Врач-психиатр и изменение его взаимоотношений с семьей. Быстро возрастающая психиатрическая осведомленность семьи, ее способность и готовность отстаивать свои интересы не может не повлиять на ее взаимоотношения с врачом. С одной стороны, это может сильно их усложнять. Исчезают "плацебо-эффекты", которые сами собой возникали в условиях безграничного доверия врачу. Семья (как, впрочем, и врач) далеко не всегда в состоянии оценить истинный уровень своей осведомленности. Она может почувствовать себя равноправным партнером врача в тот момент, когда в действительности им еще не является. С другой стороны, и врач может быть не готов к работе с семьей, критически настроенной и задающей слишком много вопросов, – он вполне может увидеть в этом психологическое сопротивление. Это особенно важно в условиях обострения заболевания, нарушений мышления больного, если действительно встает вопрос, чье слово является решающим, когда речь идет о жизни и здоровье больного. Очевидно, что ни то ни другое не принадлежит ни врачу, ни семье, поэтому юридически очень трудно определить границы ответственности врача и семьи и уточнить их права. В таких случаях решающим оказывается умение врача работать с семьей. Он должен увидеть всю ситуацию – "картину болезни" – глазами членов семьи, установить взаимопонимание, понять их логику и на этой основе принять правильное и взаимоприемлемое решение. Для многих врачей это совершенно новая задача, они не подготовлены к необходимости ее решать ни учебным заведением, которое они заканчивали, ни своим практическим опытом.
В настоящее время происходит развитие систем обучения врачей-психиатров работе с семьей. Разработаны специальные учебные программы, преследующие несколько целей:
1) дать врачу знания и навыки, необходимые для работы с семьей, – психиатров учат лучше представлять себе ситуацию в семьях, опекающих психически больных, причем в качестве преподавателей могут приглашаться члены таких семей (Lewine, 1983);
2) развить понимание лечебных возможностей семьи, преодолеть предвзятое отношение к ней как к исключительно психогенному фактору;
3) развить умение обучать – те дидактические умения и навыки, которые, как мы видели, весьма необходимы для работы с семьей. Немаловажную роль играет подготовка психиатра к решению коммуникативных и других семейных проблем.
Новые требования к врачу, работающему с семьей. Различные исследователи стремятся обобщить многообразные требования к врачу, свести их в единую систему и на ее основе уточнить направление подготовки и переподготовки психиатров. Одна из наиболее известных – систематизация Энтони Зиппла.
Требования к психиатру, работающему с семьей (по Antony M. Zipple, 1987)
Психиатр должен:
1. Освоить педагогический подход. Сталкиваясь с проблемами при взаимодействии с семьей, необходимо прежде всего установить, в какой мере они связаны с недостатком у семьи знаний, а в какой – становятся проявлениями сопротивления или "семейной проблемы". Дать семье недостающие знания, сделать это умело, избегая многообразных педагогических ошибок, точно соотнося методы обучения с личностями, с подготовленностью членов семьи и сутью вопроса.
2. Уметь прояснять цели семьи. Практический опыт и исследования показали: мнение психиатра о том, чего хочет семья, и то, чего она действительно хочет, – совершенно разные вещи. Психиатр должен научиться прояснять цели семьи. Для этого он должен уметь быть открытым, уметь слушать и адекватно отвечать.
3. Не склонять семью ни к какому конкретному типу взаимоотношений. Психиатр не должен пытаться советовать членам семьи, как им жить, каким должно быть распределение ролей. Его цель – подсказать им, как можно самим искать нужный тип отношений.
4. Честно признавать границы своих возможностей. Психиатр должен уметь показать членам семьи реальную сложность заболевания, суть решений, которые приходится принимать, а также сомнения, которые остаются при каждом таком решении. У членов семьи не должно быть ни иллюзий, ни неоправданного скепсиса.
5. Работать в "единой команде" с семьей. Врач должен развивать идеологию сотрудничества. Он делает все возможное, чтобы помочь семье как можно лучше понять, что происходит с больным, сам же старается учиться у семьи.
6. Акцентировать возможности семьи, ее положительную роль в лечебном процессе. Существует немало семей, которые научились справляться с трудностями, развили терапевтически полезные отношения с больным. Врач должен увидеть возможность таких отношений в каждой семье и на этой основе формировать в членах семьи самоуважение и веру в свои силы.
