Как сложился наш авторский коллектив и кто авторы этой монографии?
Вопрос этот не случаен. В общественной психологической, психиатрической и психотерапевтической литературе существует традиция, согласно которой авторы доверяют читателям лишь свои фамилии, инициалы, должности и звания. О том, каким был (или есть) психолог или психотерапевт в жизни, что любит, а чего опасается, какой путь он прошел, становясь профессионалом, мы узнаём, как правило, из некрологов и воспоминаний друзей.
Мы хотим нарушить эту традицию и рассказать о себе и о своих коллегах. Возможно, кто-то из наших читателей, соприкоснувшись с таким опытом – опытом обычных людей и профессионалов, – сделает для себя выводы не меньшие, чем после знакомства с содержанием целой книги.
С Виктором Юстицким (по-современному – Викторасом Юстицкисом) мы познакомились в 1974 г., когда он приехал в Ленинград в Психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева совершенствоваться по медицинской психологии. В. Юстицкий сказал А. Е. Личко, известному специалисту в области подростковой психиатрии: "Андрей Евгеньевич, я работаю психологом с подростками, состоящими на учете в инспекции по делам несовершеннолетних, с их семьями, у меня мало опыта и много вопросов…" А. Е. Личко посоветовал: "Встретьтесь с Эдмондом Георгиевичем и обсудите с ним эти темы". Так мы познакомились и продолжаем наши дискуссии, обмен опытом и мыслями по сей день.
Юстицкис В. окончил Вильнюсский университет и вскоре защитил кандидатскую диссертацию по социологии под руководством известного философа, специалиста по проблемам семей Н. Я. Соловьева.
В настоящее время Викторас Юстицкис – профессор кафедры психологии факультета социальной политики Университета им. Миколаса Ромериса (Литва), полковник внутренней службы в отставке. Его работы, посвященные психологии делинквентных подростков и несовершеннолетних правонарушителей, семейной дисфункции и их психотерапии, а также психотерапии заключенных, завоевали большую популярность в разных странах мира. В. Юстицкис является автором многих популярных опросников и тестов (например, "Анализ семейных взаимоотношений" (АСВ), "Предпочитаемый тип симпатии" (ПТС), которые имеют большое значение для выявления психологических мишеней при проведении семейной психотерапии.
Эдмонд Георгиевич Эйдемиллер в 1968 г. окончил интернатуру по психиатрии (это была первая интернатура в СССР), а затем работал психиатром – в больнице, в диспансерах. Окончил клиническую ординатуру и аспирантуру Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева под руководством профессора А. Е. Личко. Его воспоминания: "Уже на первом году работы психиатром я почувствовал некоторое неудовлетворение от того, что я делаю. Да, я знал и умел, подобно следователю, раскрывать те переживания и расстройства, о которых больной либо не хотел говорить, либо не воспринимал их как нечто такое, о чем надо говорить и что мешает жить ему и другим. Да, это доставляло мне удовольствие! Ловкий и удачливый охотник, талантливый диагност "московской школы психиатрии", к тому же тот, кто умеет лечить инсулиновыми комами и психотропными препаратами! Однако очень скоро наступило разочарование: у меня сложилось впечатление, что мое общение с больными носит механический характер, от которого никому лучше не становится. И мне, коренному петербуржцу, пришлось искать новый путь среди проспектов, дорожек и тупиков "москвы" и "Ленинграда" – искать внутри своей души."
Современный читатель может не понимать, что такое "московская" и "ленинградская" школы психиатрии.
Глава московской школы академик А. В. Снежневский, включив в свою концепцию шизофрении "принцип течения", предложенный известным детским психиатром Г. Е. Сухаревой для исследования закономерностей и течения психического расстройства, последовательности развития и смены психопатологических синдромов, построил свою классификацию форм шизофрении и стереотипов развития психической болезни.
Основное кредо этой школы заключалось в том, что психиатрия – наука точная, симптомы болезни достоверны, психозы суть следствие биологического нарушения, логика развития клинических форм шизофрении установлена и может быть легко предсказана. Отсюда и вывод: ранняя диагностика психических нарушений и отнесение их к регистру психозов в форме шизофрении предполагает обязательную госпитализацию и интенсивное лечение биологическими методами.
