С точки зрения современного человека поступки мудреца кажутся психологически невероятно компетентными. Он поступает так, словно прочитал Фрейда и Сирлза (Searls, 1965), возможно, даже труды экзистенциалистов, ибо знание и суждение отходят в сторону в интересах жизни и сопричастности к тому, что происходит. Он работает неторопливо, конфронтирует немного и проявляет эмпатию, позволяющую принцу выйти из позиции нейтрального наблюдателя и медленно раствориться в симбиозе с мудрецом, в котором и он сам, и принц считают себя индюками. Только когда был достигнут этот "индюшиный" трансферентный симбиоз, поведение мудреца изменилось: он стал больше интерпретировать, причем его интерпретации были направлены на достижение сепарации и индивидуации. Такое поведение прекрасно иллюстрирует описанные Сирлзом стадии взаимодействия терапевта и пациента в процессе лечения шизофрении (Searls, 1961b).
Гибкость "рабочего Эго" мудреца является принципиально важной для "участвующего наблюдателя" в концепции Г. С. Салливена. Принимая перенос принца, целитель в то же время берет в расчет отщепленное Эго пациента, находящееся вне психоза, и предлагает непсихотическое Эго для идентификации с ним. У принца развиваются два переноса: первый – инфантильная фантазия об индюке; второй – исходящий от зрелого Эго, которое у него все-таки существует. Мы можем назвать это непсихотической частью Эго. С помощью этого более зрелого переноса мудрец пытается изменить наказывающее "индюшиное" Супер-Эго и таким образом дать выход находящимся под запретом импульсам и расширить диапазон возможного отношения Эго к реальности.
Рассказ о смелом опыте мудреца, который подстроился к трансферентным нуждам принца, подводит нас к следующей теме – контрпереносу. Эмпатическое вхождение мудреца в роль – это регрессия его "рабочего Эго" на пользу терапевтическому процессу. Не так давно возник большой интерес к работам Джона Розена, который применял такой же подход к неконтактным пациентам, находящимся в состоянии острого психоза ("прямой анализ"). Так, например, Розен мог играть роль "Бога-отца", включаясь в религиозные галлюцинации психотического пациента, крича, убеждая и управляя его вниманием. Сами по себе такие действия не могли существенно повлиять на лечение, однако способность терапевта входить в роль является важной составляющей эмпатического резонанса с регрессивными потребностями пациента.
Существует огромный соблазн начать с допущения, что перенос – процесс односторонний. У пациента происходит перенос на терапевта, а тот по инерции, словно дверь, которую пнули в сердцах, выместив на ней свой гнев, отражает весь процесс пациенту, следуя одной из рекомендаций Фрейда. Фрейд говорил, что терапевту следует
"…во время психоаналитического лечения брать в пример хирурга, отбрасывающего в сторону все свои чувства и даже человеческое сострадание и направляющего все свои душевные силы к одной цели – сделать операцию как можно искуснее… Эмоциональная холодность аналитика создает для обеих сторон самые благоприятные условия…" (1912b, p. 115).
"Врач должен быть непроницаем для своих пациентов и, как зеркало, не показывать им ничего, кроме того, что они показывают ему" (1912b, p. 118).
Признавая тот факт, что аналитикам недостает хирургической точности, Фрейд в 1910 году впервые употребил термин контрперенос, открывавший новые возможности для расширения границ психоаналитического понимания.
"Другие нововведения техники касаются личности врача. Теперь мы стали осознавать существование "контрпереноса", появляющегося у врача благодаря воздействию пациента на бессознательные чувства врача, и не далеки от того, чтобы предъявить врачу требование, что он должен распознавать и одолевать этот контрперенос… Всякий психоаналитик успевает настолько, насколько допускают его собственные комплексы и внутренние сопротивления, и мы требуем поэтому, чтобы он начал свою деятельность с собственного анализа и непрерывно его углублял по мере увеличения его клинического опыта" (1910a, p. 144–145).
Здесь надо, однако, привести и другое его известное замечание: "…главным барьером для самоанализа является контрперенос".
