Весьма характерным признаком семьи, где есть индивид с нервно-психическими нарушениями, является особый психологический конфликт, возникающий у ее членов. Под влиянием общественного мнения они чувствуют себя ответственными за поведение индивида с нервно-психическими нарушениями. Следует признать, что в прошлом медицинская наука в определенной мере содействовала "обвинительной тенденции" по отношению к семье. При любых психических нарушениях у ребенка психиатры находили ту или иную степень дисфункции семьи, забывая о том, что дисфункция не обязательно ведет к появлению симптомов психических расстройств.
Результатом общественного мнения о том, что семья должна воздействовать на индивида с целью нормализации его поведения, являются многочисленные попытки оказать воздействие всеми доступными семье средствами. В случае алкоголизации – это конфликты, скандалы, выбрасывание бутылок со спиртным, иногда физическое воздействие. Спиртные напитки перестают держать дома, жена усиливает контроль за расходами мужа, оставляет ему минимум денег, иногда получает зарплату вместе с ним (или за него), апеллирует к общественным организациям (Бехтель Э. Е., 1986). Однако члены семьи ощущают, что их усилия часто оказываются безрезультатными: им противостоит неподатливость алкоголика, психопата, ревнивца. Как правило, общественное мнение по-прежнему не снимает вины за поведение индивида с нервно-психическими нарушениями с членов его семьи. Считается, что они действуют недостаточно энергично, не принимают необходимых "сильных" мер. Такое положение и становится основой внутреннего конфликта у членов семьи.
Феномен "сопровождающего заболевания"
Речь идет о нервно-психическом расстройстве другого или других членов семьи, которое чаще всего менее заметно, так как остается в тени заболевания, более всего нарушающего жизнь семьи. В случае алкоголизма мужа нередко наблюдаются заболевания жены и детей, прямо или косвенно обусловленные неблагоприятной обстановкой в семье (Бехтель Э. Е., 1986). Распространение невротических проявлений родителей на детей подробно прослежено X. Боттхером (Bottcher H., 1968). Особое значение имеет порождение такой семьей "патологизирующих ролей", в результате чего заболевание передается от индивида с нервно-психическими нарушениями к другому члену семьи (процесс этот будет рассмотрен ниже).
Мы можем констатировать глубокое сходство семей, в которых один из членов имеет выраженное нервно-психическое расстройство, поэтому наряду с понятием "семья алкоголика", "семья психопата" и т. п. оправданно употребление более общего понятия – "семья индивида, имеющего выраженное нервно-психическое расстройство".
Рассмотрим динамику такой семьи. Значительное внутреннее и внешнее давление на нее, неудовлетворенность ее членов своей семейной жизнью, фрустрирующие состояния нервно-психического напряжения, тревоги, вины – все это приводит к тому, что ее структура и отношения в ней весьма неустойчивы. Существующее положение воспринимается как труднопереносимое, и члены семьи напряженно ищут выхода из него. В результате такая семья испытывает очень сильные побуждения измениться. Наблюдения показывают весьма различные тенденции развития таких семей. В одних семьях появление индивида с нервно-психическими расстройствами приводит к постепенному ухудшению обстановки в семье, нарастанию в ней числа факторов, усугубляющих расстройства; в других – приводит к мобилизации семьи, усилению ее стабильности, снижению конфликтности. Оказавшись перед лицом несчастья, каким является психическая болезнь одного из ее членов, такая семья отбрасывает в сторону обиды и сплачивается для помощи больному члену семьи.
Основные направления развития семьи психически больного. "Водораздельная теория"
Выявление факторов, от которых зависит направление развития такой семьи, – вопрос чрезвычайной важности. Проведенные нами клинические исследования семей, в которых имеется индивид с выраженными нервно-психическими расстройствами, позволяют сформировать представление о комплексе факторов, выполняющих роль "водораздела" при развитии обсуждаемого типа семьи – определяющих направления ее развития.
В соответствии с предлагаемой концепцией таким фактором служит прежде всего способность (или неспособность) семьи решить ряд проблем, возникающих при появлении нервно-психических расстройств у одного из ее членов. В случае успешного их решения семья начинает двигаться в "конструктивном направлении", сохраняет свою стабильность и становится семьей, выполняющей новые для нее функции психологической коррекции индивида и опеки над ним. В противном случае семья начинает развиваться в "деструктивном направлении": ее стабильность снижается, она оказывается не в состоянии корректировать свое воздействие на индивида с нервно-психическими расстройствами. Какие же проблемы должна решать такая семья?
