С появлением мотива начинает осуществляться деятельность. А. Н. Леонтьев рассматривает ее как совокупность действий, которые вызываются мотивом. Действие - это процесс, направленный на достижение цели. Цель же представляет собой осознаваемый образ желаемого результата деятельности. Действие - главная структурная единица деятельности. Оно осуществляется на основе определенных способов, соотносимых с конкретной ситуацией (операцией).
Такую структуру имеет и внешняя, и внутренняя деятельность, но форма выполнения действий различна: в практической деятельности участвуют реальные предметы, а в психической - образы предметов.
Еще одной теорией, сыгравшей большую роль в развитии патопсихологии, является теория отношений В. Н. Мясищева, согласно которой личность человека - это система его взаимоотношений с окружающим миром. Эти сложнейшие отношения выражаются в его психической деятельности. Отношения человека в развитом виде представляют собой систему индивидуальных, избирательных, осознанных связей личности с различными сторонами объективной действительности.
Психическая болезнь изменяет и разрушает сложившуюся систему отношений, а нарушения в системе отношений личности, в свою очередь, могут привести к болезни. Именно через такие противоречивые отношения В. Н. Мясищев рассматривал неврозы.
"Внутренняя картина болезни" в патопсихологии
С проблемой отношений личности и мотивационно-потребностной сферы тесно связано такое важное понятие патопсихологии, как "внутренняя картина болезни" (ВКБ).
В 1938 г. Р. А. Лурия ввел это понятие и вложил в него следующее содержание: это "вся масса ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, ее причина…".
Таким образом, внутренняя картина болезни является отражением больным своего заболевания. Исследователи подчеркивают структурную сложность внутренней картины болезни и выделяют три уровня отражения - сенситивный, логический, эмоциональный, отмечая, что на различных этапах развития болезни удельный вес того или иного уровня может быть различным (В. В. Николаева, 1976).
Б. В. Зейгарник и В. В. Николаева (1977) подчеркивают, что осознание болезни (иными словами, тип ВКБ) теснейшим образом связано со строением мотивационной сферы человека. Так, узость содержания ведущей деятельности, одновершинность мотивационной сферы нередко приводят к ипохондрическому развитию личности, создают сложности при построении замещающей деятельности.
Р. Конечный и М. Боухал (1983) указывают, что ВКБ может быть обусловлена такими факторами, как:
1) характер болезни. Сюда входят течение заболевания (острое пли хроническое), необходимое лечение (амбулаторное или клиническое), наличие или отсутствие болей, косметических дефектов, ограничения подвижности;
2) обстоятельства, в которых протекает болезнь. Это прежде всего появление новых проблем: "Кто будет заботиться о семье?", "Должен ли я написать завещание?", "Сохраняется ли мое место па работе?" и т. д. Немаловажное значение имеет и среда, окружающая больного, которая может быть благоприятной или неблагоприятной. К обстоятельствам болезни авторы относят и вопрос о причине возникновения болезни: кого больной считает виновником заболевания - себя или других;
3) преморбидная личность. По мнению авторов, в детском возрасте преобладает эмоциональная сторона болезни, боязнь болей, ограничения свободы передвижения. У взрослых на первый план выходят опасения последствий болезни. Сюда можно отнести и возможность ухода с работы, перевода на пенсию, изменения взаимоотношений в семье. В пожилом возрасте особое значение приобретают боязнь одиночества и страх смерти;
4) социальное положение больного. Авторы отмечают, что для большинства людей болезнь означает экономические потери, поэтому они стремятся быстрее поправиться, но в отдельных случаях нетрудоспособность, вытекающая из болезни, может принести и выгоду.
Обусловленность типа реакции на болезнь многими факторами приводит к большому разнообразию типов внутренней картины болезни. Многие исследователи пытались их систематизировать и построить классификацию. Р. Конечный и М. Боухал (1982) приводят следующую классификацию реакции на болезнь:
1) нормальная, т. е. соответствующая состоянию больного;
2) пренебрежительная, когда больной недооценивает тяжести заболевания;
3) отрицающая, когда больной не обращает на болезнь никакого внимания;
4) нозофобная, когда больной понимает, что его опасения преувеличены, но не может бороться с ними;
5) ипохондрическая, когда больной "уходит в болезнь";
6) нозофильная, когда больной получает определенное удовлетворение от того, что он свободен от обязанностей;
7) утилитарная как высшее проявление нозофильной реакции, причем мотивы ее могут быть различны - получение сочувствия, внимания, выход из неприятной ситуации (военная служба, нелюбимая работа), получение материальных выгод. Следует подчеркнуть, что утилитарная реакция имеет разную степень осознанности.
