ГЛАВА 12
ПРОРАБОТКА
Лечение психоанализом наряду с другими видами психотерапии преследует цель вызвать прочные изменения в состоянии пациента. Как и в других "инсайт-терапиях" здесь используются интерпретации и другие формы вербального участия (интервенции) (глава 10). Хотя все терапии такого рода отчасти направлены на то, чтобы сделать бессознательное содержание и сами психические процессы осознанными, с первых дней психоанализа существует точка зрения, что "превращение бессознательного в осознанное" и достижение инсайта пациентом в обычных обстоятельствах недостаточны, чтобы вызвать в его состоянии фундаментальные изменения. В отличие от методов, использующих гипноз и мощную абреакцию (катарсис), успех психоаналитического метода, как считают, зависит от ряда дополнительных элементов. Некоторые из этих элементов уже обсуждались в предшествующих главах, в частности, лечебный альянс (гл. 3), перенос (гл. 4 и 5) и анализ сопротивления (гл. 7). Цель настоящей главы – рассмотреть те факторы психоаналитического лечения, которые суммируются под общим названием проработка.
Фрейд использовал понятия "стирание" и "переработка" в своих ранних работах (Freud, 1895). Термин "проработка" был также использован им в "Исследовании истерии", но не в том смысле, в котором он использовал его позже. Клиническое понятие проработки впервые появилось в статье "Вспоминание, повторение и проработка" (Freud, 1914g). В ней Фрейд указывает, что цель лечения (в первой фазе развития психоанализа) состоит в том, чтобы вызвать в памяти у больного патогенное травматическое событие, которое, как полагали, лежит в основе возникновения невроза, а затем – абреакцию подавляемого воздействия, связанного с этим событием. С отказом от гипноза задачей психоаналитического лечения стало восстановление важных забытых воспоминаний и связанных с ними последствий через свободные ассоциации пациента, а это требовало "напряженной работы" со стороны пациента, поскольку его психика оказывала сопротивление раскрытию того, что в ней подавлялось. Восстановление важных воспоминаний уступило затем место по важности повторению этих событий в форме переноса и отреагирования (гл. 9). Работа психоаналитика теперь в большей степени рассматривалась как направленная на интерпретацию сопротивлений пациента, а также на раскрытие ему того, как прошлое повторяется в настоящем. Однако даже если психоаналитику удавалось раскрыть наличие сопротивления и показать его пациенту, этого оказывалось недостаточно, чтобы добиться улучшения его состояния.
Фрейд писал (Freud, 1914g):
"Необходимо дать пациенту время осознать это сопротивление, о существовании которого ему теперь известно, проработать его и преодолеть – продолжая аналитическую работу в соответствии с фундаментальным правилом психоанализа… Эта проработка сопротивления может оказаться на практике сложной задачей для пациента и тяжелым испытанием для психоаналитика. Тем не менее, это часть работы, которая производит большие изменения в состоянии больного и которая отличает психоаналитическую процедуру от любого вида лечения суггестивным методом".
Хотя Фрейд позднее дифференцировал ряд различных источников сопротивления (гл.7), он связывал необходимость проработки с конкретной формой сопротивления, которая является следствием "принуждения к повторению" (Freud, 1920g), и с так называемым "ид-сопротивлением" (Freud, 1926d). Последнее можно рассматривать как отражение "возмущения" инстинктивных импульсов их отделением от первоначальных объектов и способов разрядки (Freud, 1915a, 1915f). Фрейд писал также (заимствуя термин у Юнга) о "психической инерции" (Freud, 1918b), о "залипании" (adhesiveness) (Freud, 1916–1917) и "медлительности" (sluggishness) (Freud, 1940a) либидо как о силах, препятствующих выздоровлению. Эти термины отражают взгляд Фрейда на инстинктивные импульсы как на энергию, которая может связываться с конкретными ментальными образами, в частности, образами, представляющими объекты любви, испытывавшейся пациентами в детстве. Эта концептуализация инстинктивных стремлений как энергии, могущей быть вложенной в объект, подвергается все более мощной и убедительной критике. В 1937 году он отмечал связь между "психической инерцией" и внутренне присущими организму конституционными факторами и старением (Freud, 1937с). Считалось, что старение делает процесс психоанализа менее эффективным, и поэтому преклонный возраст рассматривался как противопоказание для лечения психоанализом взгляд, которого сейчас придерживаются далеко не все психоаналитики. Таким образом, для Фрейда "проработка" – термин, подразумевающий работу (как аналитика, так и пациента) по преодолению сопротивлений к изменению, связанных прежде всего с тенденцией инстинктивных стремлений цепляться за привычные для них модели разрядки. Проработка представляет аналитическую работу, являющуюся дополнительной к работе психоаналитика по раскрытию конфликтов и сопротивлений. Интеллектуальный инсайт без проработки считался недостаточным для достижения терапевтического успеха, поскольку сохранялась тенденция повторения привычных способов функционирования.
