Бессознательный учет фактора пола при выборе терапевта
Как и во всех других аспектах психотерапии, здесь нет предела разнообразию и осложнениям. Бывают случаи, когда расставание с родителем в раннем детстве заставляет отказаться от терапевта одного пола с бросившим родителем. В ситуациях, связанных прежде всего с ранней материнской депривацией, в основе которой может быть реальная травма, психоз матери, соперничество матери, основанное на примитивной зависти, и другие серьезные конфликты в ранних отношениях матери и дочери, маленькая девочка часто обращается к отцу за материнскими функциями. Тогда роль терапевта-мужчины становится центральной в развитии у пациенток ощущения женской удовлетворенности, компетенции и безопасности. В таких случаях путь к матери лежит через матернализованный отцовский перенос.
Пациентка обратилась ко мне после нескольких лет ужасных садомазохистских отношений с женщиной-терапевтом. Они прекрасно воспроизводили ее страшные отношения в детстве с собственной матерью. На первом сеансе она рассказала сон, который увидела этим утром: она вместе с дочерью ехала на автомобиле по моему переулку ко мне в кабинет.
В ребенке из сновидения пациентки можно было увидеть ее саму, а далее – мать пациентки в той же роли по отношению к своей матери, бабушки пациентки и т. д. Пациентка сказала: "Я привела с собой на терапию четыре поколения женщин".
Отец в жизни этой женщины выполнял, когда искусно, а когда не очень, материнские функции своей психически неполноценной жены. Эта цепь исторических событий создала психодинамический толчок для повторяющихся женских идентификаций через материнский перенос на отца.
Мужчина не так уж редко чувствует унижение со стороны жестокого и ревнивого отца. Если мать воспитывает в сыне мужское самовосприятие, а в перспективе – ощущение себя мужчиной, постепенно подкрепляя в нем ощущение собственной маскулинности – такой мужчина нередко бессознательно выбирает себе женщину-терапевта. В таких случаях путь к отцу пролегает через патернализованный материнский перенос в отношениях с женщиной терапевтом.
Это вовсе не означает, что я даю специальные рекомендации относительно выбора пола терапевта в зависимости от тех или иных особенностей биографии. Часто мы начинаем осознавать эти особенности только после того, как в лечении был достигнут определенный прогресс. Я лишь пытаюсь указать на сложное влияние бессознательного, предопределяющее выбор пола терапевта. Если только один из родителей был достаточно эмпатичен к своему ребенку, именно он – тот, кто эмпатически признавал и укреплял у ребенка осознание своих способностей и талантов, будет играть определяющую роль в выборе пациентом терапевта.
Влияние личности терапевта
В последние годы стали более открыто признавать, что особенности и характерные черты личности позволяют некоторым терапевтам работать более эффективно (и легко) с определенными пациентами. Хотя требуется немалое время, чтобы обнаружить в себе эти черты из-за недостаточного опыта терапевта и медленного обретения навыков, многие терапевты постепенно, порой весьма болезненно стали осознавать, что с одними пациентами они работают не столь успешно, как с другими.
Взявшись за эту тему, я испытал нерешительность. Мое главное опасение состоит в том, что терапевтическое созревание читателя может быть приостановлено из-за недостатка адекватного опыта. Кроме того, я уже подчеркивал, что к каждому новому пациенту нужно относиться как к новому эксперименту, и теперь может показаться, что это утверждение обесценивается. Очевидный ответ состоит в том, что с течением времени наш опыт растет и мы узнаем, что с некоторыми пациентами мы добились большего успеха, чем мы ожидали, а с другими пациентами все получается, возможно, не так хорошо, несмотря на то, что сначала мы предполагали совершенно иной результат. Между этими двумя крайностями остается широкий спектр возможностей. Спустя какое-то время мы понимаем, что изменения происходят даже с этими двумя крайностями. Это обстоятельство оставляет нам большой простор, чтобы непредвзято и без предубеждений осмыслить большинство клинических случаев.
В большинстве терапевтических сообществ существует согласие в том, что необходимо дать краткую характеристику личности (и профессиональных навыков) терапевта, к которому направляют пациента. В действительности в некоторых сообществах существуют несколько человек, имеющих репутацию искусных "свах". Сватовство, которое устраивают эти люди, спустя какое-то время может показаться не столь успешным, как предполагал созданный о них миф. Однако это мнение не опровергает взглядов общепризнанных профессионалов: личностные качества терапевтов очень важны для рекомендации.