И только намного позже (1918) основной задачей психоаналитического образования стал учебный анализ у другого аналитика. Фрейд понимал, что бессознательное аналитика аффективно возбуждается в процессе восприятия и "считывания" переноса пациента. В этом отношении история контрпереноса похожа на историю переноса: сначала его наличия просто не предполагали, затем его заметили и рассматривали в основном как сопротивление. Только уже после Фрейда контрперенос, наряду с переносом, начал рассматриваться как важный инструмент лечения. И действительно, поиск и прояснение смысла контрпереноса, а также его использование стали, наверное, одними из самых больших творческих достижений в психоанализе и психотерапии со времен Фрейда. Понятие контрпереноса позволило совершить переход от узкой индивидуальной интрапсихической психологии к чрезвычайно сложной психологии двух индивидов, изучающей результаты взаимодействия двух психических реальностей.
Психология двух взаимодействующих персон
Еще до смерти Фрейда возник интерес к психологии двух взаимодействующих людей. В. Райх (Reich) писал:
"И, наконец, неправильно понимать основное правило психоанализа так, что аналитик должен оставаться для пациента непроницаемым экраном, на который тот проецирует перенос, и предполагать, что терапевт по своему поведению всегда напоминает только некое подобие неодушевленной мумии. В таких условиях могут "растаять" лишь очень немногие пациенты, а значит, неизбежно потребуются искусственные, неаналитические средства. Нет никаких сомнений, что к агрессивному пациенту следует подходить иначе, чем к пациенту-мазохисту, а к гиперактивному истерику – иначе, чем к человеку, находящемуся в депрессии; что терапевт изменяет свою установку по отношению к пациенту соответственно ситуации, коротко говоря, терапевт не ведет себя невротическим образом, даже если он сталкивается с собственными невротическими проблемами" (1933, p. 139).
Хайманн (Heimann, 1950) сделала шаг вперед, рассматривая контрперенос в качестве основного средства понимания пациента, а не только как сопротивление такому пониманию. Когда этот шаг был сделан, контрперенос повторил путь переноса. Сандлер с соавт. (Sandler et al., 1970) кратко описали нововведение Хайманн следующим образом:
"Бессознательное аналитика "понимает" бессознательное пациента. Эта глубинная связь проявляется в виде чувств, которые аналитик испытывает по отношению к пациенту в своем контрпереносе … [Аналитик должен] сдерживать разбуженные чувства, а не давать им разрядку [как, впрочем, и пациент], подчиняя их аналитической задаче зеркального отражения… аналитик может осознать возрастание своих эмоционально окрашенных реакций на пациента, которые сразу нельзя связать с поверхностным содержанием его ассоциаций, но которые все же указывают на определенную роль, которой пациент бессознательно наделяет аналитика. Таким образом, осознание аналитиком своих реакций может открыть дополнительную возможность понимания бессознательного пациента" (p. 85).
Приблизительно в это же время Литтл, работавшая с пациентами, способными к глубокой регрессии, утверждала, что перенос и контрперенос – две стороны одного феномена: "Контрпереноса следует бояться и избегать не больше, чем переноса; фактически его нельзя избежать, можно лишь заниматься его поисками, чтобы в какой-то мере им управлять и, по возможности, использовать" (Little, 1951, p. 40).
Определение контрпереноса и его формы
Совершив этот краткий экскурс в историю, попытаемся дать предварительные определения и прояснить смысл феномена контрпереноса. В самом строгом смысле это перенос терапевта, своего рода дополняющая часть к переносу пациента на терапевта. Контрперенос – это бессознательная склонность терапевта смещать свой эмоциональный интерес со значимых людей и с прошлых переживаний на личность и образ пациента. Бессознательный перенос терапевта на пациента наносит ему максимальный вред главным образом тогда, когда он является продолжением невроза переноса. В качестве невроза переноса он подразумевает (как это бывает у пациента) сопротивление осознанию материала и – прямо по определению – отыгрывание со стороны терапевта. Поскольку образ терапевта, сложившийся у пациента, менее нейтрален, чем образ пациента в глазах терапевта, у последнего нет нейтрального фона, помогающего ему в проверке реальности и интерпретации. Кроме того, разные формы контрпереноса могут зависеть от самых разных факторов. Далее мы кратко охарактеризуем эти формы контрпереноса, а затем исследуем каждую из них более основательно.
