- постсуицидальные состояния у больных хроническим алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями, совершивших непсихотические суицидные попытки;
- суицидальные мысли и высказывания в состоянии интоксикации;
- стойкие суицидальные тенденции в абстинентном и постабстинентном периодах;
- депрессивный и дисфорический тип алкогольного опьянения;
- стойкие депрессивные и дисфорические проявления в клинике заболевания;
- личностно значимые микросоциальные конфликты у больных в начальных стадиях заболевания;
- рецидив заболевания после ремиссии, длившейся 6 мес. и более.
В кабинете работают врач, психолог и средний медицинский работник. В функции врача входит:
- амбулаторное обследование, терапевтическое и реабилитационное ведение больных алкоголизмом с суицидальными тенденциями. Поток пациентов образуется путем активного вызова суицидентов работниками кабинета на основе еженедельных сводок из психосоматических отделений больниц о суицидных попытках, совершенных наркологическими больными;
- организация учета суицидоопасного контингента среди наркологических больных с активной диспансеризацией не реже двух раз в год;
- экстренная госпитализация больных в остром постсуицидальном периоде в специализированное суицидологическое отделение, а также направление на стационарное лечение в наркологические отделения при рецидивах заболевания у больных, не обнаруживающих повышенного суицидального риска. Направление на стационарное лечение осуществляется через приемное отделение больницы путем выдачи специально маркированных путевок;
- оказание пациентам необходимой социальной и правовой помощи;
- Проведение систематических занятий с врачами наркологических больниц и наркологических диспансеров по методам выявления суицидоопасных состояний у наркологических больных и мерам профилактики самоубийств.
В функции медицинского психолога входит:
- участие в амбулаторном приеме больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями совместно с врачом-наркологом;
- проведение по назначению врача экспериментально-психологического обследования больных с целью определения суицидального риска и выявления антисуицидальных факторов. Результаты обследования в виде развернутого заключения с рекомендациями психотерапевтических и реабилитационных программ вносятся в амбулаторную карту;
- участие в организации и проведении сеансов психотерапии и социально-реабилитационных мероприятий.
В функции медицинской сестры входит:
- сбор сведений о попытках самоубийств среди наркологических больных в психосоматических отделениях не реже одного раза в неделю;
- верификация полученных сведений в наркологических диспансерах;
- составление и ведение на основе полученной информации суицидологической картотеки наркологических больных;
- обеспечение в установленные врачом сроки первичных и повторных явок пациентов в кабинет путем вызова по почте, телефону, посещений их на дому;
- проведение социального обследования и реабилитационных мероприятий совместно с соответствующими учреждениями, организациями и родственниками больных, находящихся на учете в наркологическом кабинете (по указаниям врача и медицинского психолога);
- участие в составлении итоговых отчетов.
Суицидологический наркологический стационар на 30 коек развертывается в составе отделения наркологической больницы и подчиняется зав. отделением. Показаниями для направления в наркологический стационар служат:
- постсуицидальные состояния с признаками дезадаптации у наркологических больных, совершивших непсихотические суицидные попытки;
- постабстинентные астено-депрессивные расстройства с наличием суицидальных тенденций;
- ситуационные реакции и реактивные депрессии с суицидальными тенденциями у больных алкоголизмом (в том числе на фоне полноценной ремиссии);
- рецидивы заболевания при наличии личностно значимых психотравмирующих факторов и суицидальных тенденций.
Противопоказаниями для направления в суицидологический наркологический стационар служат: тяжелые соматические заболевания, психотические состояния и алкоголизм в конечных стадиях заболевания с выраженным психоорганическим синдромом. Направление пациентов в суицидологический наркологический стационар осуществляют врач-нарколог суицидологического наркологического кабинета, сотрудники Суицидологического центра, врачи-наркологи приемного отделения наркологической больницы (по согласованию с зав. отделением).
Основным методом лечения и реадаптации в стационаре является индивидуально подобранная фармакотерапия в комплексе с индивидуальной, семейной и групповой психотерапией. В случае возникновения алкогольных психозов больные переводятся в специализированные отделения или палаты наркологической больницы. При обострении психопатологической симптоматики, требующей интенсивной терапии, пациенты переводятся в психиатрическую больницу.
Листы нетрудоспособности оформляются в соответствии с общими правилами для наркологических отделений. После выписки из стационара больные направляются для дальнейшего амбулаторного наблюдения в суицидологический наркологический кабинет или наркологический диспансер по месту жительства. Выписки из истории болезней направляются в указанные амбулаторные учреждения в течение 10 дней после выписки.
