К этому времени мы уже подошли к концу консультации, которая продолжалась полчаса. Когда игра с карандашом кончилось, ребенок захныкал, и последовало несколько неловких минут: ребенок считал, что пора уходить, а мать была еще не готова уйти. Однако особых трудностей не возникло, и мать с дочерью вышли из кабинета, вполне довольные друг другом.
Пока все это происходило, я разговаривал с матерью и только один раз попросил ее не показывать на ребенке то, о чем мы говорим, например, когда я спрашивал о запястье, она вполне естественно отвернула рукав платья девочки.
Консультация особой цели не достигла, за исключением того, что мать получила поддержку, в которой нуждалась. Ей нужна была поддержка в ее вполне реальном понимании потребностей собственного ребенка, а врачи отказывали ей в этой поддержке, не желая признавать границ своей узкой специальности.
Более общее критическое суждение высказано медсестрой, которая написала: "Я долго работала в известном роддоме. Я видела, как детей держат вместе, так что их кроватки соприкасаются, закрывают в душной комнате на ночь, никакого внимания не обращая на их плач. Я видела как младенцев приносят к матерям закутанными, со связанными руками, рот младенца сестра прижимает к груди матери и держит так иной раз час, пока мать в изнурении не разражается слезами. Многие матери ни разу не видели ножки своих детей. Если у матери была "специальная" сестра, лучше не становилось. Я много раз видела жестокое обращение сестер с младенцами. В большинстве случаев сестры не обращали внимания на указания врачей".
Если человек здоров, нужно постоянно идти в ногу с естественными процессами: торопливость или отставание - это вмешательство. Больше того, если мы сумеем приспособиться к естественным процессам, можно самые сложные механизмы предоставить природе, а самим наблюдать и учиться.
Проблема, заключенная в нас самих
Я уже ввел эту тему в примерах. Ее можно сформулировать так. Те из нас, кто получил подготовку в области физической медицины, обладают собственным умением, опытом и знаниями. Вопрос в том, должны ли они выходить за пределы этих своих специальных знаний и вторгаться в область психологии, так сказать, жизни и образа жизни? Мой ответ таков. Да, если они могут вобрать в себя и держать в себе личные, семейные или общественные проблемы, с которыми сталкиваются, и позволить решению возникнуть самостоятельно. А это означает страдание. Это означает тревогу или даже боль за пациента из-за его конфликтов с другими людьми, из-за его запретов и разочарований, из-за разлада в его семье, финансовых трудностей - и все это далеко не полезно тому, кто изучает психологию. Возвращаешь то, что временно в себе удерживал, а потом стараешься помочь. Если же, с другой стороны, у врача такой темперамент, который заставляет действовать, советовать, вмешиваться, вызывать изменения, которые кажутся полезными, тогда мой ответ: нет, такой человек не должен выходить за пределы своей специальности, которая включает в себя только физические болезни.
Я меня есть коллега, которая занимается консультациями по вопросам брака. Она получила подготовку только как учитель, но у нее темперамент, позволяющий ей за время консультации проникнуться проблемой, которую перед ней ставят. Ей не нужно проверять, верны ли представленные факты и не представлены ли они односторонне; она просто принимает то, что ей дают, и переживает в себе. И клиент уходит домой, в чем-то изменившись и часто находя решение проблемы, которая казалась неразрешимой. Эта моя коллега действует эффективней, чем многие получившие специальную подготовку. Она, в частности, никогда не дает советов, потому что не знает, что посоветовать, и вообще она не из тех, кто советует.
Иными словами, те, кто обнаруживает, что выходит за пределы своей специальной подготовки, поступят правильно, если немедленно прекратят давать советы.
Профессиональное интервью
Психология, если ею вообще занимаются, должна практиковаться в определенных условиях. Прежде всего интервью должно проходить в нужной обстановке и быть ограничено по времени. В этих пределах мы можем быть и должны быть более надежными, чем в своей повседневной жизни. Быть ответственным во всех отношениях - вот самое необходимое наше качество. Это означает не только уважение к личности клиента и к его праву на наше время и заботу. У каждого из нас есть собственное ощущение правильного, и если мы обнаруживаем свою систему ценностей у больного, то не должны ее касаться. Моральные суждения, будучи выраженными, разрушают профессиональные отношения - абсолютно и безвозвратно. А ограничение времени интервью - нам на пользу; перспектива окончания интервью позволяет заранее справиться с собственным раздражением, которое в противном случае способно исказить нашу искреннюю озабоченность.
