Другая группа врачей признает ограниченную действенность лекарственной терапии, но справедливо указывает на то, что действие лекарств на синдром возможно только в условиях их непрерывного приема. Если прекращается прием лекарств, то все проявления синдрома тут же возвращаются. Следовательно, если диагноз "гипердинамический синдром" установлен в пять лет, а условная компенсация синдрома произойдет в пятнадцать, то получается, что ребенок должен принимать соответствующие препараты в течение десяти лет. Даже если побочные действия препарата сведены к минимуму, то все равно этот срок кажется слишком большим и небезопасным для всех метаболических процессов. Поэтому данная группа врачей предлагает сделать акцент на немедикаментозной терапии. Она, по их мнению, должна быть сугубо индивидуальной в зависимости от характера имеющихся расстройств, возраста ребенка и наличия сопутствующих заболеваний. Немедикаментозная терапия обязательно должна быть комплексной и обычно включает в себя массаж, лечебную физкультуру и мануальную терапию позвоночника. Последнее, по мнению врачей, необходимо потому, что многие проявления ММД вообще и наших синдромов, в частности, связаны с нарушением мозгового кровообращения. А мозговое кровообращение, в свою очередь, нарушается потому, что где-то какой-то позвонок куда-то сместился и что-то там пережимает. Мануальный терапевт поставит этот позвонок на место, и все сразу станет "о’кей". Несомненно, такое иногда случается. К сожалению, редко.
Еще один очень современный способ лечения гипердинамического синдрома связан с применением биологической обратной связи (БОС), так называемого нейрофидбека.
С помощью специальной аппаратуры ребенок или подросток получает возможность следить на экране за своей электроэнцефалограммой и каким-то образом ее изменять. Изменяя ЭЭГ, он тем самым изменяет и электрическую активность своего мозга. Сторонники этого метода лечения утверждают, что с помощью биологической обратной связи можно достичь стойкого улучшения и даже полного исправления нейрофизиологического дефекта. По их данным, использование нейрофидбека позволяет приблизительно 60 % пациентов достигать улучшения способности планировать, организовывать свою деятельность, понимать последствия неприемлемого поведения. В основном этот метод используется на Западе, но в последние годы и в нашей стране, и в Санкт-Петербурге появились группы врачей-исследователей, занимающихся этой проблемой и разрабатывающих методики БОС для различных нарушений и заболеваний. Несомненным достоинством БОС является то, что при ее применении в организм не вмешивается ничто извне. Человек фактически сам себе помогает и сам же оценивает и контролирует достигнутый результат. Понятно, правда, что в случае смещенных позвонков никакая биологическая обратная связь ребенку не поможет.
Еще для лечения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью применяется бихевиоральная терапия. У нас этот метод практически не развит и применяется достаточно редко. На Западе это уже общее место. Некоторые считают, что бихевиоральная терапия в каком-то смысле устарела (но поскольку у нас она толком и не использовалась – нам трудно судить). Идеология бихевиоральной терапии состоит в том, что никто не лезет в какие-то тонкие причины и механизмы явления. Никого не волнуют истоки и следствия происходящего. Есть неприемлемое поведение гипердинамического ребенка, есть какие-то недостатки в его контактах с окружающими. С этим и работают. То есть ребенка попросту учат вести себя правильно. Классическим методом академика Павлова. Правильное поведение – положительное (приятное) подкрепление. Неправильное поведение – отрицательное (неприятное) подкрепление. По данным западных бихевиоральных терапевтов улучшение наступает в 40–60 % случаев, в зависимости от интенсивности проявления и сопутствующих заболеваний.
Таким образом, вроде бы картина вполне удовлетворительная. Каждый из вышеописанных методов действует приблизительно на половину (или чуть больше) детей с гипо– или гипердинамическим синдромами. Понятно, что общее количество детей, для которых можно отыскать "свой" метод, будет значительно больше – две трети или даже три четверти. Вроде бы проблема почти решена.
Однако вот в чем сложность. Нейрофидбек и бихевиоральная терапия в наших условиях практически недоступны. Немедикаментозная терапия требует тонкого индивидуального подхода (как правило, невозможного в условиях обычной поликлиники), постоянной коррекции и огромных финансовых затрат (мануальные терапевты нынче дороги, да и массаж недешев!). Остается все та же лекарственная терапия, которая эффективна далеко не для всех, не свободна от побочных эффектов и, как уже упоминалось, действует только в течение приема лекарственных препаратов. Многие родители гипердинамических детей просто опасаются в течение долгого времени кормить ребенка сильнодействующими лекарствами. А в случае гиподинамического синдрома, чаще всего, никому вообще в голову не приходит, что проблемы ребенка – медицинского плана. Исходя из этого, на практике получается так, что от 70 до 90 процентов детей с синдромом дефицита внимания остаются вообще без всякого лечения, наедине со своими проблемами, так как поддержки ни в семье, ни в школе гиподинамический (а особенно, гипердинамический) ребенок категорически не получает. Уж очень он всех раздражает. Да и больным, в общем-то, по большей части совершенно не выглядит.