Методические аспекты кризисной терапии
СУИЦИДОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
То, что мы называем отчаянием, - часто лишь мучительная досада на несбывшиеся надежды.
Томас Элиот
Е. Ringel (1976) описал диагностически важный пресуицидальный синдром, основанный на триаде: сужение, инверсия агрессии и суицидальные фантазии. В синдром входят следующие признаки.
- Резкое и почти внезапное сужение интеллектуального фона, ограничение мыслительных процессов, сужение содержания мышления, ослабление способности видеть жизнеспособные варианты, которые в обычном состоянии пришли бы на ум.
- Сужение восприятия, уход в себя, чувства одиночества, бессмысленности и безвыходности.
Сильное смятение, то есть обострение переживания человеком состояния полного крушения (планов, надежд и т. п.).
- Бессильная агрессия и упреки в адрес других, болезненно ощущаемое "опускание рук", сообщение о намерении покончить с собой.
- Повышенная неприязнь к себе, проявляющаяся в усилении самоотречения, ненависти к себе, стыда, вины, самообвинения, а также в действиях, идущих вразрез со своими собственными жизненными устремлениями.
- Идея прекращения, внезапное озарение, что существует возможность положить конец страданиям путем остановки этого непереносимого потока сознания.
- Бегство в фантазию, которая все более заполняется мазохистски сладострастными сценами страданий, которые придется пережить значимым другим после суицида.
- "Затишье перед бурей", когда внешне невозмутимый пациент в деталях разрабатывает план самоубийства.
Большинство авторов выделяют следующие поведенческие индикаторы суицидального риска:
- злоупотребление психоактивными веществами и алкоголем;
- эскейп-реакции (уход из дома и т. п.);
- самоизоляция от других людей и жизни;
- резкое снижение повседневной активности;
- изменение привычек, например, несоблюдение правил личной гигиены, ухода за внешностью;
- предпочтение тем разговора и чтения, связанных со смертью и самоубийствами;
- частое прослушивание траурной или печальной музыки;
- "приведение дел в порядок" (оформление завещания, урегулирование конфликтов, письма к родственникам, раздаривание личных вещей).
P. Kielholz, W. Poldinger, С. Adams (1981) при оценке суицидального риска учитывают следующие факторы.
Собственно суицидная тематика и указания на суицид.
1. Предшествовавшие суицидные попытки.
2. Наличие суицидов в роду или близком окружении.
3. Прямые или косвенные угрозы самоубийства.
4. Заявления о конкретных планах, подготовке к выполнению суицида.
5. "Зловещее спокойствие" после суицидных угроз и ажитации.
6. Сновидения с сюжетами самоуничтожения, падений, катастроф.
Специфические симптомы и синдромы.
1. Тревожно-ажитированное поведение.
2. Затяжные нарушения сна.
3. Накапливание аффекта и агрессивных тенденций.
4. Начало и завершение депрессивных фаз, смешанные состояния.
5. Состояния биологических кризов (пубертат, беременность, климакс).
6. Выраженное чувство вины, собственной несостоятельности.
7. Неизлечимые заболевания.
8. Ипохондрический бред.
9. Алкоголизм и токсикомания.
Влияние окружения.
1. Деформация семьи в детстве ("разрушенное гнездо").
2. Профессиональные и финансовые трудности.
3. Отсутствие обязанностей, жизненной цели.
4. Отсутствие или потеря межличностных связей.
5. Отсутствие или потеря устойчивых религиозных убеждений.
Б. Любан-Плоцца с соавт. (2000) приводят опросник для определения риска суицида, который тем выше, чем больше ответов "да" на вопросы 1-11 и "нет" на вопросы 12-16.
1. Приходилось ли вам в последнее время думать о самоубийстве?
2. Если да, то часто ли?
3. Возникали ли такие мысли невольно?
4. Есть ли у вас конкретное представление о том, как бы вы предпочли лишить себя жизни?
5. Начинали ли вы подготовку к этому?
6. Говорили ли вы уже кому-нибудь о своих суицидных намерениях?
7. Пытались ли вы уже когда-нибудь лишить себя жизни?
8. Был ли в вашей семье или в кругу друзей и знакомых случай самоубийства?
9. Считаете ли вы свою ситуацию безнадежной?
10. Трудно ли вам отвлечься от своих проблем?
11. Уменьшилось ли в последнее время ваше общение с родными, друзьями, знакомыми?