Те, кто практикует психологию таким образом, принимая ограничения и переживая в ограниченный период времени страдания пациента, не должны знать много. Но они будут учиться, их будут учить их клиенты. И я считаю, что чем больше они узнают таким образом, тем мудрее станут и тем менее будут склонны давать советы.
4. Социальная работа при лечении душевнобольных детей
Социальная работа и психотерапия
Позвольте начать с уточнения смысла термина "социальная работа" на современном этапе подготовки социальных работников. Это кратко можно описать как процесс решения проблем, помощь в их решении. Возникает проблема, и изучается обстановка и обстоятельства жизни, чтобы понять, как конкретно можно помочь в решении этой проблемы. В психотерапии происходит нечто совершенно другое, и часто психотерапия проводится без параллельной социальной работы, потому что ребенка приводят взрослые, которые признают наличие болезни, а взрослый пациент способен сам проделать работу по решению собственных проблем, когда его состояние это позволяет.
Эти два процесса: социальная работа и психотерапия - часто на практике сосуществуют и становятся взаимозависимыми, но важно отметить, что социальную работу нельзя использовать для ускорения или исправления неудавшейся психотерапии, эти два вида деятельности нельзя смешивать.
Социальная работа в значительной степени связана с общественным положением и окружением; можно сказать, она связана с социальными отношениями, которые составляют часть жизни и общего современного осознания социальной ответственности. Социальный работник осуществляет свою деятельность в соответствии с требованиями своего агентства или института. Эти ограничения во многом определяют суть его работы и в то же время обеспечивают ее эффективность.
Социальный работник должен по возможности знать и о бессознательном. Но в его работе не будет попыток изменить ход событий путем интерпретации бессознательного. Максимум, что может позволить себе такой работник, это сформулировать словесно то, что составляет основу переживаний человека, хотя полностью им не осознается. "Вы были очень больны"; или "Вам кажется, что, если бы у вас был дом попросторней, агрессивность ваших детей не причиняла бы им столько неприятностей"; или "Вы боитесь своих соседей и гадаете, оправдан ли ваш страх или вы просто склонны к таким страхам"; и т. д. Напротив, работа психотерапевта в основном осуществляется путем интерпретации бессознательного, путем интерпретации невроза переноса и последовательности проявлений личных конфликтов пациента - каждое такое проявление становится в профессиональной обстановке пригодным для терапии.
Моя работа всегда делилась на четыре части. Первая часть относится к моей деятельности в качестве врача в детской клинике. Это попытка удовлетворить социальные потребности амбулаторным способом, и моя клиника в детской больнице Паддингтон Грин стала широко известна под прозвищем "психологическая закусочная".
Вторая часть работы осуществляется в психологическом отделении Паддингтон Грин, куда мы принимаем больных из "психологической закусочной", если у психиатров социальной службы находится место для новых пациентов. Полагаю, что в данном случае мы определенно занимаемся социальной работой.
Третья сфера моих интересов - психоанализ для детей и подготовка специалистов к этой работе.
И наконец, у меня есть и частная практика в детской психиатрии. Возможно, частная практика приносит наибольшее удовлетворение, потому что, если я решаю, что действительно могу помочь, то принимаю на себя всю ответственность. Мои неудачи - а у меня их бывает немало - это именно мои неудачи, и мне приходится смотреть им в лицо. Вероятно, в своей частной практике я выполняю и функции социального работника, изучающего обстановку.
В частной практике обычно очевидна необходимость экономии; а в клинической практике моим лозунгом всегда было: какой минимум мы можем сделать? Социальная работа может быть очень экономной. Однако часто она занимает много времени и связана с большими тревогами и разочарованиями.
Клинические примеры
Я попытался отобрать из многих тысяч случаев несколько и описать их по возможности кратко. Первый такой случай - Руперт.
Руперт, мальчик пятнадцати лет, обладает хорошими умственными способностями; страдает серьезной депрессией и тяжелой анорексией на нервной почве. Он попросил провести с ним психоанализ и сейчас проходит его. В данном случае минимум социальной работы, поскольку родители сами ввели аналитика в курс дела. Аналитику необходима поддержка со стороны родителей, а также и педиатров, которые время от времени принимают участие в лечении. В этом заключена потенциальная опасность: если состояние мальчика ухудшится, родители могут потерять веру в аналитика и тогда не смогут осуществлять свою функцию, объединяя различные элементы лечения мальчика. (Лечение, осуществленное одним из моих коллег, оказалось успешным.)
