Изложение клиентом причин своего визита к консультанту или терапевту – лишь один из вариантов определения его проблемы. Возможны разные точки зрения на одну и ту же проблему, которые необходимо четко различать. Первая – это данное самим клиентом описание своего подавленного состояния и того, что его не устраивает в его жизни, а также причин, приведших его к такому состоянию. Вторая – это то, что в поведении клиента воспринимается другими людьми из его окружения (родителями, учителями, супругом, полицией, судом и т. д.) проблематичным или даже отклоняющимся от нормы. Третья – ваше мнение как специалиста о том, что говорит вам клиент, что рассказали вам окружающие его люди, а также ваши собственные наблюдения в процессе консультирования. Вряд ли эти разные определения совпадут, но их необходимо свести в цельную картину уже на первом сеансе, перед тем как вы сформируете свое первоначальное мнение о клиенте.
Однако даже если мы понимаем, что клиент видит причины своих неудач в искаженном свете, мы должны встать на его точку зрения. Для него это реальные причины. Мы снова говорим об этом, потому что вынесли из своего опыта следующее: есть большой соблазн дать понять клиенту, что, будучи профессионалами, мы понимаем его проблему лучше, чем он сам. Опыт показывает, что это непродуктивно. Даже когда мы уверены, что восприятие клиента ошибочно, мы должны отнестись к нему как к реальности, если хотим завоевать его доверие. Процесс укрепления доверия – ключевой момент первичного консультирования, и именно на это надо направить все свое внимание. В нашем дальнейшем изложении мы еще коснемся этого вопроса.
Здесь необходимо сделать важное замечание. Иногда клиент, описывая беспокоящие его симптомы, упоминает о каких-то неблагоприятных физических кондициях, зачастую видя в них причину своего психического состояния. Окружающие могут поддерживать его в этом, возможно, ошибочном мнении, говоря, что "все это идет от головы" или что "это из-за сильного стресса". При этом жалоба на физическое состояние может высказываться в ходе консультации мимоходом, как ни с чем не связанный факт, иногда даже напоследок. Мы категорически настаиваем на том, чтобы вопрос о психологических предпосылках физических недомоганий и симптомов ставился консультантом только после того, как клиента осмотрит врач. Головные боли не всегда вызваны стрессом, а расстройство желудка – психической напряженностью. Профессионал должен настоять на оценке врачом физических причин недомогания как на условии проведения терапии. Только тогда, когда физические причины симптома исключены, можно считать, что он имеет психологический характер.
Еще много лет назад Фрейд (Freud, 1953) указывал, что внутриличностные и межличностные проблемы обусловлены не одной, а, как правило, несколькими причинами. Будучи терапевтами, мы не в состоянии выяснить все эти причины, но должны быть уверены, что знаем самые важные из них.
В жизни есть вещи, которые мы изменить никак не сможем. Клиент должен научиться определять свои чувства в отношении того, что не подлежит изменению, справляться с этими чувствами, придавать им иную эмоциональную окраску и более эффективно работать с ними. Есть такие индивидуальные особенности, которые никогда не "станут лучше", но их субъективная оценка и связанные с ними переживания могут поменяться. Нельзя изменить форму носа, повысить предельный уровень способностей, поменять унаследованную культуру или родителей, но можно изменить отношение к этим своим качествам и сгладить тем самым связанное с ними внутреннее напряжение. Для терапевта должно стать правилом, что в первую очередь нужно работать над тем, что можно изменить, ибо способность к переменам – признак здорового человека. Если клиент убедится, что он в состоянии поменять что-то в своей жизни, то он сможет поверить и в свою способность изменить самого себя.
Вот несколько вопросов, которые можно задать клиенту для того, чтобы выбрать главную тему первого консультативного приема:
Вы указали несколько тем, которые вызывают ваше беспокойство. (Назовите их). Которая из них волнует вас больше всего?
Что мучает вас сильнее всего именно сейчас?
Вы назвали три наиболее животрепещущие проблемы в вашей жизни. Не могли бы вы расположить их по степени важности для вас?
Вы говорили о том, что в вашей жизни сложилось не так. Как вы думаете, что из этого вам легче всего было бы изменить?
