабилитации должна включать врачей, психологов, социальных работников, юристов и, безусловно, людей из близкого окружения – родственники, друзья и коллеги.
Основные принципы медицинской и психосоциальной реабилитации
Успех любой реабилитационной программы жертв пыток и насилия зависит как от учета клинико-биологических показателей (физические последствия), так и психосоциальных факторов.
Для успешного проведения реабилитационных мероприятий и достижения поставленных целей в каждом конкретном случае, необходимо соблюдение основных принципов реабилитации: комплексность, раннее начало, разделение на этапы, преемственность, непрерывность, последовательность, индивидуальный подход и активное участие жертвы в реабилитационном процессе. Без хорошего партнерства с жертвой трудно рассчитывать на успех.
Итак, рассмотрим основные принципы реабилитации с современных позиций:
1. Принцип комплексности подразумевает максимально широкое использование разных методов реабилитации. В целях достижения максимально возможного результата, используют разные методы, включая современные технические средства и устройства компенсации нарушенных функций и способностей, а также признанные методы народной медицины. Поэтому, с целью реализации принципа комплексности, в реабилитации реализуются:
– психологические методы, с целью выработки у пациента мотивации на реабилитацию, преодоления или смягчения нервно-психических нарушений (посттравматических синдромов), коррекции личностных особенностей (если травма и болезнь усугубляет некоторые анормальные индивидуальные особенности человека) и т. д.;
– физические методы: (кинезиотерапия, эрготерапия, мануальная и тракционная терапия, массаж, аппаратная физиотерапия, игло-рефлексотерапия, бальнеолечение и др.);
– медикаментозная реабилитация, выступающая при некоторых последствиях (депрессия, тревожные состояния, эпилепсия, сердечно-сосудистые заболевания, и др.) как один из основных методов реабилитации жертв;
– ортотерапия (средства временной иммобилизации, корсеты и голово-держатели, протезы, корригирующие лечебные костюмы, инвалидные кресла и др.);
– реконструктивная хирургия (эндопротезирование суставов и др.);
– Психотерапия искусством (арт-терапия) или трудотерапия (как метод восстановления бытовых и профессиональных навыков больного, на фоне положительного психотерапевтического воздействия);
– Семейная терапия или "школа пациента и родственников", который представляет собой дешевый, но и более эффективный метод реабилитации, позволяющий преодолеть тяжелые психологические последствия травмы, и научиться жить с имеющимися ограничениями в своей жизнедеятельности.
2. Своевременное и раннее начало . Реабилитация должна начинаться сразу же или вскоре после травмы, даже если для этого необходимо требовать прекратить военную службу или сделать перерыв в прохождении военной службы, или другой деятельности. Как можно ранее начало проведения разных мероприятий, которые органически включаются в комплексную реабилитационную программу, должны ее дополнить и обогатить. Если пострадавшему угрожает инвалидность, эти мероприятия являются ее профилактикой, если инвалидность развивается, они становятся первым этапом борьбы с ней. Принцип своевременности и возможно раннего начала касается как больных с острыми, так и с хроническими последствиями травм и заболеваниями.
Такое раннее начало реабилитационных усилий необходимо в связи с наиболее активно протекающими процессами реституции и регенерации, а также с постепенным угасанием реабилитационного потенциала жертвы. Необходимо учитывать и перестройку его отношений со всеми из его окружения, с привыканием и "вживанием" в инвалидность или виктимизацию, с появлением и проявлением комплекса жертвы , ослабления мотивации на реадаптацию и развития других посттравматических последствий. Практика показывает, что привлечь жертву к реабилитации в поздние сроки после травмы очень трудно. А положительные результаты приходят также с трудом и очень медленно.
3. Принцип этапности подразумевает оказание реабилитационной помощи жертве на протяжении довольно длительного периода времени. Это связано с тем, что переходя от острой фазы заболевания к подострой, и затем к хронической, последовательно, пациент должен получать соответствующую реабилитационную помощь. Тут необходимо использовать знания о фазах реакции на стресс, которые отличаются между собой и нуждаются в определенном подходе.
4. Индивидуальность реабилитационных мероприятий. То есть, в каждом конкретном случае, должны учитываться все особенности данного пациента. Учитываются и анализируется все детали в медицинском, профессиональном, социальном или бытовом плане, и в зависимости от этого должна составляться индивидуальная программа реабилитации.
Необходимо выявлять и анализировать различия в поведении и нравах пациента, его условия жизни и работы, характер последствий и течение процесса болезни.
У разных людей они неповторимы, поэтому и реабилитационные программы для каждого пережившего пытки и нечеловеческое обращение должны быть строго индивидуальны.
Этот принцип реализуется с помощью составления индивидуальной программы реабилитации жертвы, которая ориентирована на конкретную личность, с учетом особенностей последствий пережитых травм, степени выраженности проблем и ограничений жизнедеятельности, в том числе утраты трудоспособности.
Большое значение в разработке программы реабилитации имеют также семейное и социальное положение жертвы, его профессия, возраст и т. д. Это необходимо всегда учитывать и ориентировать пациента, и его близких на достижение конкретных результатов по окончанию данной программы реабилитации.
2. Непрерывность реабилитации является краеугольным камнем в достижения эффективности реабилитационных мероприятий. Постепенное излечение и возвращение жертвы к нормальной жизни и трудовой деятельности происходит за счет непрерывности проведения реабилитации. Таким же образом достигаются предотвращение инвалидности, уменьшение тяжести посттравматических последствий и снижение затрат на длительное материальное обеспечение. Учиться дальше или работать пациент должен начать сразу по окончании курса профессиональной реабилитации. В противном случае, он привыкает к постоянной внешней помощи и к своему статусу "жертвы", а его психика пострадает из-за разных проблем и комплексов.