На практике эти напряженные эпизоды часто "заслонены" процессом идентификации, в особенности идентификации юноши с отцом и девушки с матерью. Однако жизненное решение в терминах идентификации не всегда "срабатывает", ибо отдельные подростки позволяют себе в мечтах насильственное и яростное ниспровержение. В связи с этой темой повторяющихся разрывов, которые характерны для жизни растущего индивида, облегчение получает Эдипов комплекс, поскольку в ситуации треугольника мальчик может соединить любовь к матери и идею отца, аналогично девочка, находясь рядом с матерью, может сдерживать свое стремление к отцу. Если же речь идет только о ребенке и матери, то тут возможны только два выхода: быть поглощенным или вырваться на свободу.
Чем больше мы анализируем эти проблемы, тем больше убеждаемся, как трудно любой группе совладать со всеми вызовами и обеспечить нормальное развитие, если эта группа не семья, членом которой является ребенок.
Мне нет необходимости напоминать, что нельзя считать верным противоположное: если семья делает все необходимое для ребенка в этом отношении, то ребенок обязательно достигнет полной зрелости. Во внутренней жизни каждого индивида существует множество опасностей, и личная психотерапия направлена в основном на расчистку этих внутренних напряжений и стрессов.
Размышляя о роли семьи, полезно помнить, какой вклад в эту тему внесли социальная психология и антропология. В связи с социальной психологией можно упомянуть работу Виллмота и Янга "Семья и родство в восточном Лондоне". А что касается антропологии, мы знаем, как варьируются особенности семьи в зависимости от местности или эпохи; иногда детей воспитывают тети и дяди, и подлинные родители могут быть совсем забыты; но в бессознательном всегда сохраняется память о подлинных родителях.
Но вернемся к концепции зрелости как здоровья. Индивиду легко перепрыгнуть через одну-две ступеньки, стать зрелым преждевременно, "утвердив" свою индивидуальность, в то время как следовало бы оставаться менее уверенным и более зависимым. Об этом необходимо помнить, когда мы изучаем эмоциональную зрелость или незрелость индивидов, выросших в отрыве от своей семьи. Эти индивиды могут развиваться таким образом, что вначале нам хочется сказать: какой он основательный и независимый и как хорошо, должно быть, рано в жизни стать самостоятельным и независимым! Однако я не считаю это окончательным суждением, потому что полагаю, что для обретения подлинной зрелости необходимо, чтобы индивид не достигал зрелости преждевременно, не чувствовал себя совершенно отдельным в то время, как его возрастная группа еще сохраняет свою зависимость.
Оглядываясь назад и обдумывая вопрос, который я поставил вначале, я прихожу к выводу, что если принять идею здоровья как зрелости, соответствующей каждому определенному возрасту, эмоциональная зрелость индивида не может быть достигнута за пределами семьи: только семья представляет собой мост, ведущий от родительской (или материнской) заботы к жизни в обществе. И не следует забывать, что общество - это во многом расширение и продолжение семьи. Если присмотреться к тому, как родители заботятся о маленьких и старших детях, и изучить политические институты взрослой жизни, мы увидим замещение семейной обстановки и семьи. Мы увидим, например, как детям предоставляют возможность вырываться из своей семьи, из своего дома, чтобы найти новый дом, из которого они в случае необходимости тоже смогут вырваться. Дом и семья остаются моделями, на которых основаны вес существующие социальные институты.
Есть две главные особенности, которыми (на принятом мною здесь языке) семья способствует достижению эмоциональной зрелости индивида: первая - это сохраняющаяся возможность высокой степени зависимости; вторая - предоставление индивиду возможности вырваться из семейных уз, уйти из семьи в социальные сферы, которые находятся сразу за ее пределами, а затем переходить от одной социальной сферы к другой, а может, к третьей и четвертой. Эти все расширяющиеся круги, которые со временем становятся политическими, религиозными или культурными объединениями общества, а может, и национализм (как бы мы ни стремились к интернациональному, нельзя упускать из виду национализм как один из этапов развития), оказываются конечным продуктом того, что начинается как материнская забота, родительская забота и продолжается как семейная забота. Именно семья словно специально приспособлена для того, что поддержать подсознательную зависимость от отца и матери, реальных отца и матери, и эта зависимость прикрывает растущую потребность ребенка к вызывающему высвобождению от семейных уз.