7. Уметь правильно реагировать на интенсивные эмоциональные проявления в семье. Чувства членов семьи психически больного напряжены. Разочарования, страхи, раздражение, агрессия могут быть глубоко скрыты, подавлены и в любой момент вырваться наружу – в приступах отчаяния и ярости, в обидах и обвинениях. Психиатр должен уметь отвечать на эти чувства сочувствием и пониманием, а не защитной реакцией.
8. Помогать здоровым членам семьи думать о себе, о своем личностном развитии. Родные постоянно ощущают свою вину за то, что недостаточно внимания уделяют больному. Психиатр должен разрешить им уделять больше внимания и энергии самим себе.
9. Помочь в медицинском самообразовании. Психиатр должен хорошо знать литературу (учебники, статьи, рекомендации и т. д.), написанную для неспециалистов. Он должен иметь ясное представление о курсах и семинарах, где члены семьи могут приобрести необходимые им знания и навыки.
10. Дать семьям наиболее полную информацию о самых различных возможностях лечения и медикаментах. Такая информация помогает членам семьи преодолеть свое сопротивление психотерапии.
11. Обеспечить информацией о местных возможностях. Необходимо всячески стимулировать семьи максимально использовать все имеющиеся возможности: получать финансовую помощь и консультации, обращаться в местные группы взаимопомощи, организации и правительственные учреждения, призванные помогать семьям психически больных.
12. Лично участвовать. Врач должен быть готов к тому, что случайных кратковременных визитов недостаточно для того, чтобы успешно работать с семьей. Он должен стать "своим человеком" в семье, готовым в любую минуту прийти на помощь.
Основные формы помощи семье
Информационная помощь. Уже говорилось о том, сколь острой является потребность семьи в информации. Информационный подход ставит своей целью удовлетворение этой потребности и осуществляется в виде различных курсов, семинаров для семей, лекториев. Все они имеют различные программы, однако целый ряд пунктов присутствует в каждом: этиология, симптоматика, лечение (как медикаментозное, так и психотерапевтическое) заболевания и реабилитация после него (Bernheim, 1982; McLean, Greer, Scott & Beck,1982; Plummer, Thornton, Seeman, & Littman, 1981).
Одна из наиболее известных – модель, в которой образовательная программа для родственников тесно связана с курсом медикаментозной терапии для больных, цель которого – снизить их чувствительность к неблагоприятному воздействию окружающей среды, тогда как цель образовательной программы – дать необходимые знания, повысить уверенность членов семьи в своей способности справиться с возникшими проблемами, обеспечить наиболее терапевтически благоприятные взаимоотношения семьи с пациентом.
Образовательная программа (Anderson, Hogarty & Reiss, 1980, 1981, 1983) состоит из четырех частей.
1. Присоединение – личная встреча с семьей, ознакомление врача с положением больного в семье и с опытом общения с больным, уже имеющимся у семьи. Врач утверждается в роли союзника и партнера семьи.
2. Однодневные курсы: несколько лекций, цель которых – передать важнейшие знания о болезни и ее лечении.
3. "Семейные сессии", которые имеют место каждые 2–3 недели на протяжении полугода и на которых обсуждается, как удается осуществлять все то, о чем говорилось в течение однодневных занятий.
4. Обсуждение результатов программы в целом и принятие решения о завершении или продолжении ее. Многие семьи принимают решение продолжать и нередко посещают занятия еще 1,5–2 года.
Авторы программы тщательно следят за ее результативностью. Итоги весьма обнадеживают. Рецидив заболевания у больных из семей, посещавших курсы, – менее чем 10 % по сравнению с 34 % в контрольной группе (Anderson et al., 1981).
Другой пример – программа работы с семьями, разработанная А. Хартфилд (Hartfield, 1982). Она содержит 6 двухчасовых семинаров, темы которых:
1) значение психического заболевания для семьи;
2) понимание природы психического заболевания;
3) лечение;
4) создание щадящей обстановки;
5) реагирование на аномальное поведение;
6) реабилитация.
Все образовательные программы имеют ряд общих достоинств:
1) они обеспечивают семью именно той информацией, которая, как показывают опросы семей, им более всего нужна;
2) подчеркивают первоочередную необходимость обучения семьи, которое усиливает ощущение семьей своей самостоятельности и противодействие процессу этикетирования;
3) формируют конструктивный тип взаимоотношений с врачом, основанный на взаимном информировании и общей ответственности за лечение.
