Суицидология и кризисная психотерапия - Старшенбаум Геннадий Владимирович 11 стр.

Третий этап - планирование действий, необходимых для преодоления критической ситуации. Основываясь на достигнутом ранее интеллектуальном овладении и реалистическом принятии ситуации, пациент подводится к осознанию того, какое разрешение ситуации наиболее для него приемлемо - прием идентификации целей. На этом этапе некоторые пациенты пытаются уйти от сути проблемы к обсуждению своего состояния, в этом случае терапевту необходимо вернуть абонента к обсуждению конкретных планов - прием фокусирования на ситуации.

Специфическими психотерапевтическими приемами данного этапа являются интерпретация, планирование и удержание паузы. Интерпретация: терапевт высказывает гипотезы о возможных способах разрешения ситуации. Планирование: побуждение пациента к вербальному оформлению планов предстоящей деятельности. Удержание паузы: молчание терапевта имеет целью предоставить пациенту возможность проявить инициативу, стимулировать вербализацию разрабатываемых им планов поведения.

Четвертый этап - коррекция суицидальных установок абонента. Обязательным является убеждение пациента в следующем:

- Тяжелое эмоциональное состояние, переживаемое им в настоящий момент, - это временное состояние, в процессе терапии оно улучшится; другие люди в аналогичных обстоятельствах чувствовали себя так же тяжело, но потом их состояние полностью нормализовалось.

- Жизнь пациента нужна его родным, близким, друзьям; его уход из жизни станет для них тяжелейшей травмой.

- Каждый человек имеет право распоряжаться своей жизнью, но решать этот вопрос лучше после восстановления душевного равновесия.

При этом необходимо стимулировать воображение пациента перспективами оптимистического будущего - терапия апперцепцией. Этот прием требует от терапевта умения "рисовать словами", не столько рассказывать о будущем, сколько его "показывать".

У многих потенциальных суицидентов обнаруживаются представления о всемогуществе суицида как средства воздействия на значимого другого. Эта суицидогенная установка корригируется следующим образом. Терапевт пытается понять, что именно хочет сообщить значимому другому пациент своей попыткой самоубийства, и совместно с пациентом разрабатывает иной способ донесения до партнера этого сообщения.

Завершение терапии, как правило, вызывает у пациентов тревогу, которую необходимо разделить; следует укрепить уверенность пациента в своих силах и обсудить, каким образом опыт разрешения данной кризисной проблемы будет полезен ему для преодоления жизненных трудностей в будущем.

А.Н. Моховиков (2001) указывает на запрещенные приемы телефонного консультирования.

Высказывания-решения, перекладывающие ответственность с абонента на консультанта:

1) указания, приказы, направления;

2) предупреждения, угрозы, убеждения;

3) морализирование, поучения, наставления;

4) советы, предложения, решения;

5) убеждение путем спора, инструктирование, лекции.

Высказывания, снижающие самооценку собеседника:

1) осуждение, критика, несогласие, обвинение;

2) чрезмерное восхваление, манипулятивное согласие, лицемерное одобрение, обещание награды;

3) высмеивание, стремление пристыдить;

4) интерпретация, анализ, постановка диагноза;

5) разубеждение, формальное утешение, поддержка как "заговаривание зубов";

6) расследование, допрашивание.

Высказывание отрицания с целью снизить значение переживаний абонента: уход от проблемы, отвлечения, насмешка.

Автор предостерегает от типичных ошибок телефонного диалога.

К ним относятся: чрезмерно быстрое определение проблемы; беседа о проблеме, а не о человеке; неприятие ценностей абонента; обсуждение ложной проблемы; взгляд сверху; чрезмерное отождествление, обвинение и позиция эксперта.

Автор приводит также основания для прекращения беседы. Это может быть полезным, когда абонент предпочитает вести беседу с консультантом определенного пола; настойчиво интересуется личностью или деталями жизни консультанта; требует наставлений; настаивает на встрече с консультантом или просит перезвонить ему; на множество предложенных консультантом решений и альтернатив реагирует по типу "да, но..."; рассказывает различные истории или болтает о мелочах; просит: "Подождите, пока я..."; все время повторяется; ждет гарантий или стремится переложить всю ответственность на консультанта и, наконец, когда консультант исчерпал все свои внутренние резервы и нуждается в завершении разговора.

Авторская программа кризисной терапии

Определенный опыт кризисной психотерапии накоплен за рубежом. Однако использование его затруднено из-за отсутствия четких клинических критериев, наличие которых выгодно отличает отечественную суицидологию. В то же время эти критерии использовались лишь для диагностики суицидоопасных состояний, а исследований по разработке дифференцированной программы психотерапии лиц, переживающих суицидоопасный кризис, к сожалению, в нашей стране не проводилось.