С точки зрения истории психоанализа интересно отметить, что, комментируя книгу Ференци и Ранка "Развитие психоанализа" (Ferenczi & Rank, 1925), Феникель привлекает внимание к подчеркиванию ими того, что в переносе оживает когда-то пережитое прошлое; он пишет об этих авторах (Fenichel, 1941), что "такое подчеркивание делает их сторонниками абреакции (отведения) и отреагирования в ущерб проработке". Феникель (Fenichel, 1937, 1941) рассматривает проработку скорее как деятельность психоаналитика, нежели как его совместную деятельность с пациентом и называет ее "особым видом интерпретации". Он указывал на то, что пациент всегда проявляет нежелание осознавать подвергнувшийся интерпретации бессознательный материал, и работа по его интерпретации должна повторяться, даже если процесс психоанализа пошел быстрее и легче, чем раньше. И хотя временами у пациента может возникать одна и та же картина, в измененных контекстах могут появиться и варианты. "Процесс, который требует, чтобы психоаналитик многократно доказывал пациенту одно и то же в разных ситуациях или в связи с различными обстоятельствами можно, вслед за Фрейдом, назвать проработкой".
Хотя Феникель и сужает формулировку Фрейда, ограничивая значение данного понятия и считая его одним из видов интерпретации, он одновременно и расширяет ее, связывая этот термин с сопротивлением эго и супер-эго каким-либо изменениям. Далее, подобно ряду других авторов более позднего периода (например, Parkin, 1981), он уподобляет процесс проработки тому, что испытывает человек, скорбящий по поводу утраты близкого друга. Феникель пишет (Fenichel, 1941): "Человек, потерявший друга, во всех ситуациях, которые напоминают ему об ушедшем, должен каждый раз заново осознавать, что его больше нет, и что необходимо с этим примириться. Ассоциации, связанные с этим другом, имеют место во многих комплексах воспоминаний и желаний, и отделение себя от него должно происходить отдельно в каждом комплексе". Феникель рассматривал проработку как приводящую к освобождению небольших количеств "энергии", связанных с данным представлением; в этом смысле он уподоблял проработку абреакции. Он считал, что интерпретация "дает пациенту знания, позволяющие действовать, производя менее искаженные производные (дериваты)…" (Fenichel, 1937). После Феникеля так называемому "микро-абреакционному" аспекту проработки уделялось сравнительно мало внимания. И напротив, на первый план стали выходить "познавательный" и "непознавательный" аспекты (Ekstein, 1966; Schmale, 1966; Thomae & Kaechele, 1987).
Последующие авторы подчеркивали значение прослеживания (временами очень трудоемкого для психоаналитика) следов конфликта в различных областях жизни пациента для проработки. Как пишет об этом Фромм-Райхман (Fromm-Reichmann, 1950): "… восприятие пациентом любой новой информации, любое осознание, достигаемое интерпретативными разъяснениями, должно завоевываться снова и снова, и проверяться в новых связях и контактах с другими, переплетающимися с ними переживаниями. Независимо от того, могут ли они или не могут сами по себе подвергнуться интерпретации.
В 1956 году Гринейкр подчеркивала важность проработки в тех случаях, когда событие травматического характера, пережитое в детстве, имело обширные последствия для различных сторон личности. Она указывала: "уже давно признано, что если воспоминания детства восстанавливаются слишком быстро или отреагируются в переносе, не подвергаясь адекватной интерпретации, абреакция в рассматриваемый момент может стать достаточно ощутимой, но не иметь длительного воздействия. В таких случаях проработка не считалась необходимой для восстановления памяти. Но сейчас признана необходимость поддержания любого терапевтического воздействия: не чтобы уменьшить сопротивление и добраться до воспоминаний, а чтобы вновь и вновь демонстрировать пациенту действие инстинктивных тенденций в различных жизненных ситуациях".
Гринейкр пишет, что "механизмы защитного конфликта в какой-то степени сохраняются, если этот конфликт и его воздействие в различных ситуациях не подвергаются постоянному разбору…". Она также высказывает мысль о том, что заострение внимания на анализе механизмов защиты привело к "признанию необходимости последовательной работы с паттернами защиты… Эта работа в значительной степени охватывает то, что ранее было названо проработкой".