В таком представлении концепция взрослой зрелости адекватна психическому здоровью. Можно сказать, что зрелый взрослый способен идентифицировать себя с окружающими группами или институтами и сделать это без утраты осознания собственного существования и развития, не жертвуя слишком сильно спонтанными импульсами, которые являются основой творческих способностей. Если рассмотреть понятие "группировок окружения", то самое большое значение приобретет самая широкая группировка, самая обширная сфера общества, с которой идентифицирует себя индивид. Важной особенностью является способность индивида после каждого вызывающего действия заново открывать для себя разбитые первоначальные формы материнской и отцовской заботы и семейной атмосферы, все то, от чего индивид зависел на. более ранних стадиях. Функция семьи - предоставлять практические возможности для индивидуального роста.
Вот два высказывания, которые удивительно дополняют друг друга.
1. Все не то, чем кажется!
2. Plus за change, plus c'est la mkme chose.
Зрелый взрослый подкрепляет эти древние высказывания, каждый раз заново воссоздавая разрушенное. Так и родители делают шаг вверх, потом шаг вниз и становятся дедушками и бабушками.
Часть вторая
1. Теоретические утверждения в области детской психиатрии
1. ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ СФЕРА
Только теперь становится очевидным, что та часть педиатрии, которая связана с психологией, столь же важна, как та, что занимается состоянием тканей организма и действием физических заболеваний на организм и его функции. Педиатрия основана на знании a priori физического развития и нарушений в этом развитии и в функциях организма. Психиатрия основана на понимании эмоционального развития нормального младенца, ребенка, подростка и взрослого и развития взаимоотношений индивида с внешней реальностью.
Здесь следует остановиться на роли академической психологии. Академическая психология находится на границе между физическим и эмоциональным ростом. Академический психолог изучает проявления, которые, хотя и являются психологическими, в сущности, относятся к физическому росту. Примером могут послужить навыки, которые развиваются pari passu с ростом мозга и развитием координации, или навыки, которые не развиваются из-за физического повреждения мозга. В качестве иллюстрации: академический психолог интересуется возрастом, в котором ребенок может начать ходить; однако динамическая психология принимает во внимание, что тревожность может заставить ребенка начать ходить раньше времени или, наоборот, задержать развитие этой способности. Редко бывает так, что время, когда ребенок начинает ходить, точно соответствует его и физиологическому, и анатомическому росту и развитию.
Важная тема тестирования интеллекта также иллюстрирует заинтересованность академического психолога детскими способностями, основанными на качествах мозга как функционирующего органа. Академический психолог заинтересован в любой возможности исключить эмоциональные факторы, которые нарушают "чистоту" результатов теста. Когда клиницист использует результаты теста, он должен заново "закутать" их в сознательно снятые ткани динамической психологии. Психиатрическое интервью существенно отличается от теста на интеллект, и смешивать их нельзя. Одному человеку даже нелегко выступать в обеих ролях: в роли психолога, проводящего тест, и в роли психиатра.
В сущности, психиатр в особенности использует то, что психолог старается устранить, а именно эмоциональную спутанность. Цель психиатра не проведение теста, но влияние на эмоциональную жизнь пациента, он должен почувствовать свою "включенность" и знать скорее пациента, чем о пациенте.
В этом отношении социальный работник находится в той же позиции, что психиатр.
На первый взгляд, академическая психология кажется в большей степени наукой, чем динамическая. И клиническая медицина, и психиатрия более "лабораторны". Однако человек соткан из чувств и их соотношений, и узнать форму мозга человека еще не значит узнать его психе. В детской психиатрии клинические проблемы в основном как раз связаны с психе, с личностью, с персоной и с внутренней и внешней жизнью чувства. (Нужно заметить, что автор совсем не склонен преуменьшать роль академической психологии.)