Есть ли еще какой-нибудь способ помочь этим детям и их семьям? По счастью, есть.
ЧАСТЬ ВТОРАЯ.
Советы психолога
ГЛАВА 1.
Что делать родителям дошкольника с синдромом дефицита внимания?
Во-первых, надо убедиться в том, что синдром и в самом деле имеется. Здоровые маленькие дети весьма подвижны, часто меняют занятия и легко отвлекаются. Все это совершенно нормально. Для того чтобы убедиться в том, что именно у вашего ребенка все это выходит за границы возрастных норм, как правило, необходимо посетить специалиста – невропатолога, психоневролога или психолога. К специалисту вас могут привести как ежедневные наблюдения за поведением ребенка, так и список, приведенный в пятой главе первой части данной книги.
Надо помнить, что зачастую родители маленьких детей (особенно, если ребенок в семье первый) попросту не замечают проявлений синдрома.
– Все дети везде лезут… Все дети падают… Ну, он еще маленький, не понимает… Наверное, у него характер такой…
Выше мы уже подробно говорили о том, что именно должно насторожить родителей. Поэтому не будем повторяться.
Итак, визит к специалисту состоялся. Диагноз установлен. Специалист, возможно, был краток и изрек приблизительно следующее:
– Ну, вот вам до года ставили энцефалопатию. Это как бы последствия. Очень часто бывает, вы не волнуйтесь. Попьете ноотропил, успокаивающие травки, и все будет хорошо. Только его не перегружайте. И, знаете, надо с ним больше заниматься, иначе в школе могут быть проблемы… А так – все нормально…
Однако у вас в рукаве существенный козырь. К этому моменту вы уже прочитали почти половину данной книжки и весьма подробно представляете, с чем вам предстоит иметь дело.
Отныне основная ваша воспитательная задача – поддержка ребенка. Специалист прав – если все будет нормально, ребенок справится, пробьется, станет практически здоровым. Но без вашей ежедневной поддержки его шансы выйти из ситуации без потерь, увы, невелики.
Что же это за поддержка такая? – спросит внимательный родитель. Ничего от ребенка не требовать? Все ему прощать? Не обращать внимания на самые невозможные нарушения и проделки? Не напрягать его, если он не хочет? Так что же это тогда вырастет?!
Ничего подобного! И требования нужны, и всепрощение совершенно не нужно. Когда мы говорим о поддержке, речь идет совершенно о другом.
Гипердинамический синдром
Как вы уже знаете, нервная система вашего ребенка работает с постоянным перегрузом, сразу по двум направлениям – нормальное возрастное развитие и восстановление полученных в младенчестве повреждений. Следовательно, какие-то функции у ребенка развиты недостаточно, отстают от возрастных норм. Как правило, это не относится к интеллекту. Ребенок вполне сообразителен, но в чем-то ведет себя как дети младшего возраста. В первую очередь это относится к развитию произвольного внимания, способности к планированию и способности предвидеть результаты своих действий. Кроме того, большинство детей испытывают значительные трудности в регулировании своей моторной активности (например, ребенку трудно усидеть на месте, трудно по просьбе взрослого перестать бегать, прыгать и т. д.).
Помните, ребенок не хочет ничего плохого, у него просто не получается. Однако все это как-то нужно регулировать и держать в каких-то рамках. Следовательно, на какое-то время вы, именно вы, должны взять на себя часть регуляторных функций, недоступных ребенку. Что это значит на практике?