В том же году Крис (Kris, 1956a) указывал, что работа по интерпретации неизбежно ведет к реконструкции прошлого пациента, и одним из аспектов проработки является применение этой реконструкции ко многим сферам и уровням материала, получаемого от пациента. Более общую точку зрения в связи с этим высказывает Лоувалд (Loewald, 1960), который рассматривает анализ как процесс, ведущий к структурным изменениям в психике пациента. (Термин "структура" используется в литературе по психоанализу специфически для обозначения тройственной формулы Ид, Эго и Супер-Эго (Оно, Я Сверх-Я), но на современном этапе используется в более общем смысле для обозначения психологической организации с низким уровнем изменений). Он говорит, что
"психоаналитик вычленяет и структурирует… материал, получаемый от пациента. Если интерпретация бессознательного смысла этого материала делается вовремя, слова, с помощью которых этот смысл передается пациенту, представляется ему выражением того что он испытывает. Словесное воплощение облекает в стройную форму то, что ранее было для пациента неорганизованным и таким образом дает ему возможность как бы "посмотреть на себя со стороны" и увидеть, понять, облечь в слова и "справиться" с тем, что было невидимо, непонятно, неосязаемо, невыражаемо словами… Психоаналитик выступает здесь как носитель более высокой ступени организации и средство передачи ее пациенту, в той степени, в какой психоаналитик понимает необходимость этой организации и способ, которым ее можно достичь".
Формулировка Лоувалдом данного аспекта деятельности аналитика позволяет нам рассматривать теоретическую основу и методы работы психоаналитика не с точки зрения того, является ли она "правильной" или "неправильной", а с точки зрения того, полезна ли она в вышеуказанном смысле.
В своих убедительных рассуждениях по поводу проработки Ноуви (Novey, 1962) рассматривает трудности, связанные с формулировкой этого понятия и высказывает мысль о том, что во взаимоотношениях пациента и психоаналитика существуют факторы, общие с другими методами лечения, которые способствуют необходимости проработки. Эти факторы (поддерживающие методы и т. д.) действуют и, по-видимому, являются необходимыми помимо правильной интерпретации. Ноуви пишет о том, что проработка встречается не только в психоаналитической ситуации. "Во многом то, что можно было бы назвать проработкой в подлинном смысле данного термина, это время, используемое на переживание и повторное переживание в интеллектуальном и эмоциональном смыслах, имеющих целью вызвать ощутимые изменения в состоянии пациента". Сходную точку зрения высказывает и Валенштейн (Valenstein, 1962) в отношении "работы", которая может продолжаться и после завершения анализа. По мере того, как происходит проработка в ходе нескончаемой фазы само-аналитической работы, продолжающейся и после формального завершения анализа, появляются новые паттерны действия, новые паттерны мыслей и чувств, создающие новые уровни структурализации". Как Стюарт (Stewart, 1963), так и Гринсон (Greenson, 1965b) солидарны с Фрейдом о том, что проработка направлена прежде всего против "сопротивления-оно". Однако Гринсон дает определение проработки через инсайт и изменение.
"Мы не рассматриваем аналитическую работу как проработку до того, как пациент пройдет через инсайт, проработка начинается лишь после этого. Цель проработки – сделать инсайт более эффективным, то есть произвести в психическом состоянии пациента как можно более заметные и прочные сдвиги… Анализ сопротивлений, препятствующих тому, чтобы инсайт дал ощутимые результаты, и есть задача проработки. Вклад в эту работу вносят как пациент, так и психоаналитик… проработка есть в значительной степени повторение, углубление и расширение анализа сопротивлений".
Гринсон (Greenson, 1965b, I966) добавляет, что "только аналитическая работа, ведущая к инсайту, и может быть названа аналитической работой в подлинном смысле, в то время как аналитическую работу, ведущую от инсайта к изменениям в поведении, отношении и структуре, следует считать проработкой". Далее он перечисляет элементы этой работы:
1. повторение интерпретаций, особенно анализ трансферентных сопротивлений;
2. разрушение изоляции, отделяющей аффекты и импульсы от переживаний и воспоминаний;
3. расширение и углубление интерпретаций, раскрытие множественных функций и детерминант прошлой жизни и производных поведенческих фрагментов;
4. реконструкции прошлого, помещающие пациента и другие жизненно важные фигуры из его окружения в живую перспективу; сюда относятся и реконструкции образа самого себя в различные промежутки прошлого;
5. изменения, ведущие к облегчению в реакциях и поведении, в свою очередь позволяющие ранее заторможенному пациенту решиться на проявления новых типов реакций и поведения в отношении импульсов и объектов, которые до этого он считал опасными для себя. Обычно пациент сначала подвергает проверке это новое для себя поведение в аналитической ситуации, а затем уже реализует во внешнем мире. Это новое поведение является в какой-то мере менее искаженной производной опыта ранних лет пациента.