1. Проблема понимания больного и установление уровня требований к нему
В обычной семье ее члены нередко достаточно хорошо знают друг друга (привычки, вкусы, симпатии, антипатии, желания каждого). Эти знания помогают им правильно понимать поступки, намерения друг друга, верно на них реагировать. При возникновении нервно-психического расстройства обычного уровня понимания и знания оказывается уже недостаточно. Для понимания алкоголика, невротика, психопата требуется несравненно более высоко развитая способность познать личность другого. Это связано с необычностью самого объекта. При попытках понять человека с описанными нарушениями мало помогает обычный, повседневный опыт, сформировавшийся в общении со здоровыми людьми. Реакции, переживания, поведение индивида с нарушениями весьма отличны от тех, которые возникают в аналогичных обстоятельствах у здорового человека. Для того чтобы разобраться в психологических особенностях такого члена семьи, необходимо учитывать значительное число факторов, затрудняющих понимание. Это, во-первых, социальные стереотипы "алкоголика", "ревнивца", "психа", которые мешают адекватно оценить личность. Во-вторых, – то, что познание аффективно окрашено: нередко члены семьи смотрят на индивида с нарушениями через призму тех неприятностей и огорчений, которые он им доставляет. В-третьих, личная заинтересованность членов семьи побуждает их в одних случаях преуменьшать, а в других – преувеличивать личностные нарушения.
От глубины и точности представлений членов семьи о психологических особенностях индивида с нарушениями зависит решение чрезвычайно важной проблемы реорганизации взаимоотношений с ним, и в первую очередь изменения требований семьи к нему. Проблема эта заключается в следующем. С одной стороны, индивид с нервно-психическими нарушениями не в состоянии справиться с теми требованиями к своему поведению, с какими успешно справляется вполне здоровый человек. Повышенно агрессивный человек должен приложить несравненно больше усилий, чтобы сдержать агрессию в конфликтной ситуации. Чем выше уровень его агрессивности, тем шире круг обстоятельств, вызывающих у него агрессивный срыв. Требование окружающих – ни при каких обстоятельствах не допускать таких срывов – может привести к утрате индивидом веры в свою способность сдерживать агрессивность, владеть собой. С другой стороны, ослабление требований, признание того, что он не может управлять своими эмоциями, не ответствен за них в такой же мере, как другие, может привести к ослаблению столь мощного саморегулирующего механизма, как чувство ответственности за свои поступки. Члены семьи стоят поэтому перед необходимостью совершенно точно ориентироваться в возможностях индивида, формировать адекватный уровень требований к нему.
Следует отметить все возрастающий интерес и уважение психиатрической и психологической науки к опыту семьи, в которой есть психически больной. Это и понятно. Ведь семья несравненно ближе знает больного, чем самый опытный, самый наблюдательный врач. Семья нередко проявляет поразительную изобретательность и наблюдательность: ища подход к больному, последовательно придумывает и опробует множество разнообразных вариантов. Поиск идет многие годы, опыт накапливается по крупице. Неудивительно, что опыт обращения с больными в семьях оказывается очень важным, достойным самого внимательного изучения.
Опыт семей, более или менее успешно справляющихся с психически больным, поражает своим богатством и многообразием. Однако нельзя не заметить, сколь он индивидуален и уникален. Эффективность найденных семьей приемов, методов, подходов в большой мере связана с особенностями конкретной семьи, конкретного больного, с ходом его заболевания. Ничто из того, что найдено в одной семье, не может быть автоматически перенесено в другую. Каждый прием хорош и эффективен, но лишь при учете многочисленных "если". Обобщение исследований семейного опыта наглядно иллюстрирует уникальность найденных семьями способов воздействия.
Как управлять причудливым и странным поведением больного? – вот один из сложных вопросов, стоящих перед семьей. По мнению многих, наиболее эффективный подход – это сесть и спокойно поговорить с больным членом семьи. Чаще всего родственники очень осторожно говорят о своей озабоченности поведением больного и внимательно выслушивают все вопросы. Другой полезный подход – напротив, выказать твердость (однако без раздражения или угроз) по отношению к недопустимому поведению. При этом подходе важно установить ясные границы дозволенного и недозволенного. Больному надо постоянно напоминать об этих границах: это может оказаться полезным и поможет ему лучше ориентироваться в окружающей действительности, что, в свою очередь, окажется своеобразным якорем для самоконтроля. Установление ясных границ обусловливает защиту и может усиливать чувство принадлежности к семье. Ограничения внушают больному члену семьи, что он может осуществлять самоконтроль, если действительно этого хочет.
...
Случай 3
СЕМЬЯ, НАШЕДШАЯ СПОСОБ РЕАГИРОВАНИЯ НА АНОМАЛЬНУЮ РЕВНОСТЬ
Михаил Н., проходил курс семейной психотерапии в связи с аномальной ревностью.