Представители ленинградской школы исходили из того, что этиология и патогенез психических расстройств малодоказуемы, что в этиологии болезни и ее течении очень трудно установить удельный вес биологических (органических), психологических и социальных факторов. Ленинградские психиатры (Г. Б. Абрамович, Е. С. Авербух, Р. Я. Голант, Р. А. Зачепицкий, Г. В. Зеневич, А. Е. Личко, С. С. Мнухин, В. К. Мягер, Д. С. Озерецковский, И. Ф. Случевский, Ф. И. Случевский, В. К. Смирнов, Н. Н. Тимофеев, Н. Н. Трауготт, Д. Н. Исаев, М. М. Кабанов, Б. Д. Карвасарский, В. А. Ташлыков, Э. Г. Эйдемиллер и многие другие) старались фиксировать в исследовании психической болезни не только и не столько психопатологические расстройства, сколько преморбидные личностные особенности, реакции личности на болезнь, различные экзогенные (в том числе и психогенные) факторы.
Стержневой идеей, которая и продолжает объединять столь разных психиатров, была концепция "психоневрологии", созданная В. М. Бехтеревым.
Говоря современным языком, "психоневрология" – это биопсихосоциальная модель болезни и здоровья (У\'Экскуль и Визиак).
Психиатры ленинградской школы характеризовались и характеризуются гуманным обращением с больными, которое проявляется в комплексном подходе, включающем в себя психосоциальные воздействия, психотерапию и биологическую терапию; основой им служит концепция реабилитации психических больных (Кабанов М. М., 1985, 1998).
А. Е. Личко часто говорил на клинических разборах: "Итак, коллеги, какой диагноз мы поставим этому больному шизофренией?" Тем самым он и многие другие психиатры подчеркивали, что они стремятся не столько к академической чистоте процедуры диагностики и лечения, сколько к бережному решению судьбы больного, чтобы психиатрический диагноз не лишил его социальной перспективы.
Ленинградские психиатры первыми в нашей стране выразили тревогу по поводу негативных последствий "стигматизации", или "этикетирования", т. е. ситуаций, когда диагноз, с академических позиций правильный, существенно ухудшал социальную адаптацию больных. Диагноз "психопатия" закрывал двери в высшие учебные заведения, секретные НИИ и заводы, запрещал управление автотранспортом, поездки за рубеж и многое другое для определенной части молодежи. А. Е. Личко, В. Юстицкис, Л. Б. Богдановская, Ю. А. Строганов, А. А. Александров, Ю. В. Попов и автор этих строк, отстаивая интересы клиента, часто не выставляли диагноз психопатии, хотя для этого были все соответствующие клинические признаки, а делали, к примеру, такое заключение: "Транзиторные нарушения поведения на фоне демонстративно-гиперкомпенсаторной (истерической) акцентуации личности (характера)". Последующее катамнестическое исследование показало, что многие молодые люди, побывав в психиатрической больнице и не стигматизированные диагнозом "психопатия", нашли свою дорогу в жизни.
В 1970 г. А. Е. Личко создал первый в отечественной психологии опросник для диагностики степени отклонения характера – "Патохарактерологический диагностический опросник для подростков" (ПДО) – и предложил Э. Г. Эйдемиллеру использовать его для взаимной характерологической оценки членами семьи друг друга. Разумеется, в то время никто не знал, что существует прогностическая эмпатия и методы ее исследования, но взявшись за это дело с энтузиазмом, Э. Г. Эйдемиллер, и сам не подозревая об этом, стал не только исследователем прогностической эмпатии, но и – что самое важное – семейным психотерапевтом.
В монографии "Психология и психотерапия семьи" (Э. Эйдемиллер, В. Юстицкис, 1999, 2001) были выделены основные этапы развития семейной психотерапии как во всем мире, так и в СССР и России, но затем, после ряда сделанных поправок, определены следующие этапы:
1) психиатрический – дидактический;
2) психоаналитический;
3) поведенческий;
4) системный;
5) нарративный (конструктивистский).
Представители психиатрического – дидактического этапа выступали в роли объективных экспертов, в большей степени оценивали психологический и психопатологический профиль личности каждого члена семьи, в меньшей степени – характер их взаимоотношений и межличностные конфликты в семье, а затем давали жесткие директивы: что изменить в функционировании семьи в целом и в поведении каждого ее члена.
Характеристики второго, третьего и четвертого этапов подробно приведены в "Психологии и психотерапии семьи" (2001) и в "Хрестоматии по семейной психотерапии" (2000), авторами и составителями которых были Э. Г. Эйдемиллер, В. Юстицкис и Н. В. Александрова. О нарративном (конструктивистском) подходе в семейной психотерапии мы говорили выше.
Основные тенденции в развитии семейной психотерапии в России – сложный многоуровневый процесс.
Тем не менее в нем можно условно выделить две составляющие: поверхностные процессы и глубинные.