Мы говорили о добровольных клиентах, которые приходят к нам из-за внутреннего дискомфорта, по настойчивой просьбе близких людей или под влиянием и того, и другого. Однако как клиент оказывается в кабинете именно у этого специалиста? Иногда по рекомендации семьи или друзей, а иногда – потому что "кто-то знаком с кем-то", кому этот профессионал смог оказать помощь. Однако чаще клиенты узнают о специальном учреждении или конкретном профессионале из других источников – от врача, учителя, школьного консультанта, служащего компании, отвечающего за персонал, парикмахера или даже от местного бармена. Эти люди – посредники и бесплатные помощники профессиональных консультантов; они обладают достоверной информацией и порой формируют общественное мнение не хуже иной рекламы. Сталкиваясь на службе или где-либо еще с людьми, попавшими в беду, и желая им помочь, они называют фамилию психотерапевта, которого знают, дают номер его телефона или визитную карточку. Они – важнейшее связующее звено между нами и нашими клиентами. Во время первичной консультации важно узнать, кто стал таким звеном, почему этот человек решил, что наш клиент нуждается в помощи, и насколько клиент ему доверяет. Эта информация важна по нескольким причинам. Отношение клиента к человеку, давшему рекомендацию, повлияет на его отношение к психотерапевту, а также на его видение своих проблем. Возможно, этот человек понадобится клиенту позднее, даже если он пока об этом и не подозревает. Информация, которую вы можете получить от этого добровольного помощника, даст дополнительные сведения, которые помогут вам составить более точное представление о реальном психологическом состоянии клиента и о его окружении.
Недобровольные клиенты
Для страдающего человека отказ от помощи может порой иметь серьезные последствия. Его тревожность может возрасти до такой степени, что он будет не в состоянии вести себя адекватно. Отношения супругов иногда становятся настолько враждебными, что возникает угроза физического или психического насилия. Ребенка могут исключить из школы. Служащего – уволить с очередной работы. Депрессия может усилиться настолько, что человека придется поместить в психиатрическую больницу. Иногда ситуация становится столь тяжелой, что клиента направляют к специалисту принудительно, потому что общество не может больше терпеть его поведение. Но чаще всего недобровольные клиенты приходят к нам потому, что опасаются серьезных последствий своего отказа. Они понимают, что, продолжая отказываться, они будут сурово наказаны (Rooney, 1992).
Так же, как в случае с добровольными клиентами, степень давления на недобровольного клиента бывает разной. Например, суд требует от супругов пройти официальную процедуру примирения, прежде чем дать им развод; или семью предупреждают, что по решению суда у них заберут ребенка, если она не пройдет терапию; алкоголика вынуждают пройти курс лечения, иначе он потеряет работу; наркомана направляют на терапию, предупредив, что в случае отказа его посадят в тюрьму. Чем больше страх перед последствиями, тем вероятнее, что клиент постучится в нашу дверь.
Тревожность как факт готовности к терапии
В зависимости от степени давления разной будет и степень готовности недобровольных клиентов к сотрудничеству с психотерапевтом. Почти все такие клиенты в конце концов придут, хотя и неохотно, на первый консультативный прием, но не все они будут готовы работать над проблемами, которые привели их к нам (Patterson, 1990). Как и у добровольных клиентов, степень испытываемой клиентом тревожности – один из важных факторов готовности работать во время сеанса терапии. В проходящей терапию семье или в паре каждый из ее членов может испытывать разную степень тревожности и оказывать различное противодействие терапии. Первая задача специалиста – преодолеть сопротивление клиента и понять, какая проблема привела его на терапию.
Тревожность имеет как отрицательные, так и положительные последствия. Слишком сильная тревожность может так парализовать человека, что он не в состоянии будет вести себя адекватно или даже сколько-нибудь осмысленно. Слишком слабая тревожность не создает мотивации к переменам. Настоящие перемены происходят только при наличии некоторого уровня тревожности.
Еще со школьных времен мы помним, что когда уровень волнения во время экзамена был слишком высок, то, как бы мы ни старались, не могли вспомнить правильных ответов. В порядке оправдания мы называли это "страх перед экзаменами". Но если мы вообще не испытывали никакой тревожности, то отсутствовал и импульс к тому, чтобы постараться. Мы говорили себе: "Я не собираюсь быть химиком, так зачем готовиться к экзамену по химии? Даже если я его не сдам, все равно средний балл для получения аттестата есть". И мы весело шли заниматься чем-то более интересным, чем учеба. Лучше всего мы работали при умеренно высоком уровне адреналина, когда ни внутреннее, ни внешнее давление не было столь велико, чтобы парализовать нас. То же происходит и с клиентами.
Когда общество применяет санкции к сопротивляющемуся клиенту, он испытывает такую высокую степень тревожности, что ради того, чтобы ее уменьшить, готов на все. Клиент, который не испытывает никакой тревожности, даже не попытается что-то предпринять.
Задача консультанта – найти золотую середину, снизить тревожность настолько, чтобы клиент был в состоянии участвовать в работе, но чтобы при этом у него было желание продолжить терапию. Самый действенный способ снижения тревожности – катарсис: пусть клиент даст выход своему гневу, заплачет от боли, изложит свои жалобы, признается в своих страхах. Если клиент не испытывает тревожности, задача профессионала – увеличить ее, чтобы вовлечь клиента в осмысленные терапевтические отношения. Иногда психотерапевт может вызвать тревожность, указав на последствия отказа от терапии, или, что более эффективно, вступив в конфронтацию с самим клиентом и с его поведением в процессе самой терапии. Мы обсудим это подробнее в последующих главах. А пока ограничимся констатацией, что терапия невозможна, если клиент не чувствует боли (Navarre, Glasser, Costabile, 1985, p. 398, 399, 404).