Перенос и реальность
Рассматривая комментарии Ференци (Ferenczi, 1927) относительно того, что аналитику следует знать слабые места своей личности и держать их под контролем, а также учиться на своих ошибках, Фрейд (Freud, 1937a) пришел к следующему выводу: "Это обстоятельство представляет собой важное дополнение к нашей теме. Среди разных факторов, влияющих на перспективу аналитического лечения и привносящих дополнительные затруднения, подобно разным сопротивлениям, следует отметить не только особенности Я пациента, но и индивидуальные особенности аналитика" (p. 247).
Грета Бибринг (Grete Bibring,1936) описала случай, когда она передала пациента другому аналитику, поскольку так называемые искажения переноса в действительности не были искажениями. Бибринг решила, что она на самом деле слишком похожа на мать пациента, поэтому в переносе очень мало места может занимать условность "как если бы". В переживании переноса у пациента не было возможности оказаться на дистанции наблюдателя.
На одном из первых заседаний Британского психоаналитического общества Гловер (Glover, 1955) спросил участников: "Как вы считаете, насколько велика роль личности аналитика в проведении аналитического лечения?" Больше половины присутствующих ответили: "Эта роль значительна". Гловер заметил, что на научных конференциях на протяжении многих лет некоторые аналитики постоянно обсуждают клинический материал только с определенной, интересной именно для них точки зрения, и фокусируют внимание только на вполне определенных клинических проблемах и подходах.
Крамер (Kramer, 1979) подробно описал уникальный случай супервизии двух аналитиков по поводу одной и той же взрослой пациентки. Первый аналитик не владел в должной мере теорией раннего развития, в особенности в том, что касалось доэдиповых влияний, чувствовал дискомфорт при любом раскрытии контрпереноса и не мог вовлечь пациентку в процесс анализа. Лечение закончилось преждевременно и неудачно. Пациентка пошла к другому аналитику, который, как и первый, был мужчиной. По случайному совпадению второй аналитик пригласил Крамера снова стать супервизором этого клинического случая. Второй аналитик был спонтанным, интуитивным терапевтом, который не чувствовал дискомфорта от иррациональных контртрансферентных чувств и обладал способностью переносить и понимать незрелые и регрессивные потребности своей пациентки. Ему удалось вовлечь пациентку в процесс анализа и успешно с ней работать.
Берман (Berman, 1949) описал несколько неудачных пар. С его точки зрения, эти пациенты ощущали неспособность терапевта спонтанно согреть их, не чувствовали с его стороны преданности помогающего родителя и под разными предлогами прерывали лечение. Берман описал также пациентов, внутренняя психологическая чувствительность которых к настроениям и чувствам терапевта приводили к конфронтации с ним. Если терапевт не мог признать правильность их понимания, часто происходило бурное отыгрывание, недоступное психотерапевтической интервенции.
Гринсон (Greenson, 1967) отмечал, что сильная неприязнь к реакционным политическим взглядам одного из пациентов мешала его терапевтической работе с ним. Когда его чувства стали слишком сильными и не смягчались другими чертами характера пациента, Гринсон признался в этом, сказав, что такова его особенность, и посоветовал обратиться к кому-то другому. Я видел терапевтов, которые четко себе представляли, что испытывают гнев по отношению к преступникам-психопатам или наркоманам с выраженной психопатией. Совершенно оправданно они отказывались работать с такими пациентами. Другие терапевты, наоборот, видят в подобных пациентах вызов, чувствуют к ним эмпатию и обладают определенной энергией и энтузиазмом, которые необходимы для работы с такими серьезными проблемами.
Пристрастия терапевтов
Особые качества терапевта могут привести его в особую область лечения. Легендарны успехи Августа Айххорна (Aichhorn, 1925) в работе с юными правонарушителями. Он не лез за словом в карман и часто был таким же вредным, импульсивным, а, возможно, и психопатичным, как и его пациенты. Лишь немногие терапевты имеют структуру личности, позволяющую им решать подобные задачи и даже наслаждаться этим.