Врач как советчик
Врач часто оказывается в ложном положении, потому что от него как от авторитета в физической медицине ждут совета и в области психологии. Он может распознать эмоциональные отклонения и направить пациента к коллеге-психиатру. Однако если от него ожидают, что он разбирается в особенностях нормального эмоционального развития, - он не в своей области. Он не подготовлен для того, чтобы давать советы родителям относительно воспитания нормального ребенка. Конечно, он может опираться на свой опыт в качестве родителя, но психологию невозможно изучить, наблюдая за собой и собственными детьми.
Комплекс знаний об эмоциональном развитии младенца и родительской заботе о детях в целом - это, в сущности, самостоятельная научная дисциплина, к тому же очень сложная, которая предъявляет высокие требования к тем, кто ее изучает. Дело не в том, чтобы "уметь обращаться с детьми"; дело в совершенно другом. Можно добавить, что, если родители добились успеха в воспитании детей, они сами не знают, что привело их к успеху. Можно даже утверждать, что родители, у которых неудачные дети, скорее могут дать совет, потому что неудача заставила их объективно взглянуть на заботу о детях и их воспитание.
Очевидно, что педиатр, который прекрасно знаком с физической стороной развития ребенка, не может упускать детскую психиатрию. От него требуются усилия, он должен овладеть новой наукой и со временем новыми навыками, основанными на науке, которая не включается в учебный план студента-медика. Если это справедливо относительно педиатра, то справедливо также относительно учителя и социального работника.
Психосоматическая дихотомия
Нигде необходимость разбираться в таких проблемах не становится настолько ясной, как в лечении психосоматических нарушений. На практике очень трудно встретить физически ориентированного педиатра, который легко и на равных сотрудничал бы с психоаналитически ориентированным психотерапевтом, причем каждый разбирался бы в работе другого и верил в ее полезность. На практике ребенок разрывается не только внутренне - физическими факторами и психологическими проявлениями, но и внешне - в соперничестве врачей. Ребенок, который нуждается в госпитализации из-за психосоматических нарушений, либо попадает в больничную палату, где за него отвечает физически ориентированный педиатр, либо оказывается в психиатрической клинике или в приюте для трудных детей, и в результате педиатр больше не в состоянии за ним следить.
Правда, существует амбулаторный прием, и ребенок может долгое время лечиться, не получая ярлычок физического или психического заболевания. Это единственная основа, на которой возможна практика психосоматической медицины.
Педиатрия и детская психиатрия
Развитие отношений между педиатрией и детской психиатрией может быть представлено следующим образом. Педиатр, который предполагает, что будет полностью занят физическими болезнями, готовится на основе изучения физических наук. На основе педиатрии развивается изучение здорового организма. Педиатрия вносит в это изучение особый вклад, так как занимается проблемами роста. Со временем изучение физического организма приводит педиатров к пониманию физических потребностей младенца как стадии полной физической зависимости.
В педиатрии существует тенденция использовать вместо клиники лабораторию. Больничная палата превращается едва ли не в лабораторию. А амбулаторных пациентов пытаются поставить в те же условия, что и госпитализированных.
Однако изучение здорового ребенка все более и более уводит педиатра к условиям, которые естественны для ребенка и далеки от контролируемых условий лаборатории. Клиницист не может выполнять свою работу без понимания ребенка и сочувствия к нему как к личности, и он по необходимости сталкивается с взаимоотношениями ребенка с окружающей средой, включая сюда все проблемы воспитания. Таким образом, педиатр, который остается клиницистом, поворачивает в сторону психиатрии и оказывается в положении советчика по вопросам заботы о детях, хотя для такой роли у него нет специальной подготовки.
Сегодня педиатры в Великобритании физически ориентированы и достигли больших успехов в физической сфере. В результате этих достижений резко сократилось количество физических заболеваний, и можно предсказать их дальнейшее сокращение по мере развития педиатрии в стране.
Была проделала также очень большая работа по изучению нормального эмоционального развития младенцев и детей разного возраста, а также в области психопатологии; больше того, началась организованная подготовка психоаналитиков и детских психоаналитиков. Фрейд много лет назад показал, что при лечении психических болезней взрослых аналитик постоянно обращается к ребенку во взрослом; как следствие этого положения стала возможна профилактическая работа непосредственно с детьми и даже с младенцами, а также перемены в области заботы о детях. Стало возможно лечить психические заболевания детей, пока дети еще находятся в состоянии зависимости. И теперь существует все более сильная тенденция в педиатрии обращать внимание не только на физическое, но и на эмоциональное развитие, на развитие личности ребенка и его отношений с семьей и социальным окружением.