Шейн (Shane, 1979) выступает за рассмотрение проработки в процессе развития, он подчеркивает, что этот процесс аналогичен процессу, происходящему при нормальном развитии ребенка. Шейн говорит, что "интерпретация является необходимым, но недостаточным элементом для объяснения терапевтического изменения… процесс проработки состоит не только из повторяющейся интерпретации сопротивления и содержания в многочисленных эпизодах из прошлого пациента, но также и из не менее важного процесса развития". Это развитие рассматривается как способствующее структуральному изменению, что является результатом ряда шагов, которые следуют за каждой правильной интерпретацией. Эти шаги, составляющие проработку, можно представить так:
1. получение и понимание нового инсайта (включая преодоление сопротивлений инсайту);
2. применение нового инсайта для реализации других способностей (начало структурного развития);
3. постижение самого себя в новом качестве в результате реализации своих новых способностей (продолжающееся структурное развитие);
4. скорбь по поводу утраты старой самости, преодоление ее и старых объект-привязанностей (с консолидацией структурного развития).
Как мы уже показали ранее, некоторые более ранние авторы (например, Fenichel, 1941, 1945a; Glover, 1955) придерживались мнения о том, что проработка – это преимущественно работа, предпринимаемая психоаналитиком, а не пациентом. Этой точки зрения придерживаются и некоторые сторонники Мелани Клейн. Так, Пик (Pick, 1985) пишет:
"Постоянное проецирование пациента на психоаналитика есть сама сущность психоанализа: всякая интерпретация имеет целью движение от параноидно-шизоидного состояния к депрессивному. Это справедливо не только в отношении пациента, но и в отношении психоаналитика, который снова и снова испытывает потребность в регрессии и проработке. Я подозреваю, что истинная проблема выбора глубинной или поверхностной интерпретации коренится не столько в терминах, обозначающих уровень, к которому идет обращение, а в том, до какой степени психоаналитик проработал процесс внутренне в ходе выработки своей интерпретации… проблема состоит в том, в какой степени психоаналитик позволяет себе иметь то или иное переживание, переварить его, сформулировать в виде интерпретации и изложить пациенту".
Это напоминает разработанные Байоном (Bion, 1962) понятия материнской "мечтательности" и функции матери (как и психоаналитика) как "контейнера" беспокойств и тревог пациента. Баранд (Barande, 1982) замечает, что клейнианский подход, по-видимому, включает в это понятие тяжелую и драматичную работу со стороны психоаналитика и его непрекращающееся бдение.
О’Шоннеси (O’Shaughnessy, 1983), напротив, хотя сам и относится к клейнианской школе, подчеркивает работу, проделываемую пациентом:
"… когда пациент ощущает, что психоаналитик понимает его слова (меняющиеся интерпретации), он может постепенно проникаться сознанием своих изначальных способов взаимодействия пока, наконец, не приобретет способность понимать себя самостоятельно, выражаясь при этом своими собственными словами. Это вызывает структурное изменение и возобновление (resumption) в развитии эго, а это и есть момент мутативного изменения. Короче: меняющиеся интерпретации сами по себе не есть изменения. Они ставят пациента в ситуацию изменения. Но он сам должен осуществить активную, варьирующую проработку своими собственными словами".
Другие авторы (например, Stewart, 1963; Valenstein, 1983) также рассматривают проработку как труд самого пациента. Например, Седлер (Sedler, 1983) в своем исчерпывающем исследовании данного понятия пишет:
"Психоанализ четко определил проблему невроза, но он не может разрешить ее; это должен сделать сам для себя каждый индивид. Аналитическая ситуация структурирована специально таким образом, чтобы способствовать этому разрешению, и психоаналитик, его технические навыки и ситуация переноса являются неотъемлемыми факторами в общем процессе… проработка обозначает (names) тот аспект процесса, который анализируемый, в конечном счете, считает для себя самым дорогим, ибо он олицетворяет свой собственный триумф – а отнюдь не наш – над скрытыми действиями своей невротической жизни".