1. Эмпатический контрперенос. Терапевт бессознательно придает форму и усиливает существующие и/или потенциально возможные черты своей личности в ответ на трансферентные требования пациента. Например, терапевт может слишком верить паранойяльным жалобам пациента на всемирную несправедливость или все больше следовать настойчивому желанию находящегося в пограничном состоянии пациента видеть в нем бездонный источник любви и понимания. Менее явными могут быть злость и раздражение терапевта, вызванные поведением пациента, который бессознательно добивается, чтобы его отвергли и бросили.
2. Уникальный контрперенос. Существует изначально неблагоприятное сочетание черт личности психотерапевта и пациента, которое вызывает существенное "встроенное" сопротивление проработке основных трансферентных конфликтов пациента. Так, неразрешенные гомосексуальные проблемы терапевта могут привести к появлению у него затруднений и страха в работе с пациентами-гомосексуалистами. У терапевта с неразрешенной проблемой подросткового бунта могут возникнуть трудности с установлением ограничений для импульсивных пациентов или пациентов с упорным отыгрыванием. Терапевт с заметными склонностями к мазохизму может получать бессознательное удовлетворение от чувства вины при работе с пациентами с ярко выраженными садистическими чертами.
3. Ситуационный контрперенос. Ситуационный контрперенос определяют два характерных элемента: особые личные обстоятельства терапевта и особенности данного терапевтического окружения и культуры. Следует учитывать влияние на терапевта существенных изменений в его личной жизни и профессиональном развитии. Все эти изменения в той или иной степени длительны и преходящи (это случаи болезни, смерти, вступление в брак, рождение детей, изменение целей в профессиональной сфере). На аналитика могут оказывать влияние установки и взгляды терапевтической среды на психотерапию, регрессию и длительность лечения, а также общее культуральное отношение к психоаналитическим методам лечения.
4. Характерологический контрперенос. Характерологические факторы – это прежде всего общее мировоззрение и установки терапевта, не связанные с отношением к какому-либо конкретному пациенту. В большой степени они основываются на остаточных элементах переноса терапевта, а также на его темпераменте. Именно эта область определяет характерный уровень толерантности аналитика к стрессу и фрустрации, соотношение оптимизма и пессимизма, а также его компетентность и степень профессионального интереса.
Перенос, контрперенос и реальность
Винникотт употребляет термин объективный контрперенос: "Объективный контрперенос – это ответная реакция любви и ненависти аналитика на реальную личность и поведение пациента, основанная на объективном наблюдении" (Winnicott, 1947, р. 195). Хотя этот феномен отчасти подпадает под категорию "эмпатического контрпереноса", Винникотт подчеркивает реалистический и адекватный аспект реакции терапевта – такая реакция на данного пациента возникла бы у большинства людей. Называть такие реакции контрпереносом – значит в какой-то мере вносить путаницу, ибо на пациента ничего не переносится. Соглашаясь с тем, что терапевт может реагировать "реалистично", мы одновременно утверждаем, что далеко не все происходящее между пациентом и терапевтом является, строго говоря, переносом. Свободное употребление понятия контрперенос приводит к тому, что само это понятие становится запутанным и расплывчатым, особенно если рассматривать контрперенос одновременно как некий барьер и как ключ к пониманию особенностей психодинамики переноса пациента. Перенос включает в себя довлеющее, эмоционально окрашенное воздействие прошлого на актуальное восприятие реальности. Реалистичные реакции – влияние реальной действительности на способность человека к восприятию и формированию осмысленных суждений. Точно так же можно противопоставить "проживание" и вызванное переносом "отреагирование". Эти понятия противоположны друг другу; в противном случае понятия "рост", "развитие" и "реальность" имеют мало смысла.