Р. Баркер с соавторами (R. Barker, 1946) предлагали другую классификацию:
1) уход в себя, избегание ситуаций дискомфорта (обычно наблюдается у людей с узкими интересами, низким интеллектом, длительным сроком увечья, в пожилом возрасте);
2) замещение, когда недостижимые формы поведения заменяются другими, но направленными на достижение той же цели (такая реакция, по мнению авторов, наблюдается обычно у людей с более высоким интеллектом);
3) игнорирующее поведение, когда человек старается подавить любое сознательное признание своего увечья, не соглашается с тем, что его возможности ограничены (обычно наблюдается у людей с высоким образовательным уровнем, но средним интеллектом);
4) компенсаторное поведение, подразделяемое авторами на:
циклическое приспособление с периодами депрессии;
фаталистическое отношение к своему состоянию и к будущему;
параноидные реакции, проецирующие чувство неадекватности на окружающих;
крайне агрессивные реакции;
5) невротические реакции.
Итак, дальнейшая социальная адаптация больного, особенно психически больного, в большой степени зависит от внутренней картины болезни. Реакция на заболевание оказывается мощным фактором, влияющим на течение патологических процессов. Кроме того, реакция на болезнь, отношение к ней в большой степени определяют реабилитационный потенциал больного. Общеизвестно, что при двух одинаковых нарушениях один больной "уходит в болезнь", другой же продолжает прежний образ жизни несмотря на рекомендации врачей, третий реально оценивает свои возможности и пытается максимально их использовать.
В настоящее время в стране существует несколько центров, в которых на протяжении ряда лет осуществляется научно-практическая деятельность патопсихологов. Это Психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева (Санкт-Петербург), лаборатория Центрального института психиатрии МЗ РФ, психологическая лаборатория Центрального научно-исследовательского института трудоспособности и организации труда инвалидов Министерства социальной защиты РФ, психологические факультеты Московского и Санкт-Петербургского университетов.
Большую роль в развитии патопсихологических исследований в разные годы сыграли М. М. Кабанов, Ю. Ф. Поляков, В. В. Николаева, В. М. Коган. Особое развитие получили патопсихологические исследования в детских психоневрологических учреждениях. Разрабатываются методики, способствующие ранней диагностике интеллектуальных нарушений, выявлению дополнительных дифференциально-диагностических признаков психических заболеваний у детей, методики психокоррекционной работы (С. Я. Рубинштейн, В. В. Лебединский, И. А. Коробейников, А. Я. Иванова, А. С. Спиваковская).
Рекомендуемая литература
Зейгарник Б. В. Патопсихология. - М., 1986.
Дополнительная литература
Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине / Пер. с чешек. - Прага, 1983.
ГЛАВА 2
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПСИХОЛОГА ПО ОРГАНИЗАЦИИ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Основная форма деятельности патопсихолога - экспериментально-психологическое изучение больных, осуществляемое им с помощью психологических методик.
Все методики условно можно разделить на нестандартизованные и стандартизованные. Основными для патопсихолога являются нестандартизованные методы исследования - экспериментально-психологические методики. Эти методики направлены на выявление определенных видов нарушении психических процессов и подбираются индивидуально для каждого больного в зависимости от задач, поставленных перед психологом. Стандартизованные методики (тесты, опросники) имеют шкалу нормативных оценок и позволяют оценивать состояние определенных характеристик психической деятельности по сравнению с нормой. Стандартизованные методики при патопсихологическом обследовании используются в качестве дополнительных.
Содержание и объем работы патопсихолога зависят от задач, которые перед ним ставятся. Такими задачами являются:
экспериментально-психологическое исследование особо трудных, сложных в дифференциально-диагностическом отношении больных для получения дополнительных данных о состоянии их психики;
психологический анализ и оценка степени и структуры нарушений психики при проведении психиатрической экспертизы (трудовой, военной и др.);
объективизация динамики психического состояния в процессе терапии с целью учета эффективности разных видов лечебного воздействия;
психологическое обоснование выбора наиболее целесообразных видов профессиональной деятельности для восстановления трудоспособности больных;
психологический анализ особенностей интеллектуальной сферы для обоснования и выбора учебных и трудовых рекомендаций с целью профилактики инвалидизации психически больных детского и молодого возраста;
психологический анализ структуры нарушений психической деятельности при заболеваниях, возникших в результате различных вредных воздействий, интоксикаций, инфекций, стрессов и т. д.