В Бостоне я слышал, как один из самых уважаемых детских аналитиков рассказывал о том, какую радость он испытывает от лечения ребенка, обладающего способностью к психологическому инсайту (Goldings, 1978). Он описывал, как возрастало его удовольствие от понимания, что ребенок движется в направлении инсайта и осознания. Сам терапевт чрезвычайно высоко ценил способность понимать. Когда это происходило с ребенком и когда он стал приближаться к пониманию, аналитик почувствовал, что между ними возник особый контакт, он испытал чувство сопереживания и ощутил импульс к тому, чтобы приблизиться к ребенку, чтобы ребенок обязательно мог это заметить, правильно истолковать и принять его, что помогло бы увеличить его способность к пониманию. Конечно, если бы этой реакции не возникло, мы могли бы ожидать другого результата этого взаимодействия. Этот случай должен нам напомнить триаду Тартакофф (Tartakoff) – взаимодействие-интернализация-действие – вызывающую изменения в процессе лечения. Чтобы наступили изменения, личность терапевта должна встроиться в процесс лечения.
В ситуациях острого кризиса для большинства врачей становится очевидным, что пациенту требуется терапевт, владеющий техниками активного воздействия. Для некоторых терапевтов наиболее удобен отстраненный и относительно интеллектуальный подход. В экстренных ситуациях они не чувствуют себя комфортно. По этой причине многие терапевты избегают работать с детьми и подростками. Пребывание в статусе реального объекта слишком сильно нарушает их обычный стиль взаимодействия.
По этой же причине многие терапевты избегают работы с психотиками. Ужасающие отыгрывания фантазий, рациональные и иррациональные требования вызывают потрясение у многих воспитанных, организованных и привыкших к порядку терапевтов. Многие из нас лучше всего работают, когда наше расписание не нарушается, и аналитический сеанс не прерывают внезапные телефонные звонки. Но существуют и те, кто получает наслаждение, принимая вызов психотической сновидной жизни, пытающейся наложить свою руку на повседневную реальность.
Работа с психотиками часто требует тесного взаимодействия с персоналом клиники. Необходимые в данном случае навыки психологической работы с группой часто входят в диссонанс с особенностями личности некоторых психотерапевтов. Некоторые из них получают наибольшее удовольствие от индивидуального исследования человека, не стесненного временными рамками и вмешательством группового процесса независимо от того, кто входит в группу: персонал клиники или члены семьи пациентов. Упорядоченность психотерапии может вполне отвечать потребностям пациентов. Например, пациенты, страдающие навязчивостью, часто будут чувствовать облегчение при работе с терапевтом, который не делает неожиданных психологических ходов. Такие пациенты будут ощущать психологический комфорт, если увидят, что терапевтический процесс является управляемым и предсказуемым. Наиболее легко они себя чувствуют с терапевтом, который хорошо структурирует время, предсказуем и достаточно дистантен, чтобы они не опасались вторжения с его стороны. По довольно похожим причинам многие параноидные пациенты чувствуют себя свободно с неактивным, созерцательным и спокойным терапевтом. Энергичный терапевт, полный энтузиазма и находящийся со всеми в приятельских отношениях, заставляет их постоянно быть бдительными, вызывая энергетическое истощение. Несколько примеров, посвященных влиянию личности на терапевтический процесс, рассматривается в главе 1, в которой обсуждается личность терапевта, и в главе 4, где исследуется контрперенос.
Вообще говоря, здесь мы не рассматриваем какие-то специфические проблемы контрпереноса. Мы просто говорим, что при таком разнообразии личностей и человеческих проблем совершенно невероятно, чтобы какой-то один человек мог оказаться подходящим терапевтом для любого пациента и разрешить любую проблему. Абсолютно верно, что некоторые одаренные терапевты обладают чрезвычайно широким спектром терапевтической эффективности. Известны случаи, когда один человек прекрасно работает с детьми, подростками, пограничными личностями, психотиками и невротиками. Но даже эти замечательные люди неодинаково эффективны при работе со всем спектром личностей, страдающих тем или иным психическим нарушением.
Завершая тему, касающуюся сужения диапазона терапевтических возможностей, я хочу повторно акцентировать внимание на важности открытого подхода к "соответствию" терапевта и пациента. При наличии хорошо мотивированного пациента и хорошего терапевта лучше всего начать терапевтический процесс, и это самая хорошая проверка возможного "соответствия". Если же терапевтический процесс пробуксовывает, включенные в него люди скоро это почувствуют и смогут принять соответствующие меры. А если, казалось бы, неподходящая пара работает, тем лучше; это заставит нас ощутить всю эфемерность наших умозаключений, не учитывающих многие неизвестные факторы, и будет препятствовать преждевременному отвердению наших мнений и способствовать творчеству.