В доступной зарубежной литературе отсутствуют систематизированные исследования методов, направленных на расширение адаптационных возможностей суицидентов и тем самым - на профилактику рецидивов суицидального поведения в будущем. Лишь незначительное число работ посвящено разработке таких форм психотерапии суицидентов, как семейная и групповая. Об эффективности терапии судят обычно по степени дезактуализации суицидальных переживаний, не приводя данных о нозологической принадлежности пациентов, не исследуя терапевтической динамики состояний и не приводя данных катамнестических исследований.

Работа в Кризисном стационаре Федерального научно-методического суицидологического центра дала нам возможность изучить широкий спектр суицидоопасных проявлений на разных этапах их развития и при различной степени суицидального риска. Типологический анализ изученного материала позволил нам разработать принципиально новую программу дифференцированной кризисной психотерапии, направленную на купирование суицидоопасных состояний и их профилактику в будущем.

Наиболее важными типообразующими факторами для нас являются следующие: отсутствие или наличие клинических проявлений, характер последних, сфера фокусирования психологических расстройств (эмоциональная, когнитивная, поведенческая), а также суицидологические критерии (длительность пре- и постсуицида, степень суицидального риска, тенденция к рецидивированию суицидального поведения).

Отличительными особенностями разработанной нами программы дифференцированной кризисной терапии являются следующие:

1. Неотложный характер помощи, связанный, во-первых, с наличием жизненно важной для пациента проблемы, требующей немедленного активного вмешательства психотерапевта в ситуацию и, во-вторых, с выраженной потребностью пациента в эмпатийной поддержке и на первых порах - руководстве его поведением.

2. Нацеленность на выявление и коррекцию неадаптивных установок, приводящих к развитию суицидальных переживаний и способствующих рецидиву суицидоопасного кризиса.

3. Поиск и тренинг неопробованных пациентом способов разрешения актуального межличностного конфликта, которые повышают уровень социально-психологической адаптации, обеспечивают рост личности и выносливость индивида к будущим кризисам.

Выделенным отличиям соответствуют три метода кризисной терапии:

1) кризисная поддержка,

2) кризисное вмешательство и

3) повышение уровня адаптации, необходимое для разрешения ситуации.

Программа кризисной терапии применяется дифференцированно в зависимости от актуальности суицидальных переживаний и типа реакции. Острота суицидальных переживаний, как правило, наиболее выражена при обращении пациента за помощью, в дальнейшем актуальность суицидальных тенденций снижается. Поэтому упомянутые методы кризисной терапии осуществляются поэтапно: кризисная поддержка - кризисное вмешательство - повышение уровня адаптации. Пациентам с высоким суицидальным риском показана необходимая кризисная поддержка, фаза выхода из острого кризиса служит показанием для кризисного вмешательства. Посткризисные пациенты без суицидальных тенденций, находящиеся в условиях неразрешенной высокоактуальной ситуации, нуждаются в тренинге навыков адаптации.

Оценка суицидального риска проводится с помощью прямых вопросов о наличии и выраженности суицидальных тенденций. Для уточнения природы кризиса по возможности привлекается объективная информация. Принимается во внимание наличие предыдущих кризисов, их связь с травмирующими ситуациями, возрастными кризисами или хронической недостаточностью навыков адаптации, отличие текущего кризиса от прошлых. Нозологической оценке придается скорее прогностическое значение, на выработку терапевтического плана она оказывает второстепенное влияние.

С помощью разработанной нами шкалы суицидальный риск оценивается путем сложения баллов. Низким считается суицидальный риск до 10 баллов, средним - от 10 до 15, высоким - более 15 баллов.

ШКАЛА СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА

В структуре суицидоопасных реакций мы выделяем три компонента: аффективный, когнитивный и поведенческий. Как правило, у кризисных пациентов наблюдается повышенная аффективная напряженность; они переживают эмоциональную изоляцию, обиду, тоску, тревогу, чувство безысходности и отчаяния. В ряде случаев отмечаются апатия, ощущение бессилия, стремление к покою и уединению. Наибольшая выраженность данного компонента наблюдается в рамках реакции оппозиции, при истерической и фобической невротической реакции, а также при аффективной и истерической психопатической реакции, психогенной депрессии и дистимии. Пациентам данной группы показана в первую очередь кризисная поддержка.

Когнитивный компонент кризисного состояния включает представление о собственной ненужности, несостоятельности, бесцельности и мучительности дальнейшей жизни, вывод о невозможности разрешить кризис из-за отсутствия времени или возможностей. Ведущую роль описанные факторы играют у пациентов с пессимистическими реакциями и невротическими ипохондрическими реакциями, им необходимо кризисное вмешательство.

Поведенческий компонент, кроме различных форм суицидального поведения, может включать высокую активность по разрешению кризисной ситуации, бегство в алкоголизацию и наркотизацию, агрессию и правонарушения, а также пассивность и бездеятельность. На первый план подобные явления выходят у пациентов с реакцией демобилизации, астено-невротической реакцией и психопатической астено-апатической реакцией. Этим пациентам нужен тренинг навыков адаптации.