Иногда психиатрическая практика ставит перед патопсихологом и некоторые другие задачи по психокоррекционной и социотерапевтической работе, проводимой как с психически больными, так и с их ближайшим окружением (родственники, друзья, коллектив).
Вопрос о направлении больного к патопсихологу решается лечащим врачом, руководствующимся при этом практическими соображениями о той пользе, которую может принести исследование в каждом конкретном случае.
Врач оформляет заявку, в которой указывает фамилию, имя, отчество больного, год рождения, отделение, в котором лечится данный человек, номер истории болезни. В заявке врачу необходимо четко сформулировать цель, ради которой проводится обследование, указать предварительный диагноз или круг дифференциальной диагностики. Все эти данные нужны патопсихологу для того, чтобы он мог заранее обдумать стратегию обследования и правильно подобрать экспериментальные методики.
Заявка регистрируется лаборантом в специальном журнале, где помимо ранее перечисленных данных целесообразно также указать дату окончания обследования или же причину, по которой оно не состоялось. Все эти данные оказываются очень полезными при составлении отчетов. Каждому патопсихологу полезно вести индивидуальный журнал регистрации всех обследованных им больных.
Обследованию больного предшествует специальная подготовка. Необходимо заранее подготовить помещение, аппаратуру, стимульный материал, опросники, бланки ответов и т. п., исключить возможность прерывания обследования, если оно не предусмотрено инструкцией. Помещение должно быть светлым, изолированным от шума и всего, что отвлекает внимание.
До встречи с больным патопсихолог изучает историю его болезни, знакомится с анамнестическими данными, с особенностями возникновения и течения заболевания, результатами других лабораторных исследований, психическим статусом больного. Необходимо помнить, что в процессе знакомства с историей болезни у психолога иногда непроизвольно формируется определенная установка по отношению к больному, что может явиться причиной неправильного выбора стратегии обследования, а также отразиться на заключении.
Изучая историю болезни, психолог проводит психологобиографический анализ (Б. В. Зейгарник, Б. С. Братусь, 1980), позволяющий экспериментатору уточнить поставленную задачу и наметить предварительный план обследования.
Для проведения обследования выбираются методы, соответствующие той цели, с которой проводится обследование, и подходящие для испытуемого. Психологу следует ознакомиться с литературой по выбранной методике, оценить такие ее параметры, как надежность, валидность.
Чтобы обследование больного прошло успешно, необходимо учесть те условия, которые могут повлиять на выполнение заданий (например, окружающая обстановка, помещение, наличие шума, "сбивающих факторов" и т. д.). В проведении обследования очень важную роль играет состояние больного. Перед началом эксперимента следует выяснить, какие психотропные препараты принимает больной, убедиться в отсутствии соматических заболеваний, астенизации, вызванной бессонницей, голодом, физическим переутомлением или другими ослабляющими факторами. Если все-таки таковые имеют место, нужно понять, настолько ли они остры и интенсивны, чтобы привести к значительному искажению результатов. В таком случае следует временно отказаться от проведения обследования. Легкие неблагоприятные воздействия не препятствуют проведению эксперимента, но обязательно учитываются психологом и получают качественную и количественную оценку в заключении.
Исследованию с помощью методик предшествует беседа с больным, в ходе которой составляется первое суждение о его психическом состоянии, отсутствии или наличии осознания болезни, отношении к стационированию и патопсихологическому обследованию. При обследовании труднодоступных (например, возбужденных, мутичных, дементных, бредовых и т. п.) больных следует определить ориентировку во времени, месте и собственной личности с тем, чтобы правильно подобрать и использовать экспериментальные приемы. Беседа также ставит целью установление с больным контакта, от которого зависит дальнейший ход обследования.
Из всех известных методик патопсихолог выбирает 8-10 (или большее количество, если этого требуют обстоятельства), которые помогут наиболее полно раскрыть цель обследования и ответить на поставленные лечащим врачом вопросы. При выборе методик необходимо учитывать возраст, образование больного, его культурный уровень, эрудицию, круг интересов, потребности и жизненный опыт. Варианты методик, порядок их предъявления, полнота обследования могут и должны варьироваться в зависимости от целей, задач и индивидуальности больного.