Заключительные замечания
Хотя хорошо обученный и опытный терапевт эффективен в широком диапазоне своей деятельности, однако этот диапазон не достигает 360 градусов. Следует обратить внимание на упомянутые нами особенности клинической практики, связанные с влиянием пола терапевта и его личности на специфические клинические проблемы. В подходящей терапевтической атмосфере отношения переноса будут развиваться в соответствии с фрустрированными потребностями пациента. Однако существуют определенные обстоятельства, при которых одни из нас будут работать с этими проявлениями переноса эффективнее, чем другие. Здесь речь не идет о неадекватности каких-то конкретных терапевтов, скорее о реальной сложности жизни и недостаточности индивидуальных качеств одного человека, чтобы полностью справиться с этой сложностью.
Глава 13. Молчание
Может ли молчание быть золотом там, где бал правит слово-серебро?
Инсайту, возникшему в результате вербальной интерпретации, обычно отводится главная роль в процессе психотерапии. Стоун (Stone, 1961) напоминает, что слова формируют психосоматическую связь между матерью и младенцем, тем самым создавая у него способность переносить отделение от матери. Слова матери "Я иду!" могут оказать достаточное воздействие, чтобы сдержать плач малыша. Действительно, как мы ранее об этом говорили, правильная вербальная интерпретация в какой-то степени запускает процесс печали. По мере ослабевания фантазии между пациентом и терапевтом возникает едва ощутимое отдаление. Но если слово настолько значимо, то каковы роль и смысл молчания в процессе психотерапии?
Одна категория молчания – это известное нам сопротивление конфликтным чувствам в переносе. Вайсман (Weisman, 1955) довольно искусно разделил эти чувства на две категории: защитные и провоцирующие. Так, например, паранойяльные пациенты могут замолчать, обвиняя терапевта в отвержении, отсутствии эмпатии или неискренности. Дальнейшая отстраненность принимает вид защитного барьера, предохраняющего от потерь и боли. Конечно, паранойяльные пациенты не единственные, кто использует молчание в связи с переносом, они просто с пользой для себя усиливают общий процесс. У большинства пациентов после кристаллизации переноса молчание и затруднение речи свидетельствуют о конфликтных мыслях и чувствах по отношению к терапевту. Слова доступны, но пациент не хочет их употреблять. В таких случаях терапевт будет искать тактичные выражения, чтобы превратить защитное молчание в речь.
Рассмотрим, однако, следующий рассказ Равви Нахманна из Братиславы, замечательного предшественника Фрейда и психолога-самородка, жившего в XVIII – начале XIX века.
В дальней башне замка темной и бурной ночью Нахманн разговаривает с людьми, потерпевшими кораблекрушение, пытаясь разбудить их самые ранние воспоминания. Он начинает с самого старшего, который вспоминает первое дерево. Другой вспоминает первый листок, следующий – семечко, а самый молодой – плодородную, готовую к посеву почву. Наконец, наступает очередь четырехлетнего мальчика, который говорит: "Ich gedenk gornisht" – "Я ничего не помню!" И тогда все они соглашаются, что у него действительно самое раннее воспоминание среди всех.
Основной моделью терапевтического сеанса Фрейда была работа со сном. Сон интегрировал текущие переживания и память прошлого. Психотерапевтическое восстановление прошлых событий в регрессивном, похожем на сон переживании уходит далеко в довербальную стадию развития. Оно оставляет терапевта один на один с таинством молчания пациента и невербальными состояниями, для которых наша вербально ориентированная терапия дает не много явных указаний. Более того, слова часто бесполезны для этих аспектов лечения. Обсуждая терапию пациента на довербальных стадиях, Лиментани (Limentani, 1977) приводит строки из стихотворения Т.С.Элиота "Сожженный Нортон".
Слова натягиваются,
Трещат и иногда ломаются. Под тяжким грузом,
Под напряжением скользят, сползают, гибнут,
Распадаясь при любой неточности, они не останутся на месте,
Они не успокоятся.