Психоанализ и ребенок
Произошли перемены и в психоанализе по отношению к ребенку. Эту эволюцию, пожалуй, можно описать следующим образом. Практикующий психоаналитик лечит взрослых пациентов всех типов: тех, кто считается нормальными, тех, кто классифицируется как невротики, пациентов с антиобщественными тенденциями и тех, кто граничит с психотиками. Во всех случаях, занимаясь повседневными проблемами пациента, психоаналитик обнаруживает, что ему приходится изучать детство и даже младенчество пациента. Таким образом, следующим шагом для него становится лечение подростков, детей, маленьких детей, и он начинает заниматься эмоциональной жизнью реального ребенка, а не ребенка во взрослом. Он анализирует детей, принимает участие в лечении психически больных детей и обсуждает с родителями заботу о младенцах. Проводя психотерапию, психоаналитик обладает возможностью заниматься ребенком в целом. Поэтому в поле его внимания естественно попадают нарушения физического здоровья, связанные с эмоциональными нарушениями, а также эмоциональные нарушения, вторичные по отношению к физическим болезням. Однако лечение физических болезней требует знаний, накопленных физически ориентированными педиатрами.
Психоаналитик должен помнить, что физическое здоровье, которое он считает само собой разумеющимся, зависит от профилактических усилий педиатров. А также от акушеров, которые за последние десятилетия намного сократили младенческую смертность и сделали роды относительно безопасными.
Но кто позаботится о ребенке в целом?
2. ПАЦИЕНТ-РЕБЕНОК
Аспекты психиатрической проблемы, изучаемые последовательно
Теперь рассмотрим проблему, с которой сталкивается всякий, имеющий дело с ребенком в терапевтической ситуации. Существуют три набора феноменов, тесно взаимосвязанных, но, тем не менее, различных. (В данном описании подразумевается наличие физического здоровья.)
1. Нормальные трудности жизни
Норма, или здоровье, - это вопрос зрелости, а не свободы от симптомов. Например, нормальный четырехлетний ребенок испытывает очень сильную тревогу просто потому, что в человеческих отношениях существуют конфликты, обязательно сопровождающие жизнь и связанные с овладением инстинктами. Парадоксально, что в определенном возрасте, например в четыре года, нормальный ребенок может демонстрировать весь набор симптомов (явная тревога, приступы раздражительности, фобии, навязчивые компульсии, нарушения соответствующих физических функций, драматизация, конфликты в психической сфере и т. д.), в то время как почти свободный от симптомов ребенок может оказаться тяжело больным. Естественно, опытный психиатр способен заглянуть за этот фасад, но с точки зрения неподготовленного наблюдателя, а под такое определение вполне может подойти физически ориентированный педиатр, именно больной ребенок может казаться более нормальным.
2. Проявления детского невроза (или психоза)
В разном возрасте, от младенчества до подросткового периода, могут быть обнаружены проявления психического заболевания. Организация защиты от невыносимых тревог продуцирует симптоматику, которую можно распознать, классифицировать, после чего возможно лечение. В некоторых случаях окружение достаточно нормальное, в других внешний фактор этиологически значителен.
3. Латентный невроз или психоз
Далее психиатр прилагает усилия, чтобы разглядеть у ребенка потенциальную болезнь, которая может проявиться позже при перенапряжении, под действием травматического стресса или стресса подросткового периода, взрослого состояния и независимости. Эта третья задача детского психиатра очень трудна, но выполнима. В качестве примера можно привести распространенный феномен создания ложной Самости. Ложная Самость может хорошо вписываться в семейные рамки, возможно, в болезнь матери, и ошибочно быть принята за здоровье. Однако она подразумевает нестабильность и склонность к срывам.
Эти три аспекта психических нарушений у ребенка, хотя и взаимосвязаны, но различимы при любом теоретическом осмыслении эмоционального развития человека.
Здоровье как эмоциональная зрелость