Выполнению заданий по каждой методике предшествует инструкция. От инструкции зависит то, насколько больной поймет и выполнит задание. Поэтому инструкция должна быть лаконичной и понятной, предъявляться четко, по установленной форме. Небрежная, плохо сформулированная инструкция может быть причиной неправильного ее понимания и в конечном счете - искажения результатов. При необходимости в начале работы инструкцию можно пояснить одним-двумя примерами. Когда в ходе деятельности больного выявляется потребность в помощи, важно определить, насколько эффективной она оказывается, принимается ли испытуемым или отвергается. Все эти наблюдения очень важны для анализа результатов и составления заключения. Экспериментально-психологическое исследование может быть также направлено на решение некоторых теоретических задач, которые, однако, имеют большое значение для клинической практики. В этом случае психолог выделяет и ставит в центр своего внимания один какой-либо процесс или качество и целенаправленно изучает его во всей полноте и объеме в специально созданных условиях и с помощью соответствующих методов.
Тщательное протоколирование обследования - неотъемлемое условие проведения эксперимента. Протокол начинается с заполнения титульного листа, который включает в себя паспортные данные, семейное положение больного, дату и цель обследования, предварительный диагноз, предъявляемые жалобы, наиболее значимые сведения из истории болезни. Кроме этих сведений на титульном листе обозначают отделение, количество приемов и методики, с помощью которых обследовался больной. Здесь же можно делать записи о поведении больного и его отношении к исследованию. Записи ведутся так, чтобы больной не мог их видеть и прочитать.
Регистрировать следует ход выполнения каждой методики. Любые нестандартные условия обследования, какими бы несущественными они ни казались, неформальные наблюдения за поведением больного, его высказывания подлежат тщательной регистрации. Если экспериментатор отступает от стандартной процедуры теста или несколько видоизменяет инструкцию, чтобы получить дополнительные данные, он должен зафиксировать это в протоколе.
Протоколы проведенных в лаборатории исследований обязательно сохраняются. Это диктуется необходимостью располагать материалами ранних исследований при повторном поступлении больного, а также является одним из условий научной разработки накопленных данных. Поэтому четкость и понятность протоколов - необходимое условие работы. Они должны вестись так, чтобы любой заинтересованный человек (врач или психолог) мог воспользоваться зарегистрированными в них данными.
Протоколы лучше хранить в отдельных папках в хронологическом порядке. Регистрационные журналы и протоколы составляют архив патопсихологического кабинета или лаборатории.
При работе с больными психолог обязан соблюдать деонтологические правила (деонтология - наука о врачебном долге, рассматривающая в качестве одной из проблем взаимоотношение врача и больного).
Основным деонтологическим принципом такого взаимоотношения является принцип гуманного, чуткого отношения к больному человеку, исключающего любые действия и слова, травмирующие больного, наносящие вред его состоянию и самочувствию.
Чуткое, внимательное отношение к пациенту - необходимое требование ко всем, кто работает с больными людьми. При работе с психически больными это требование предполагает прежде всего избавление от распространенного обывательского отношения к таким людям. Основу подобного отношения к душевнобольным составляют представления о них как о людях, потерявших человеческий облик, способных на странные, "глупые" поступки, диктуемые иной логикой, нежели поведение здорового человека. Такие представления не просто примитивны, они жестоки по отношению к душевнобольному, не говоря уже о том, что имеют мало общего со взглядами, сложившимися в научной психиатрии. Последние должны служить основой в работе психолога с психически больными.
Независимо оттого, в каком состоянии находится больной, психолог неизменно должен быть чуток к нему и заинтересован в его судьбе. Спокойный тон речи, свобода и естественность в общении с больным, уважение к нему, исключающее как снобистский "взгляд сверху", так и заискивающую чувствительность, - качества психолога, необходимые для успешной работы с больным.
Наряду с обязательными требованиями к характеру общения психолог должен соблюдать некоторые сложившиеся в психиатрии правила работы с больными. Начиная работу с больным, психолог обязан познакомиться с историей болезни, которая поможет ему:
сориентироваться в психическом состоянии больного (например, знать, склонен ли больной к суициду или диссимуляции своего состояния);
избежать ошибок в выборе тактики исследования;