По контрасту приведу пример одной из моих собственных неудач - случай Дженни.
У Дженни, девочки десяти лет, колит. На протяжении нескольких лет ей уделяли большое внимание. В течение года этот случай находился у меня под контролем, и я проводил психотерапию. Лечение шло хорошо, и поэтому родители мне верили, а я не осознавал, какие огромные осложнения лежат в основе этого случая. Если бы я знал, что больной в этой семье была мать и что болезнь девочки была в основном проявлением сильнейшей психической неуравновешенности матери, я бы наряду с психотерапией, а может, и вместо нее, занялся социальной стороной дела.
А так мое лечение было прервано возобновившимися симптомами, связанными с возвращением девочки в школу. В то время я не знал, что мать не в состоянии дать девочке выздороветь настолько, чтобы ходить в школу, хотя знал, что в возрасте дочери она сама не могла посещать школу. Мне следовало предпринять более серьезные попытки разобраться с проблемами матери, но меня сбило с толку то, что мать сама не подозревала о наличии у себя проблем, а также тот факт, что симптомы девочки самым чудесным образом с началом психотерапии исчезли. Срыв показал, что в данном случае мать представляет собой не интегрирующую, а решающую дезинтегрирующую силу. Я узнал, что одновременно с посещением моих сеансов девочку показывали многим другим врачам и вообще людям, которые считали, что способны помочь больной. И со временем я отказался от этого лечения.
Здесь в центре находилась мать, которая, сама этого не сознавая, внутренне отвергала ответственных, способных помочь медиков, не позволяя одному человеку осуществлять контроль. Девочка знала, что не в состоянии справиться с этой предвзятостью матери, постепенно адаптировалась к такой участи и сосредоточила в себе большое количество вторичной вины, проявляя это в своем безнадежно больном состоянии.
Это печальная история, и она иллюстрирует нечто такое, о чем я постоянно думаю в связи с проблемой изучения обстановки в семьях душевно больных детей. Я обнаруживаю, что развитие этой темы снова и снова приводит меня к словам интеграция и дезинтеграция.
Вначале может показаться, что просто существуют два разных процесса: психоанализ и социальная работа. Однако, если приглядеться внимательней, можно обнаружить, что психотерапия всегда сопровождается определенной социальной работой. Всегда приходится что-то делать с родителями ребенка или с неудовлетворительной домашней обстановкой. Необходимо и информировать школу. В некоторых случаях на психотерапевта оказывают влияние результаты бесед с родителями, школьными учителями и различными людьми, знающими ребенка. Выражение "социальная работа" не очень подходит ко всему этому, но в то же время все. это не психотерапия.
Иногда гадаешь, что же делает изучение обстановки таким важным. Можно взять противоположную крайность, случаи, когда обстановка совершенно неудовлетворительная. Разумеется, в таких случаях необходимость вмешательства становится очевидной. Однако я думаю, что мы не приходим к мысли о таком виде работы, пока не обнаружим, что существуют некие дезинтегрирующие силы, которые необходимо нейтрализовать каким-то интегрирующим процессом той или иной разновидности. В этом отношении выражение "социальная работа" приобретает новый смысл. Работа, вероятно, приделывается та же самая, однако здесь она противостоит чему-то динамически противоположному, чему-то такому, что я постарался проиллюстрировать случаем с Дженни, чья мать, сама того не сознавая, не позволяла дочери полностью воспользоваться помощью психотерапии. Динамика изучения обстановки способна выявить разрушительный элемент.
Проблему подобных дезинтегрирующих элементов можно видеть в приводимых ниже примерах.
Джереми, восьми лет, здоров и силен, но не может уснуть, если не держится за ухо матери. Семья благополучная. Родители очень хотят сохранить благополучие в семье и обратились к нам за решением проблемы.
В этом случае я передал все полномочия психиатру социальной службы, и именно так я использую этих специалистов: временно полностью передаю им проблему, подкрепляя их действия профессионально, не требуя от них письменных отчетов; они только должны время от времени докладывать мне, встречаются ли затруднения или дело успешно завершается.