12. Сохраняется ли у вас интерес к тому, что происходит в вашей профессии и окружении? Остался ли еще интерес к вашим увлечениям?
13. Есть ли у вас кто-то, с кем вы могли бы открыто и доверительно говорить о своих проблемах?
14. Живете ли вы со своей семьей или знакомыми?
15. Сохраняются ли у вас сильные эмоциональные связи с семьей и/или профессиональными обязанностями?
16. Чувствуете ли вы свою устойчивую принадлежность какому-то религиозному или иному мировоззренческому сообществу?
Н. Пезешкиан (1996) разработал опросник для больных с суицидальными тенденциями, основанный на диагностике четырех ведущих сфер жизнедеятельности человека: тело/ощущения - профессия/деятельность - контакты - фантазии/будущее.
1. "Я этого больше не вынесу"; "Жизнь - это иллюзия"; "Все - игра воображения, химера, вымышленный мир"; "Кто научился умирать, перестает быть рабом", "Смерть - это ворота жизни"; "Все лишено смысла". Можете ли Вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки, которые близки к Вашей проблематике? Как Вы относитесь к этому?
2. Какое средство Вы использовали, чтобы уйти из жизни?
3. Ваше чувство самоценности основывается преимущественно на вашей профессиональной деятельности?
4. В Вашей профессиональной деятельности Вы разочарованы, чувствуете себя отвергнутым, или к Вам несправедливо относятся на работе?
5. Была ли Ваша попытка самоубийства вызовом окружающему Вас миру? С какой целью?
6. Вы рассказывали кому-нибудь о вашей попытке самоубийства? Как среагировали Ваш партнер и другие значимые для вас люди?
7. Какие разочарования (чем, кем) предшествовали Вашей попытке самоубийства? Стояло ли за этим желание любви, близости и защищенности?
8. Одолевают ли Вас мысли о безнадежности и бессмысленности жизни? Что вас привело к таким мыслям и ощущениям?
9. Знаете ли Вы, какие причины заставляют людей других культурных традиций сознательно лишать себя жизни (например, харакири в Японии, принесение себя в жертву в Индии)?
10. Хотели бы вы покончить с невыносимой для Вас ситуацией (какой?) или с жизнью вообще?
11. Задумывались ли Вы о глобальных проблемах будущего всего человечества (война - мир, экологический кризис, мировой голод)?
12. Что для Вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивацией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизни после смерти)?
13. Какие цели и планы есть у Вас в профессиональной и общественной деятельности, партнерских и семейных отношениях, в заботе о своем здоровье на ближайшие 5 лет? Какие возможности для их реализации Вы видите?
Одним из важнейших показаний к госпитализации депрессивных больных является выявление следующих факторов суицидального риска (по Б. Херперц-Дальманн, 2000):
1) актуальные суицидальные замыслы с отклонением альтернативных идей, а также наличием точного плана суицида;
2) наличие признаков психического расстройства и химической зависимости;
3) предшествовавшие суицидальные попытки, особенно в течение последних 12 мес. и особенно совершенные не путем отравления лекарствами;
4) суицидальные попытки в семье или среди ближайшего окружения;
5) семейные конфликты, особенно с применением насилия и угрозой развода;
6) социальная изоляция;
7) потеря работы и трудоспособности, прекращение учебы, конфликты с законом.
Оценка степени суицидального риска, локализация терапевтических мишеней и контроль терапевтической динамики осуществляется с помощью шкал, разработанных в различных суицидологических центрах, например, в Лос-Анджелесском.