В первую очередь гипердинамическому ребенку как воздух нужен жесткий режим дня. Режим дня вроде бы нужен всем детям, но для здоровых детей он лишь украшает жизнь семьи и высвобождает свободное время родителей, а потом и самого ребенка. В случае гипердинамического ребенка все гораздо жестче. Остатки регуляторных механизмов ребенка могут работать только в условиях максимальной упорядоченности. Если каждый день в 8 часов вечера зажигается зеленый ночник, на столике появляется стакан кефира и печенинка, принимается душ, читается сказка, а потом – все, без вариантов, только спать, и никаких послаблений, никаких "пришли гости" или "интересное кино", то постепенно мозг ребенка вырабатывает что-то вроде условного рефлекса (помните, у собак Павлова: если прозвенел звонок, обязательно дадут косточку, и косточки еще нет, а слюни уже текут). И тогда уже под душем ребенок на четверть спит, а когда пьет кефир, спит уже наполовину, а во время сказки – на три четверти, и дальше – совсем маленькое усилие, и возбуждение погашено, ребенок заснул. А попробуйте без всего этого оторвать гипердинамического ребенка от игры и вовремя уложить спать! Он измотает вас до крайнего предела, да и сам измучается…
Слово маме трехлетней Ирочки:
– О, это с самого начала был кошмар! Я трясла кроватку, пока сама не падала без сил. Только я перестану трясти, как она открывала один глаз, потом другой… А… Ааа… ААА!!! И так каждый день, много часов подряд. Врачи у нее ничего не находили, болеть она ничем не болела… Я уже стала на тень похожа. Потом меня кто-то надоумил: ложись, говорит, вместе с ней, это очень прогрессивно, сейчас все так делают – берут детей к себе в кровать. Я в книжках читала, что это вредно, но надо же было что-то делать. Я стала ложиться. Она все время вертится, пихается, я спать почти не могу, но хоть не орет и качать не надо. Стало полегче. Покормлю ее – и на тахту.
Потом перестала кормить грудью. И все – новый кошмар. Вечером ее не уложить. Она уже говорить начала, такая общительная, веселая, прямо ангелочек. Так люди думают. А у нас каждый вечер – битва при Ватерлоо. Ляг сюда! Нет, сюда! Сядь! Подержи за ручку! Сказку хочу! Пить! Есть! Писать! Животик болит! И так с 9 вечера до 12 ночи. Плюну, уйду, бежит за мной босиком, слезы градом, вопит отчаянно: "Вернись! Вернись, мамочка! Ляг со мной!" Ну кто тут устоит?! Муж говорит: черт с ней, не укладывай, пусть ложится, когда хочет! Тоже не получается. Бродит, мается, хнычет, капризничает, даже заикаться как-то начала, а в кровать не идет. Шла бы, говорю, спать! Сразу: не хочу спать! Не пойду в кроватку! Буду телек смотреть! Но это ведь тоже не дело – чтобы ребенок до 12 часов в телевизор пялился. Тем более там такое показывают! То есть такое впечатление, что она спать хочет, но не может. Дальше – больше. Пошла в садик, так надо утром рано вставать, а она, естественно, не выспалась. Прибавился еще утренний концерт. Я ее насильно одеваю, а она мои руки отпихивает. Я говорю: хоть в садике в тихий час спи, – а она: там детки балуются, и тетеньки-воспитательницы между собой в коридоре разговаривают, мне не заснуть. Прямо замкнутый круг какой-то! Стыдно признаться, до чего дошло – я вечером ору на собственного любимого ребенка, как мегера какая-то: "Немедленно спать, дрянь этакая! Если сейчас не пойдешь, получишь! И попробуй мне только завтра утром истерику закатить!" Она пугается, плачет, идет, ложится, потом все равно что-нибудь придумает, вылезет. А мне так стыдно потом! Но что же делать-то?
Для маленького ребенка весь мир – чудо. Всё впервые. Каждый день происходит так много нового, непонятного, неизвестного, что просто необходимо, чтобы хоть что-нибудь в этом загадочном мире всегда оставалось на своем месте и повторялось изо дня в день.
Помните сказку про Машеньку и трех медведей? Когда маленький Мишутка увидел, что его стульчик перевернут, кроватка смята, а из кружечки кто-то пил, у него началась настоящая истерика. Почему? От патологической жадности? Ничего подобного. Просто устойчивый мир (кружечка на столе, стульчик возле стола, кроватка аккуратно заправлена) вдруг по совершенно непонятной причине перевернулся, изменился. А изменение привычного всегда пугает ребенка. Вдруг это опасно? Вдруг это угрожает самому существованию его мира?! Ребенок привык, что это "всегда так" – и вдруг это нарушилось! Чтобы хоть чуть-чуть понять чувства Мишутки, попробуйте представить себе, что солнце, которое каждый день в наших краях исправно садится за горизонт, вдруг в один прекрасный день осталось на небе. Что вы будете испытывать по этому поводу? Скорее всего, панический ужас! Вы не знаете причин, вы еще не задумались о последствиях, но вам уже безумно страшно. Потому что рушится привычное, то, что "всегда так".
Маленькому ребенку необходима устойчивость его домашнего мира. Причем эта устойчивость должна быть как в пространственных характеристиках (кроватка всегда стоит вот здесь, лампа – вот здесь, а вот здесь висит голубая занавеска), так и во временных (после ужина мы всегда смотрим "спокойной ночи, малыши", а после кефира мама всегда рассказывает мне сказку). Только из этого устойчивого пространства-времени ребенок может относительно безопасно выходить "на разведку" в большой, непознанный, изменчивый и потому, несомненно, опасный мир.