Принимается во внимание, что, в отличие от принятия помощи практического характера, кризисное вмешательство требует от кризисного индивида:

а) достаточно высокого уровня критичности и рефлексии, обеспечивающего ему возможность исследовать совместно с психотерапевтом кризисную ситуацию в свете собственного участия в развитии кризиса;

б) достаточно выраженной мотивации к возвращению на докризисный уровень функционирования, а при необходимости - и к улучшению адаптации и

в) сохранности личностных ресурсов, необходимых для рассмотрения рекомендаций психотерапевта, принятия и выполнения собственных решений.

Наконец, учитывается уровень терапевтической установки:

1) конструктивный - с ожиданием помощи в самостоятельном разрешении конфликта;

2) симптоматический - с мотивацией лишь к ликвидации симптомов;

3) манипулятивный - с попыткой использовать влияние психотерапевта для улучшения отношений к себе участников конфликта и других выгод;

4) демобилизующий - с отказом от психотерапии, пассивной позицией пациента.

Эффективность применения программы кризисной психотерапии в значительной степени зависит от учета следующих аспектов: типа и структуры суицидоопасного состояния; личностного радикала; позиции индивида и значимых других лиц из его ближайшего окружения; характера антисуицидальных факторов. В связи с этим кризисная психотерапия должна быть комплексной и включать в себя методы антисуицидальной индивидуальной, семейной и групповой психотерапии.

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КРИЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

Пусть же врач пропишет больному как лекарство именно напряжение рассудка. Кто страдает от нехватки себя, может быть исцелен, только если ему пропишут его же самого.

Фридрих Новалис

Кризисная поддержка является основным подходом кризисной терапии на ее 1 этапе. Терапевтическими мишенями данного этапа служат: а) чувство тоски, непреодолимости конфликтной ситуации; б) чувство тревоги, неопределенности, ожидания беды; в) чувство обиды, враждебности к обидчику; г) чувство бессилия, беспомощности. Кризисная поддержка включает ряд приемов, которые на практике могут частично перекрываться.

Установление терапевтического контакта требует, чтобы пациент был выслушан терпеливо и сочувственно, без сомнения и критики. Необходимо создать у пациента уверенность, что психотерапевт компетентен в вопросах терапии вообще, разобрался в особенностях индивидуального кризиса пациента в частности и готов применить адекватные виды помощи. В результате психотерапевт воспринимается как понимающий, чуткий и заслуживающий доверия, благодаря чему ликвидируются чувства эмоциональной изоляции и безнадежности.

Раскрытие суицидоопасных переживаний происходит в условиях безусловного принятия пациента, что повышает его самопринятие, сниженное в результате психологического кризиса. Сочувственное выслушивание облегчает отреагирование пациентом подавляемых негативных эмоций, что уменьшает аффективную напряженность. Не имеющий прямого отношения к кризисной ситуации материал игнорируется с помощью избирательного выслушивания. В некоторых случаях применяется прояснение для пациента связи симптомов кризиса с вызывающим событием, что приводит к уменьшению тревоги и способствует кризисной ориентации терапии. Наличие и выраженность суицидальных тенденций определяется с помощью прямых:, вопросов, что облегчается готовностью кризисных пациентов обсуждать подобные вопросы в качестве своей основной проблемы.

Мобилизация личностной защиты производится путем актуализации антисуицидальных факторов (родительские чувства, представление о неиспользованных жизненных возможностях, страх смерти и осуждения и т. п.), а также прошлых достижений в значимых для пациента областях. Рассматриваются способы адаптации, успешно применявшиеся пациентом в прошлом, а также возможность использовать внешние источники психологической и практической поддержки. Таким образом достигается повышение самоуважения пациента и уверенности его в своих возможностях по разрешению кризиса. Проявления личностной несостоятельности пациента в кризисной ситуации (роль больного, иждивенческие установки, шантажное поведение) игнорируются и тем более не критикуются, чтобы не снижать самооценку пациента и не усиливать суицидоопасные переживания. Во избежание нарушения терапевтического контакта игнорируется, но не интерпретируется также психологическое сопротивление пациента лечению.

Заключение терапевтического договора предусматривает локализацию кризисной проблемы, формулирование ее в понятных пациенту терминах, договоренность о кризисной ориентации терапии и сроках лечения, разделение ответственности за результат совместной работы с признанием за пациентом способности самостоятельно контролировать свои суицидальные тенденции и отвечать за принятие решений и их выполнение. Оговаривается также посредничество психотерапевта в контактах с другими людьми: близкими, друзьями, должностными лицами.

Кризисный пациент чувствует себя так, будто он находится в состоянии цейтнота; он жаждет немедленного решения проблемы. Чтобы снизить напряжение пациента, терапевт может поддаться искушению быстрее перейти к планированию действий. Однако в этом случае может быть упущен важный материал, поэтому необходимо вначале максимально полно исследовать сложившуюся ситуацию. При этом следует "вывести за скобки" хронические, исторически сложившиеся проблемы. Планирование работы с кризисной ситуацией осуществляется в соответствии с уровнем терапевтической установки, без опережения готовности пациента к внутренним изменениям.