Поверхностные процессы связаны со становлением семейных психотерапевтов как профессионалов. Это совершенствование мастерства, посещение семинаров, кафедр и центров, в которых преподают различные методы семейной психотерапии; попытки эклектичного соединения разных методов, приемов, техник в контексте собственного психотерапевтического опыта. Некоторые из психотерапевтов считают, что они занимаются интегративной психотерапией. [2]
Интегративная психотерапия, с нашей точки зрения, – необходимая дань времени, а с другой стороны, не исключено, что психотерапевт, осуществляющий интеграцию методов, техник в психотерапии, является фигурой, у которой есть проблемы личностной и профессиональной идентичности.
Для того чтобы назвать себя интегративным психотерапевтом, необходимо скрупулезно определить основные параметры теоретических концептов, лежащих в основе различных методов психотерапии, и в случае их близости осуществить на практике соединение этих методов в рамках нового метода, нового психотерапевтического процесса. Однако подчеркнем, что трудности этой процедуры в первую очередь обусловлены собственными противопереносами психотерапевта, плохо осознаваемыми, а потому не контролируемыми и не управляемыми, а во вторую – неспособностью концептуализировать собственную психотерапевтическую работу. К сожалению, в отечественной подготовке психотерапевтов распознаванию, преодолению противопереносов и управлению ими уделяется явно недостаточное внимание.
Возможно, что созданная Э. Г. Эйдемиллером и Н. В. Александровой новая модель семейной аналитико-системной психотерапии может быть подвергнута критике именно с этих позиций.
Глубинные процессы связаны с тем, что психотерапевты пытаются идентифицировать себя уже как профессионалов в определенной области психотерапии – аналитической, групповой, семейной и др.
Эти процессы наиболее сложные, так как зависят и от внешних, и от внутренних факторов. К внешним относится отсутствие методологии, приемов обучения методу; к внутренним – выбор самого психотерапевта. Любой специалист, делающий выбор в сторону неспешного и сосредоточенного самопознания – своего рода "мирского монашества" – и ознакомления с техниками психотерапии в рамках мировоззрения, которому присягнул, проигрывает на современной "ярмарке тщеславия", но выигрывает в системе других духовных координат.
Как увидит читатель, каждый из авторов монографии проходил и проходит собственный, индивидуальный путь становления психотерапевта-профессионала, выбирая свои приоритеты в психотерапии. Многим из нас были знакомы переживания и перипетии манипулятивного психотерапевта: восторг от своей "силы", наслаждение собственным величием и волшебством, особенно при применении техник НЛП. Мы не берем на себя труд критиковать НЛП, которое, как известно, в рейтинге эффективных методов психотерапии занимает достойное место в первой тридцатке. Мы говорим о себе, а также о тех мыслях, которыми делились наши сотрудники.
В 1990 г. Карл Витакер, проводивший семинар по семейной психотерапии в гостинице "Санкт-Петербург", ответил на вопрос одного из участников, какой метод психотерапии он считает наиболее эффективным: "Слушать… только слушать". Тогда участник, не удовлетворенный ответом, задал более конкретный вопрос: "Ваше отношение к НЛП?" Карл Витакер ответил: "Я скептически отношусь к психотерапии, основанной на манипуляции". В то время не все были удовлетворены таким ответом.
Наш опыт, наша жизнь позволяют сказать, что в работе психотерапевта самое важное: "Слушать… Слышать… Чувствовать…"
Ибо каждое сообщение клиента, каждая заявляемая им проблема – это одновременно и загадка, и отгадка (Лейтц Г., 1994).
Специфика работы семейных психотерапевтов в России определяется национальными, религиозными и культурными аспектами жизни в обществе вообще и в семье в частности.
В нашей стране семья имеет свои отличительные особенности:
• сохраняется патриархальная семья, т. е. семья, состоящая из нескольких поколений;
• границы между подсистемами диффузны, плохо структурированы; власть в семье нередко принадлежит бабушкам и дедушкам;
• во многих семьях в нескольких поколениях отсутствуют мужчины (так же, как они отсутствуют во многих общественных институтах: детских садах, школах, университетах, больницах, поликлиниках, некоторых фирмах и банках, где работают в основном женщины);
• несколько поколений зависят друг от друга не только духовно, но и материально: молодые семьи живут либо в коммунальных квартирах, либо вместе с родственниками, без надежды на приобретение собственного жилья;
• идеология тоталитарного общества сформировала жесткую систему принуждения и долженствования, из-за которой быт – поведение, духовные ценности – напоминал те эпохи, когда человек забывал о собственном "Я", о своих желаниях и потребностях, выстраивая свое поведение так, чтобы оно было угодно Богу, феодалу или государству;
• разрушение прежней идеологии и отсутствие новой, которая помогла бы сплочению и обретению чувства принадлежности и защищенности, привели к тому, что в обществе возросла потребность в иллюзиях, "чудесах" и др.