Психиатр и философ Карл Густав Юнг рассказывает такую историю. Однажды племя африканских лесных охотников отправилось на охоту. Внезапно на охотничьей тропе племя наткнулось на мертвого дикобраза. Мгновенно все повернули назад, в деревню, где стали готовиться к обширному жертвоприношению и обряду, призванному умилостивить духов.
– Что случилось? – спросил Карл Юнг у вождя племени. – Мертвый дикобраз – это плохая примета? (ср. встреча с черной кошкой у европейцев).
– Нет, разумеется, – ответил вождь. – Я даже не понимаю, о чем ты спрашиваешь.
– Тогда почему же прервали охоту?
– Это же так естественно, – ответил старый вождь. – Странно, что ты, мудрый белый человек, не понял этого сам. Дикобразы – ночные животные. Этот дикобраз отчего-то вышел на тропу днем, да еще и умер. Ясно, что в джунглях что-то изменилось, что-то произошло. Ясно, что это что-то может быть опасным. Как же в таких условиях можно продолжать охоту?! Разумеется, мы должны были вернуться в деревню и умилостивить духов, чтобы они вернули мир к прежнему, устойчивому состоянию.
Приблизительно так же, как и африканские дикари, размышляет маленький ребенок. Пока в моих "джунглях" все как всегда, мир устойчив и безопасен. При этом свободную энергию можно тратить на исследование, на развитие, можно "выходить на охоту". Но смятая кем-то кроватка – это уже "мертвый дикобраз", опасность! Тут уже не до охоты! Ребенок не знает способа "умилостивить духов", и потому кидается в истерику.
Все это верно для любого ребенка, а для ребенка с гипердинамическим (а особенно, с гиподинамическим) синдромом – вдвойне и втройне! Ведь мы же помним о том, что "свободной энергии" у него и так мало, а механизмы концентрации и торможения работают с трудом. Окружающий такого ребенка микромир должен быть, с позволения сказать, "суперпредсказуемым". Только тогда у ребенка хватит сил и возможностей на полноценную "охоту", на адекватное возрасту исследование внешнего мира.
Иногда родители гипердинамических детей возражают:
– Да у него этой энергии хоть отбавляй! Целый день носится, крутится как белка в колесе. Динамомашину приставь – ток бы давал! А вы говорите – энергии какой-то не хватает!
Позвольте заметить, что главной задачей охоты является все-таки – принести добычу в деревню, а вовсе не побегать по джунглям. Так что бестолковая беготня гипердинамического ребенка вовсе не всегда удовлетворяет целям исследования. Для познания главное все-таки – концентрация, а вот с этим-то у нашего ребенка проблемы. Так что получается, что энергии все-таки не хватает, или она расходуется абсолютно бесцельно. Можно целый день с высунутым языком носиться по джунглям и вечером вернуться с пустыми руками. А можно прямо за околицей постеречь и подстрелить зверя. Что вы предпочитаете?
Беготня для гипердинамического ребенка – это именно разрядка, а вовсе не конструктивная активность. Если его напугать, взволновать, обидеть, он и будет бегать, кричать, стучать ногами. Неужели от избытка энергии? "Бестолковая суета" – это как раз его реакция на нештатную ситуацию, на опасность. Корни этой реакции лежат еще в животном мире, в самой биологической структуре. Это аналог так называемой двигательной бури, когда напуганное животное начинает бешено и нецеленаправленно метаться из стороны в сторону. Биологическая функция этой реакция вполне понятна – иногда двигательной бурей удается напугать превосходящего по размерам противника или случайно найти выход из западни. Эту же реакцию часто обнаруживают напуганные или чем-то возмущенные младенцы. Видели? Ребенок отчаянно машет ручками и ножками, вопит, извивается, таращит глазенки. Это и есть двигательная буря. С взрослением ребенка эта реакция уходит, вытесняется другими, более зрелыми и конструктивными. А у гипердинамических детей из-за слабости тормозных механизмов она прорывается и в значительно более позднем возрасте.
Итак, для активизации конструктивной активности и предотвращения двигательных бурь-разрядок гипердинамическому ребенку нужен устойчивый, правильно и постоянно организованный домашний микромир.
Вернемся к Ирочке. Двигательная буря – это утренний скандал. Вечернее требование присутствия матери – невозможность тормозных механизмов самим справиться с накопленным возбуждением.
Как справляются с подобными ситуациями первобытные охотники? Совершают соответствующий случаю ритуал. Зачем же изобретать велосипед?