Клиенты и доверие
Другой фактор, оказывающий важнейшее влияние на согласие клиента пройти терапию – это степень его доверия к вам не только как к психотерапевту, но и как к человеку. У многих клиентов, особенно у недобровольных, накоплен печальный опыт, приучивший их не доверять другим людям. Иногда такой клиент распространяет свое недоверие на всех людей определенной категории: полицейских, священников, психотерапевтов, мужчин или женщин. Оно возникает у него как способ психологического выживания во враждебном, по его мнению, окружении.
Клиент приходит к нам, имея за спиной богатый опыт. Он много видел и пережил в своей жизни. Например, человек, живущий на социальное пособие, видел, как соседа лишили такого пособия безо всякой видимой причины. Возможно, ваш клиент пережил предательство своей жены, или же вашу клиентку бросил муж ради другой женщины. Трудный подросток может уверовать, что родители его не понимают, беспричинно и слишком сурово наказывают. К вам может обратиться мать-одиночка, которой полгода не выплачивали пособие на ребенка. Или афроамериканка, которую обошли по службе, а ее белая коллега получила повышение. Это может быть спортсмен, недавно ставший инвалидом и страдающий от того, что его друзья к нему охладели. У этих клиентов есть основания не доверять людям. Наша задача – завоевать их доверие, но не путем уступок их требованиям, а последовательным, справедливым и достойным обращением с ними (Morrissette, 1992).
С недобровольным клиентом иногда бывает полезно на первом приеме заключить предварительный договор, предусматривающий работу с вами в течение, например, 3–5 недель, после чего он должен решить, хочет ли он продолжать терапию. Это даст вам какое-то время для установления с ним доверительных отношений. Другими словами, вы даете клиенту возможность присмотреться, что вы ему предлагаете, и оставляете за ним право принять это предложение или отказаться от него. Замечено, что клиент охотнее решается на перемены, если ему предоставлен выбор, причем в такой форме, которая делает этот выбор осмысленным. В одной из следующих глав мы снова вернемся к вопросу о достижении взаимоприемлемого контракта с клиентом, с парой или семьей.
Что дальше?
Обсудив причины, которые приводят клиента на терапию, и предупредив вас о некоторых моментах, которые могут этому предшествовать, мы переходим к более подробному обсуждению того, как нужно подготовиться к первичной консультации и как ее начать, когда вы встретитесь с клиентом лицом к лицу. Мы обсудим некоторые практические аспекты консультативного приема, которые могут существенно повлиять на готовность клиента принять вашу помощь и работать совместно с ним для его же пользы.
Глава III. Начало работы
Начиная работу с клиентом, мы всегда сталкиваемся с новым набором установок, страданий, ожиданий и переживаний. Мы сталкиваемся с надеждой и отчаянием, с тревогой и гневом, с беспомощностью и агрессивностью, с требовательностью и уступчивостью, с играми и уловками. Мы начинаем с надеждой, что в наших встречах будут моменты настоящей близости и даже радости. Мы надеемся, что наше общение обогатит и нашу жизнь, и жизнь клиента.
Готовясь к первичной консультации, мы стараемся создать атмосферу, которая: а) будет способствовать возникновению доверия и открытости со стороны как специалиста, так и клиента; б) поможет клиенту поверить в успех терапии; в) будет свободна от отвлекающих факторов; г) позволит нам увидеть клиента таким, каков он есть на самом деле. Это даст нам возможность выдвинуть предварительные гипотезы, касающиеся его самого и ситуации, в которой он находится.
Договоренность о встрече
Клиенты приходят к нам различными путями, и наше представление о них начинает складываться на основе тех материалов, которыми мы располагаем до нашей первой встречи. Мы начинаем собирать информацию о клиенте сразу же после согласования времени первичной консультации. Обычно о встрече договаривается непосредственно сам клиент, но иногда по его поручению это делает какое-то третье лицо. Понятно, что для успеха терапии лучше, когда клиент сам записывается на прием, поскольку он тем самым принимает на себя некоторые обязательства, переступая через собственную стеснительность и нерешительность.
Но если к специалисту обратился не сам клиент, а кто-то другой, то очень важно понять, кем он ему приходится и что стоит за таким посредничеством. Жена озабочена состоянием мужа? Родители хотят проконсультироваться по поводу маленького или взрослого ребенка? Близкий друг проявляет тревогу? Всегда неплохо разобраться, каковы отношения между человеком, вступившим с вами в контакт, и клиентом, что их связывает. Вы можете спросить у посредника, почему клиент не хочет или не может сам договориться о встрече, а потом использовать полученные ответы для ненавязчивого выяснения того, что стоит за этой просьбой.