ШКАЛА СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА Лос-Анджелесского суицидологического центра
| Оценка: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 | |
| Риск: низкий средний высокий | |
| Категории: | Оценка |
|---|---|
| А. Возраст и пол | - |
| Б. Симптомы | - |
| В. Стресс | - |
| Г. Суицидальное поведение в прошлом и настоящие планы | - |
| Д. Коммуникационные аспекты, возможности и реакции со стороны значимых других | - |
| Сумма: | - |
| А. Возраст и пол (1-9): | |
| Мужчины | |
| 1. Свыше 50 лет | 7-9 |
| 2. 35-45 лет | 5-7 |
| 3. 15-34 года | 3-5 |
| 4. Женщины (независимо от возраста) | 1-3 |
| Б. Симптомы (1-9): | |
| 5. Глубокая депрессия (расстройства сна, анорексия, потеря веса,уход в себя, подавленное настроение, апатия) | 7-9 |
| 6. Ощущение безнадежности, беспомощности и истощения | 7-9 |
| 7. Дезорганизация, замешательство, хаос, полная беспорядочность,иллюзии, галлюцинации, потеря связи с окружающими, дезориентация | 6-8 |
| 8. Алкоголизм, прием наркотиков, гомосексуальные отношения,участие в рискованных предприятиях | 4-8 |
| 9. Переживания, напряженное состояние и тревога | 4-6 |
| 10. Вина, стыд, смущение | 4-6 |
| 11. Чувства ярости, враждебности, раздражительности, мстительности, подозрительности | 4-6 |
| 12. Слабый импульсивный контроль, недостаточная рассудительность | 4-6 |
| 13. Ослабляющие хронические заболевания | 5-7 |
| 14. Повторные переживания несчастий, связанные с обращениями к врачам и психотерапевтам | 4-6 |
| 15. Психосоматические болезни или ипохондричность, кроме жалоб на незначительные болезни | 1-4 |
| В. Стресс (1-9): | |
| 16. Потеря любимого человека в связи со смертью, разводом или разлукой | 5-9 |
| 17. Потеря работы, денег, престижа | 4-8 |
| 18. Опасная для жизни болезнь (хирургическая операция, несчастный случай, потеря конечности) | 3-7 |
| 19. Угроза судебного преследования, затруднительное положение в связи с совершенным преступлением, подвергание опасности и т.п. | 4-6 |
| 20. Изменение(я) в жизни, в окружении | 4-6 |
| 21. Острое и внезапное начало специфических симптомов стресса | 1-9 |
| 22. Повторяющиеся время от времени подобные симптомы в связи со стрессом | 4-9 |
| 23. Недавнее увеличение устойчивости симптомов в связи со стрессом | 4-7 |
| Г. Суицидальное поведение в прошлом и текущие планы (1-9): | |
| 24. Определяемая опасность для жизни предыдущих суицидных попыток | 1-9 |
| 25. Повторные угрозы и депрессии в прошлом | 3-6 |
| 26. Особенности, связанные с намерениями, и смертельная опасность предполагаемых методов | 1-9 |
| 27. Достаточность применения предполагаемых способов и особенности, связанные с выбором времени | 1-9 |
| Д. Возможности, коммуникативные аспекты и ответы значимых других (1-9): | |
| 28. Отсутствие источников финансовой поддержки (с работы, от семьи) | 4-9 |
| 29. Отсутствие эмоциональной поддержки со стороны семьи и друзей (доступных, но не расположенных помогать) | 4-9 |
| 30. Нарушение связей, сопровождающееся отказами от попыток их восстановления как со стороны пациента, так и со стороны других | 5-7 |
| 31. Связи имеют внутренне направленную цель (декларация чувства вины, стыда, никчемности, самоупреки и т.п.) | 4-7 |
| 32. Коммуникативные связи имеют межличностную направленность (обвинение других, поступки по принуждению других и т.п.) | 2-4 |
| Реакция значимых других: | |
| 33. Защита, паранойяльность, отказ, позиция, связанная с наказанием | 5-7 |
| 34. Отрицание потребности в помощи - своей собственной или других | 5-7 |
| 35. Не беспокоятся о пациенте, не понимают его | 4-6 |
| 36. Нерешительная или переменчивая позиция:с одной стороны - чувство гнева и отвержения,с другой - ответственность и сильное желание помочь | 2-5 |
В.А. Тихоненко и А.Н. Дурнов (1978) разработали суицидологическую карту, в которую заносятся данные медицинского и психологического анамнеза, характеристика кризисного состояния, сведения о течении пре- и пост-суицидального периода, а также результаты стационарного лечения, реабилитационных мероприятий, данные катамнеза.
Психогенные реакции у невротических и психопатических личностей служат показанием для направления в Кризисный стационар. Показаниями для госпитализации суицидоопасных больных в психиатрическую больницу являются следующие состояния:
1) тревожная депрессия в пожилом возрасте;
2) ипохондрические раптоидные состояния;
3) галлюцинаторно-параноидные состояния с императивными галлюцинациями суицидального содержания;
4) острые состояния страха с ажитацией;
5) депрессивно-параноидные состояния с переживаниями вины или "угрозы жизни"; тяжелые дисфорические состояния с аутоагрессивными тенденциями;
6) депрессии у больных с неблагоприятной микросоциальной ситуацией;
7) острые депрессивные состояния, возникшие в ответ на психотравмирующую ситуацию у процессуальных больных в ремиссии.