Подход, направленный на развитие у членов семьи навыков эффективной опеки. При этом подходе основное внимание уделяется формированию у членов семьи ряда практических навыков, наиболее им необходимых, чаще всего – эффективного общения в семье, умения четко определять границы поведения пациента (отделять дозволенное от недозволенного), техники применения наказаний и поощрений, умения установить тип аномального поведения, хотя большинство таких программ, конечно же, дает членам семьи и определенную информацию о болезни и ее лечении.
Наиболее известная программа данного направления – это программа работы с семьями психотических больных, подготовленная в США в Mental Health Clinical Research Center for the Study of Schizophrenia (Falloon, Liberman, Lillie & Vaughn, 1981; Liberman, Aitchison & Falloon, 1979). Здесь была разработана система занятий для семьи и больных ее членов и исследованы ее результаты. Программа рассчитана на 10 недель, по 2 часа в день.
Цель программы – развить способность членов семьи решать свои проблемы (в особенности связанные с больным) и улучшить эмоциональный климат в семье. Основным средством для этого является развитие навыков общения. В этой части авторы программы опирались в основном на результаты исследований по развитию экспрессивных навыков (Brown, Birley & Wing, 1972; Leff & Vaughn & Snyder, 1979).
Занятия первой и второй недели – полностью информационные и посвящены сути психического заболевания (в основном шизофрении) и его лечению. С третьей недели по восьмую члены семьи обучаются технике решения проблем и эффективной коммуникации. Основное внимание при этом уделяется таким навыкам, как умение слушать, выражение позитивных и негативных чувств, уход за больным. Девятая неделя – "обзорная". После нее – перерыв в занятиях на 3 месяца, и затем в течение последней недели занятий происходит обмен опытом между семьями и общее подведение итогов.
Параллельно по аналогичной программе ведутся занятия с больными членами семьи. Основная их задача – развитие коммуникационных способностей и умения решать проблемы. Каждое занятие состоит из трех частей: описание навыка, который надо сформировать, практические упражнения и домашнее задание.
Выявлено, что у больных, которые вместе с семьями участвовали в таких занятиях, частота появления рецидива на протяжении последующих 12 месяцев существенно меньше, чем в контрольной группе (Falloon at al., 1982; Falloon, Boyd & McGill, 1984).
Другой пример – кратковременная программа Гольдштейна и Копейкина (Goldstein & Kopeikin, 1981), где формирование навыков у семьи было скоординировано с медикаментозным лечением. Этот курс проводился после выхода больного из лечебного учреждения. Длительность курса – 6 недель. Членов семьи учат четырем вещам:
1) опознавать ситуации, которые являются стрессовыми для пациента;
2) нейтрализовывать эти ситуации или избегать их;
3) вести себя с больным, оказавшимся в стрессовой ситуации;
4) планировать (организовывать) быт семьи таким образом, чтобы создать больному наиболее эмоционально щадящую обстановку.
Исследование результатов применения данной программы показало ее высокую эффективность.
Все программы, формирующие навыки эффективной опеки, ориентируют семью на то, что опека психически больного – это прежде всего деятельность, требующая определенных навыков, умений и в конечном счете мастерства. Так же как и образовательные, эти программы противодействуют формированию отрицательного отношения к семье с психически больным, основанному на предрассудках. Они дают членам семьи средства и умение справляться с самыми сложными для них ситуациями.
Поддерживающий подход. При таком подходе не ставится задача чему-то научить. Основные усилия направлены на то, чтобы члены семьи знали, что они не одиноки, что другие люди понимают их ситуацию и сочувствуют им; у них появляется возможность поделиться своими переживаниями и услышать слова поддержки.
В отличие от двух предшествующих подходов, которые были разработаны профессионалами (врачами, психологами, социальными работниками), этот подход возник и развился спонтанно. Основную роль здесь сыграли группы взаимопомощи, позднее объединившиеся в Национальный союз психически больных (Hartfield, 1981).
Подход оказался чрезвычайно эффективным. При общенациональном исследовании участников групп взаимопомощи 75 % заявили, что группы взаимопомощи были очень полезны, и 33 % – что они были для них самым важным источником поддержки.