Тяжелое материальное положение и снижение значимости нравственных ценностей приводят к тому, что семьи легко распадаются и дети оказываются на улице, становясь легкой добычей криминальных элементов; в семьях возрос уровень взаимной агрессии.
Обретение свободы сопровождается высвобождением агрессии, а агрессивное поведение, в свою очередь, воспринимается его носителем как обретение свободы. Именно психотерапевты, социальные работники, учителя, работники правоохранительных органов оказались ответственными за сохранение человеческой души. В настоящее время теория семейной психотерапии – это область наибольшего развития, в которой каждое приобретение дается ценой многочисленных усилий и дискуссий.
В основу нашей книги легли результаты исследований семей с весьма широким кругом нервно-психических и психосоматических расстройств и семейной психотерапии. Изучены более 1000 семей, проходивших семейную психотерапию в 1970–2006 гг. в отделениях подростковой психиатрии, неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева и на кафедре детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Семейная психотерапия осуществлялась при различных формах неврозов и реактивных состояний, при алкоголизме, вялотекущей шизофрении, психопатиях и психопатоподобных состояниях. Широкое изучение нервно-психических расстройств в их взаимосвязи с нарушениями семьи позволило установить некоторые общие закономерности. Именно этим закономерностям уделено основное внимание в предлагаемой вниманию читателей работе.
Мы решили проиллюстрировать основные этапы жизненного цикла семьи собственными рисунками (Э. Г. Эйдемиллер).
• Знакомство. "К. М. Вебер. Приглашение к танцу".
• Взаимная адаптация. "Продолжение танца".
• Супружеский симбиоз. "Гермафродит".
• Расставания/встречи супругов. "Прощание древлянки".
• Рождение реб "Рождение триалога".
• Уходы детей из семьи.
• Родители остаются одни.
• Завершение жизненного цикла семьи. Смерть супруга.
Глава 1. СЕМЬЯ КАК ИСТОЧНИК ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМАТИЗАЦИИ ЛИЧНОСТИ
Знакомство. "К. М. Вебер. Приглашение к танцу"
Современная семья и нарушения ее функционирования
"Семья – ячейка (малая социальная группа) общества, важнейшая форма организации личного быта, основанная на супружеском союзе и родственных связях, т. е. отношениях между мужем и женой, родителями и детьми, братьями и сестрами и другими родственниками, живущими вместе и ведущими общее хозяйство" (Соловьев Н. Я., 1977). Семья играет огромную роль в жизни как отдельной личности, так и всего общества. По данным переписи населения 1979 г., 88,4 % всего населения живут в семьях.
Важнейшими характеристиками семьи являются ее функции, структура и динамика.
Функции семьи. Жизнедеятельность семьи, непосредственно связанная с удовлетворением определенных потребностей ее членов, называется функцией семьи. "Функций семьи столько, сколько видов потребностей в устойчивой, повторяющейся форме она удовлетворяет" (Соловьев Н. Я., 1977). Выполнение семьей ее функций имеет значение не только для ее членов, но и для общества в целом.
Воспитательная функция семьи состоит в том, что удовлетворяются индивидуальные потребности в отцовстве и материнстве; в контактах с детьми и их воспитании; в том, что родители могут "реализоваться" в детях. В ходе выполнения воспитательной функции семья обеспечивает социализацию подрастающего поколения, подготовку новых членов общества.
Хозяйственно-бытовая функция семьи заключается в удовлетворении материальных потребностей членов семьи (в пище, крове и т. д.), содействует сохранению их здоровья: в ходе выполнения семьей этой функции обеспечивается восстановление затраченных в труде физических сил.
Эмоциональная функция семьи – удовлетворение ее членами потребностей в симпатии, уважении, признании, эмоциональной поддержке, психологической защите. Данная функция обеспечивает эмоциональную стабилизацию членов общества, активно содействует сохранению их психического здоровья.
Функция духовного (культурного) общения – удовлетворение потребностей в совместном проведении досуга, взаимном духовном обогащении, она играет значительную роль в духовном развитии членов общества.
Функция первичного социального контроля – обеспечение выполнения социальных норм членами семьи, в особенности теми, кто в силу различных обстоятельств (возраст, заболевание и т. п.) не обладает в достаточной степени способностью самостоятельно строить свое поведение в полном соответствии с социальными нормами.