В данном случае психиатр социальной службы смог справиться с материнским непониманием своей роли в появлении и укоренении симптома у мальчика. Здоровый мальчик оказался во власти тревоги из-за депрессии матери. Он был единственным ребенком и оказался не в состоянии освободиться от материнской потребности в нем. В настоящее время мальчик смог пойти в школу, которая ему очень нравится, хотя он по-прежнему беспокоится о матери, которой его не хватает. Однако мать справляется со своей потерей, и я думаю, что она стала ближе к мужу, чего не было со времени рождения ребенка. Таким образом, разрешается эта проблема.
Социальная работа в данном случае заключалась в понимании проблемы психиатром социальной службы, в обсуждении этой проблемы с матерью, а также в том, что случай оставался в его поле зрения на протяжении значительного периода. Родители попросили разрешить эту проблему и верили в меня, в "социального психиатра" и в клинику. Я хочу подчеркнуть, что проблема была разрешена совместно с родителями. Если бы мы потеряли их доверие, они не смогли бы содействовать силам помощи, которые были представлены психиатром социальной службы и мной - на заднем плане.
Думаю, все случаи можно разделить на три группы:
1) интегрированные изнутри;
2) дезинтегрирующие элементы;
3) характеризующиеся "срывом окружения", ставшим уже фактом.
В первой группе случаев проделанная работа подразумевает то, что делают или могут сделать родители. Во второй необходима социальная работа, чтобы развить динамику, противостоящую дезинтегрирующим силам. В третьей работник, занятый изучением окружающей обстановки, организует и реорганизует эту обстановку. Очевидно, наиболее серьезные проблемы представляет вторая группа, и мы часто терпим неудачу, потому что не имеем права радикально вмешаться.
Вот типичный случай, который можно привести в качестве иллюстрации.
Мать привела на прием Джеймса, восьми лет, потому что у него недержание мочи, потому что он не учится и не хочет учиться и потому что замыкается, избегая новых ситуаций и новых людей, уходит от реальности. Мать говорит, что у мальчика очень строгий отец и что настроение отца вызывает напряжение в семье. К тому же отец обычно принимает сторону сына против матери, когда бы та ни пыталась проявлять твердость. Когда я занялся этим случаем детально, то обнаружил, что ситуация улучшается. Отец ушел из семьи и теперь занят созданием новой семьи; мать получила возможность настойчивей связывать мальчика с реальностью; а сам мальчик стал видеть в родственниках-мужчинах как бы замену отца. Ему явно нравится, когда эти мужчины поддерживают его мать, а не его против матери. Ему эти мужчины нравятся. И он, в общем, гораздо более счастлив и спокоен; таким он давно не был. А его симптомы при этом проявляются все слабее.
В этом случае я решил не встречаться с мальчиком. Мать как будто испытала большое облегчение, когда я сумел показать ей, что теперь она держит ситуацию в руках; при этом мальчик оправляется от самых тяжелых последствий отношения отца и у него оказалось для этого достаточно здоровья. Вмешавшись, я лишил бы мать удовлетворения, на которое она имеет право благодаря своей возможности помочь сыну. С другой стороны, я все время нахожусь на втором плане и способен сразу вмешаться, если меня об этом попросят, потому что уже тщательно изучил историю случая и у меня сложилось собственное мнение относительно его динамики. Если бы я непосредственно занялся этим случаем, если бы провел интервью с мальчиком, то либо потерпел бы неудачу, либо превратился бы в некую малоудачную замену отца. В последнем случае я мог бы продолжать действовать в роли такого заменителя, пока от меня не отказались бы; иначе я причинял бы только вред.
Теперь рассмотрим случай Энтони.
Этого мальчика я впервые увидел в своей клинике, когда ему было восемь лет. Теперь он мужчина; иными словами, он где-то в мире, и я не знаю, где именно. Не знаю, успешно ли завершилась эта долгая история, которая потребовала всех ресурсов клиники. В сущности, в жизни этого мальчика не было ничего постоянного, кроме наличия моей клиники. В ходе этого долгого испытания несколько раз сменился весь персонал моей клиники, за исключением меня. На протяжении многих лет только наше отделение продолжало интегрировать окружающую мальчика обстановку; ничего другого позитивного и постоянного в его жизни не было.