"Я очень ревнив, моя жена это знает и в чем возможно старается уступить мне. не дать мне повода, терпеливо отвечает на мои, всегда одни и те же, вопросы. Я очень благодарен ей за это. Она понимает, что порой я ничего не могу с собой поделать. Но и чересчур уступчивой ее тоже не назовешь. Когда я начинаю уж слишком придираться, она спокойно, необидно, но твердо говорит: "Ты не прав, и ты сам это знаешь!" и больше не отвечает на вопросы, пока я не успокоюсь.
С первой женой все было значительно хуже. Она высмеивала меня за ревность, ставила в пример неревнивых мужей, а когда ей надоедало, нарочно начинала говорить, что изменяет, чтобы позлить меня".
Конфронтация – еще один прием, успешно применяемый некоторыми семьями для того, чтобы справиться со странным и ненормальным поведением больного. Члены семьи прямо говорят о нереальности того, что испытывает больной, что ошибочные восприятия – это лишь часть его болезни и свидетельствуют лишь о том, что ему срочно нужны медикаменты или лечение. Сопротивление отклонениям в поведении больного, таким образом, снабжает его "зеркалом", которое позволяет ему сохранить дистанцию между своей личностью и проявлениями болезни. Если больной уже показал, что в принципе способен признать свое восприятие не всегда соответствующим действительности, то сопротивление окружающих потере им чувства реальности может помочь ему выработать очень полезный для него способ самоконтроля и способность отличить реальное от нереального (случай 3).
Еще одна возможность, о которой упоминают некоторые семьи, – это "всерьез разозлиться" на ненормальное поведение. Можно, например, отказаться обсуждать паранойяльные идеи, прямо заявив, что они нереальные. Порой оказывается эффективной угроза вызвать милицию – эта крайняя мера может иметь шоковое действие и вернуть индивида к реальности, помочь ему справиться со своими симптомами. Когда конфронтация вызвана искренней заботой о пациенте (и эта забота прямо выражается в словах и поведении, а также в самой атмосфере, в обстановке, которую опекающее лицо создает вокруг пациента), то тогда имеются шансы, что она "сработает".
В тех случаях, когда надо справиться с анормальным поведением, часто используется физический контакт. Прикосновение к больному, массаж шеи, поглаживание – все это может его успокоить. Наконец, семьи указывают на такие методы, как юмор и просто словесное успокоение, которые в состоянии снять страхи индивида с нервно-психическими нарушениями. Некоторые пробуют отвлечь больного – например, взять его с собой на велосипедную или автомобильную прогулку.
Столь же интересны и многообразны способы, применяемые семьями, когда нужно противодействовать антисоциальному и агрессивному поведению, тенденции к самоизоляции, суицидальным тенденциям. Обсуждая каждый из них, можно было бы высказать немало сомнений, указать на ситуации и обстоятельства, когда, например, конфронтация, а тем более "шоковые" заявления бесполезны и даже вредны. Однако верно и то, что в некоторых условиях и ситуациях они могут оказаться весьма и весьма полезными. Все дело в том, что необходимо правильно определять конкретные обстоятельства и условия, а это оказывается возможным лишь в том случае, если члены семьи – хорошие психологи, если они очень хорошо знают больного.
...
Случай 4
УДАЧНОЕ ВЛИЯНИЕ НА МУЖА
Проходившая совместно с супругом семейную психотерапию (у него – 1 – я стадия алкоголизма) Марина Н. так охарактеризовала изменения в своих реакциях на срывы мужа: "Раньше я реагировала, когда он не сдержит слово и напьется. Ругала его, скандалила, стращала, что уйду от него. Теперь я стала умнее, умею определять моменты, когда он может сорваться, и тогда я начеку. Например, перед праздниками он у меня очень податлив. Его можно понять: завтра праздник, все возбуждены, никто толком не работает, в душе какие-то радостные предчувствия, ни о чем плохом не хочется думать. В такой момент и человека покрепче можно сбить с пути истинного. Поэтому накануне без всякой связи с возможной выпивкой мы с ним составляем список всего, что нужно сделать к празднику. В этом плане у него много обязанностей, причем все такие, что мы оказываемся все время рядом".
Перед аналогичной проблемой – установления уровня требований и, следовательно, отношения к происходящим время от времени срывам – оказываются семьи алкоголиков, психопатов и других лиц, характеризующихся нарушением поведения, но в то же время сохранивших в какой-то степени способность контролировать свои эмоции, управлять своим поведением.