Профессионалы также предприняли ряд интересных попыток создать свои варианты групп поддержки. Интересную модель разработали Бялин, Джед и Леман. Они поставили перед собой цель "развить способность семьи и пациента бороться со стрессами, возникающими при опеке психически больного, не ставя, однако, информативных и педагогических задач" (Byalin, Jed & Lehman, 1982).
Основой в данном случае оказываются периодические визиты врача, как правило, не обусловленные необходимостью: врач приходит как гость. Две темы разговора оказываются при этом наиболее важными: во-первых, врач объясняет членам семьи, что они – "жертвы трагедии, а не виновники ее"; во-вторых, прямо говорит о том, что исключительно медицинскими методами в данном случае не обеспечить быстрого и эффективного излечения; кроме того, врач беседует на любые темы, которые интересуют семью. Последующее исследование показало, что члены семьи весьма довольны такими визитами и что имеет место уменьшение процента рецидивов болезни.
Комплексный подход. Когда существует три разных подхода и каждый из них эффективен, естественно возникает мысль объединить их и добиться максимального успеха. Именно эта мысль легла в основание комплексной программы, сочетающей информирование, обучение и эмоциональную поддержку (Leff, Kuipers, Berkowitz, EberleinFries & Sturgeon, 1982).
Была разработана модель, состоящая из трех частей. Во-первых, семьи прослушивают четыре лекции по этиологии, симптоматике и прогнозу психического заболевания (в данном случае шизофрении). Во-вторых, они участвуют в занятиях, в ходе которых учатся приемам взаимной поддержки, делятся друг с другом переживаниями, опытом, проблемами и их решениями. В-третьих, с каждой семьей проводится от 1 до 25 индивидуальных занятий для приобретения навыка распознавания состояний пациента и правильной реакции на них.
Последующее исследование показало, что, с одной стороны, такие занятия принесли несомненную пользу: в течение последующих 9 месяцев только 9 % больных из семей-участников имели рецидив заболевания, а в контрольной группе – 50 %. С другой стороны, нет основания утверждать, что комплексный подход оказался существенно более эффективным, чем ранее описанные. И информативный, и обучающий, и, наконец, поддерживающий подходы имели такую же или немногим меньшую эффективность.
Конечно, это можно объяснить тем, что сами измерения эффективности пока оставляют желать лучшего. Однако возможно и другое объяснение, предложенное Зипплом (Zipple A., 1987), который считает, что все три подхода формируют один и тот же комплекс качеств: каждый из них стремится сформировать отношения партнерства между врачом и семьей и усилить контроль семьи над процессом лечения; каждый дает семье знания, навыки, эмоциональную твердость или какое-то сочетание этих качеств, что позволяет более эффективно решать те же проблемы.
Главным является сам факт, что найден весьма существенный резерв повышения эффективности терапевтического процесса – привлечение к нему семьи. В настоящее время помощь семье и увеличение ее влияния на процесс лечения стали существенной частью терапевтического процесса, стратегическим направлением повышения его эффективности.
Сегодня считается, что лечение психических заболеваний без активного участия семьи является некачественным.
Опыт зарубежных стран, и в первую очередь США, показывает, что естественным путем развития национальной системы поддержки семьи является "путь снизу" – от групп взаимопомощи и локальных систем поддержки семьи к общенациональному движению.
Нарушение представлений членов семьи о семье и личности друг друга
Представления членов семьи о своей семье
Внутренняя картина семьи
Каждый член семьи так или иначе представляет себе свою семью. Когда он думает о ней сам или рассказывает о ней психотерапевту, перед его мысленным взором возникают картины повседневной жизни, обстановка, в которой он живет, лица, слова и поступки членов семьи, ссоры и примирения, радости, обиды, огорчения, частые и редкие события в ее жизни и т. д.
Отчасти эта "внутренняя картина" жизни семьи точна, отчасти искажена или неполна, в чем-то достаточно объективна, а в чем-то весьма субъективна, а то и просто неверна. Однако, вне зависимости от ее истинности, она играет огромную роль в жизни семьи. От того, как индивид представляет себе свою семью, зависит, считает он ее счастливой или несчастливой, дружной или склочной, зажиточной или малообеспеченной; от этого же зависит, чего он ждет от нее, в чем он видит ее проблемы и как представляет себе их решение.