Эмпатический контрперенос
Эмпатический контрперенос не оставляет равнодушным ни одного человека, увлеченного психоаналитическим процессом – процессом, который выманивает из укрытия перенос во всех его осязаемых и живых проявлениях. Психотерапия испытывает судьбу тем, что заставляет нас жить на самом острие эмоциональных переживаний. Бессознательно мы примериваем на себя и играем многие роли, полностью или частично проживая их; причем эти роли нам приписывают пациенты, и часто мы начинаем играть эти роли прежде, чем их осознаем. Терапевт испытывает некое удовольствие, подстраиваясь под трансферентные потребности пациента.
Чтобы предоставить пациенту возможность для проекции, терапевт должен обладать определенными личностными качествами. Одна довольно наблюдательная женщина как-то заметила, что она никогда не смогла бы овладеть моей профессией. "Ваша работа – это мой симптом!" – сказала она, имея в виду свою склонность поддаваться и уступать желаниям других людей. Реакции контрпереноса отвечают эта роль "участвующего наблюдателя" (Sullivan, 1954), а также умение входить в роль и исполнять ее (Sandler, 1976). Терапевт всегда проявляет известную степень такой податливости до того момента, пока не осознает ее; однако подобное осознание может появиться далеко не сразу. Поскольку не только у пациента, но и у терапевта интегративные процессы продолжаются и после завершения терапии, возможно, только лишь после расставания с пациентом мы в состоянии ясно осознать те роли, которые мы бессознательно играли и интуитивно интерпретировали.
Использование эмпатического контрпереноса
Бывает трудно сказать, какие реакции переноса будут вербализованы и осознаны, а какие – нет. Терапевт часто испытывает серьезное усиление контрпереноса (от которого он может прийти в отчаяние), пока наконец не наступит некоторое облегчение, связанное с возможностью вербализовать и понять его содержание. Например:
После нескольких месяцев терапевтического лечения у пациентки появилась тенденция все оспаривать и предъявлять претензии. В чрезвычайно резкой форме она оспаривала любое замечание и любую интерпретацию, настаивая на том, чтобы я объяснял свои мотивы, подходы, цели и намерения. Считая, что на это не стоит тратить время сеансов, она заваливала меня длинными и подробными письмами, требуя, чтобы я наметил план лечения и стал более активным и открытым. Она стала часто звонить мне по телефону с такими же просьбами. Получалось так, будто я оказался пациентом, а она – в некотором смысле деятельным терапевтом, постоянно осуществляющим интервенции. Произошла смена ролей, или, в других терминах, в представлении пациентки объект и саморепрезентация поменялись местами.
Хотя я постоянно старался сохранять сочувствующую, тактичную, но при этом нейтральную позицию в исследовании ее поведения, я все больше и больше начинал думать, что не смогу с ней работать. Меня пугали ее нападки, ее постоянное "сканирование" (я не мог даже моргнуть, не услышав затем ее замечания или комментария), и я чувствовал себя так, словно в ее власти находится не только мой рассудок, но и мое тело. Слово "отвращение" не будет слишком сильным определением ощущения, сопровождавшего мои открытия в те редкие моменты, когда мне как терапевту удавалось избегать чувства вины и быть честным с самим собой.
Дальше произошло то, что я меньше всего предполагал, а именно: последовал ее трогательный рассказ об ужасной болезни матери, начавшейся, когда пациентка была еще подростком. Тогда произошла смена ролей. Мать требовала, чтобы дочь стала ее личной сиделкой и помогала ей в отправлении ее интимных физиологических функций. Она должна была следить не только за мочеиспусканием и деятельностью кишечника, но и менять вагинальные свечи, а нередко и мыть гениталии матери. Пациентка заново переживала отвращение, беспомощность и непереносимое чувство давления и эмоциональной переполненности. Затем я осознал, что в течение нескольких недель в своем поведении по отношению ко мне она словно была больным, наполненным смертельным страхом материнским телом и постоянно изображала свои прошлые переживания, вынуждая меня выполнять те же функции и испытывать те же чувства, которые были у нее по отношению к матери.