При неудачном решении этой проблемы семья безуспешно пытается подавить нежелательные тенденции в поведении. Периоды чрезмерной строгости хаотически чередуются с периодами полного отказа от попыток каким-либо образом влиять на ситуацию; нарастает конфликтность во взаимоотношениях индивида с другими членами семьи. Динамика семьи приобретает деструктивный характер.
При удачном решении проблемы семья начинает двигаться по конструктивному пути, а семейное отношение становится корригирующим; индивид овладевает искусством самостоятельно устанавливать предел своих возможностей в данный момент. Последнее играет значительную роль в сохранении и нарастании его способности работать над собой.
2. Проблема влияния на больного
Члены семьи постоянно влияют друг на друга, побуждают друг друга к одним поступкам и удерживают от других. Средства воздействия могут быть весьма различны: в одном случае это рациональное убеждение (объяснение, почему то или иное поведение выгоднее, более соответствует интересам убеждаемого); в другом – авторитет убеждающего; в третьем – обращение к его дружеским чувствам и т. д.
С появлением нервно-психического расстройства у одного из членов семьи тех средств воздействия на его поведение, которые применялись ранее, оказывается недостаточно. Потребность в алкоголе, мучения ревности, сильная агрессия, жажда приключений гипертимного психопата оказываются чрезвычайно мощными факторами, толкающими к нарушениям поведения. Чтобы удержать индивида от нарушений, семье требуются новые, более эффективные способы склонить индивида к нормальному поведению.
...
Случай 5
РАСПОЗНАВАНИЕ КОНФЛИКТА И УПРАВЛЕНИЕ ИМ
Владилена Н. проходила совместно с мужем курс семейной психотерапии по поводу декомпенсаций аффективно-взрывчатого типа психопатии у мужа. Характеризуя изменения в своих реакциях на поведение мужа, она отметила: "Раньше наши конфликты бывали очень частыми, резкими, продолжительными. В ходе семейной психотерапии я научилась внимательнее анализировать все, что происходит перед, во время и после конфликта, и нашла несколько неплохих способов предупреждения и гашения конфликтов. Я обратила, например, внимание на начало конфликта. Теперь, если я вижу, что у него затряслись руки и он багровеет, я нахожу способ оттянуть начало конфликта. У меня сейчас для этого наготове простые способы. Одну секунду, говорю я например, кто-то звонит в дверь! Сейчас открою и приду, поговорим. Я возвращаюсь минут через десять, так как "заодно заглянула к соседке"".
Наблюдения над семьями ясно показывают, что поиск новых средств воздействия имеет место практически в каждой семье, где есть индивид с нервно-психическими расстройствами. Этот поиск нередко приводит членов семьи в кабинет психиатра или в семейную консультацию. "Что еще можно сделать?" – вот вопрос, который член семьи адресует врачу или психологу после того, как перечислил все меры, которые уже были приняты.
В семьях с достаточной психологической культурой, а также при наличии других благоприятствующих факторов (хорошее взаимопонимание между членами семьи, возможность получить психологическую помощь) родственники больного нередко успешно справляются с этой задачей. Для такой семьи характерно, что в этот ее период члены делают ряд "психологических открытий": "Оказывается, с ним можно разговаривать еще и иначе", "Оказывается, к нему есть еще и другой подход".
Суть этих открытий различна в разных семьях, часто она заключается в переходе от социального контроля postfactum к prefactum (случай 4).
Оба приведенных высказывания весьма характерны именно с точки зрения расширения членами семьи "репертуара" методов воздействия на индивида с нервно-психическими расстройствами (случай 5).
В случае, если семье не удалось расширить "репертуар", происходит другой, деструктивный по своей сути, процесс. Семья идет по пути наращивания сильных санкций, имеющихся в ее распоряжении. "Вы знаете, – сообщила после некоторых колебаний мать подростка с гипертимно-истероидной психопатией, – мы даже приняли самые строгие меры. Мы посоветовались с мужем, и он "всыпал" сыну так, что тот не мог ходить. Все равно это не помогло. Только еще хуже стало. Он сейчас ненавидит и отца, и меня". После того как надежда на "самые сильные средства" утрачена, семья "складывает оружие", вообще перестает сопротивляться нарастанию нервно-психических расстройств. Окончательно оформляется деструктивное направление ее развития.
Личность индивида с нервно-психическими нарушениями сложна, своеобразна, не похожа на другие, понять ее психологию нелегко даже членам его семьи. При одних заболеваниях важнее оказывается способность семьи понять одни особенности личности больного члена семьи, при других – все может зависеть от ее же способности понять другие особенности его личности. Рассмотрим ряд личностных особенностей, понимание которых семьей оказывается, как показывают исследования, особенно важным.