Сейчас в моей работе логопеда-дефектолога нейропсихология занимает настолько важное место, что порой возникают сомнения, является ли на самом деле то, чем я занимаюсь, в чистом виде логопедической практикой. И в первую очередь столь исключительное значение оправдано тем, что нейропсихогический подход оказывается очень ценным для коррекции тяжелых нарушений речи.
У Жени (диагноз: сенсорная алалия) было выявлено поражение подкорковых структур мозга. Девочка была моторно неловкая, наблюдалась атаксичная, шаркающая походка, тремор в руках. В очень плохом состоянии был рот: Женя совершенно не владела языком, отсутствовал подъем мягкого неба, наблюдалось постоянное слюнотечение. У девочки были серьезные поведенческие проблемы, она демонстрировала деструктивное поведение, отказывалась от контакта, так как не понимала и боялась окружающего.
В игровой ситуации Женя хотела и пыталась выполнить инструкцию, но не могла понять, что от нее требуется и, видимо, от этого страдала. На громкие звуки она реагировала лучше. Это навело нас на мысль, что у девочки снижен слух (известно, что у значительного числа детей с сенсорной алалией слух ослаблен). Аудиограмма подтвердила это предположение.
Нарушение слуха, сенсорный компонент в сочетании с артикуляционными сложностями – все это создавало значительные трудности в логопедической работе. Нейропсихологический анализ позволил выделить наиболее пострадавшие функции и наиболее сохранные – те, на которые можно опираться в работе. Стало очевидно, что нельзя приступать к постановке звуков до формирования установки на слушание речи и контроля за собственной речью.
Коррекционную работу мы начали с обучения чтению, используя его как зрительную, линейную и смысловую опору для постановки произношения. Слуховой контроль за произношением отсутствовал, мы очень долго пользовались двигательным алфавитом: когда Женя забывала звук, она его показывала (жестом, движением рук и тела).
Подобным же образом, через обучение чтению, мы работали над постановкой произношения и с Алешей (диагноз: атрофия левого полушария), которому произнести звук было легче, если он знал, как этот звук пишется. С Алешей мы начали с пения, потом перешли к зрительно-смысловой опоре (к чтению) – и то, что, читая, он запоминал образы букв, сочетания звуков, их порядок в слове, в конечном итоге помогло улучшить у него и устную речь.
Предварительная опосредствованная работа позволила постепенно перейти к прямому воздействию на слуховой анализатор – Женя много занималась с музыкотерапевтом. Сейчас, как и ранее, у Жени по-прежнему затруднена перешифровка устных сообщений, слаб слуховой контроль, но зато теперь она хорошо читает и пишет. У нее улучшилось произношение (парез мягкого неба оказался функциональным), исчезла назализация (носовой оттенок голоса). Естественно, сгладились и поведенческие проблемы, так как они были вторичны по отношению к собственно сенсорной алалии. Женя стала очень общительной и контактной. Сейчас девочка учится во втором классе четырехлетней начальной массовой школы.
Как можно заметить, в случаях с Женей и Алешей логопедическая работа была основана на использовании нейропсихологического подхода. Для коррекции нарушений речи он используется достаточно широко, а вот в работе с детьми с нарушениями поведения и эмоционально-волевой сферы применение нейропсихологического подхода является новым и, на мой взгляд, очень перспективным.
Когда Саша Ш. впервые пришел на прием, у него наблюдались выраженные проблемы поведения, он не мог себя контролировать, буквально "разносил" все вокруг. Были у него и координаторные сложности: он очень быстро, порывисто двигался, не регулируя при этом движения (мог не вписаться в дверной проем и т.п.). У Саши был выявлен дефицит левого полушария мозга (таких, как он, нейропсихологи называют "компенсированными левшами": мальчик действовал исключительно левой рукой, так как правая изначально была в парезе).
При том, что поведенчески мальчик был очень тяжел, в коррекционной работе мы не использовали лекарственных успокаивающих средств, так как опасались затормозить речевое развитие (с речью у Саши также были проблемы: он, например, "проглатывал" первые звуки в слове, не мог выстроить фразу).
Одной из коррекционных задач для нормализации мозговой деятельности была активизация правой, слабой, руки. Но сделать это было трудно, так как Саша был двигательно расторможен, не мог усидеть на месте. Проблемы двигательной расторможенности пришлось решать, развивая учебную мотивацию, интерес к занятиям, формируя адекватную самооценку. На занятиях постоянно включалась в работу правая рука – сначала на несколько минут, затем время увеличивалось. (Естественно, с Сашей проводились и другие занятия – движением, танцами, пением и пр.) Нормализация морфо-функционального состояния привела к снижению двигательной активности, явилась стимулом к улучшению речи.
Сейчас Саша переведен во второй класс школы для детей с задержкой психического развития. Для педагогов, работавших с ним, кажется удивительным то, что он способен теперь высидеть четыре длинных урока, усвоить учебный материал.
У другого ребенка с проблемами поведения, Саши Б., был диагностирован синдром фрагильной Х-хромосомы. Данный синдром является одним из самых распространенных наследственных заболеваний, сцепленных с полом. Когда Саша пришел в Центр, у нас практически не было опыта работы с такими детьми. В специальной литературе утверждается, что дети с данным нарушением развития демонстрируют проблемное, часто аутичное поведение, а также психическое развитие с диапазоном от выраженной задержки до почти нормы (известны случаи, когда дети с синдромом фрагильной Х-хромосомы успешно учатся по программе массовой школы).
Саша не предъявлял аутичного поведения, зато был крайне двигательно расторможен (приходя на занятия, он вихрем носился по помещению, и требовалось немало усилий, чтобы его остановить), а также демонстрировал наличие сверхпристрастий. Так, Саша мог очень долго и усердно складывать пазлы или играть с железной дорогой. На основе этих особых интересов и было выстроено обучение.
Вначале проведение полноценного нейропсихологического обследования Саши из-за его гиперактивности не представлялось возможным. Примерно через год после начала работы с ним Саша стал более доступен, и тогда выяснилось, что ему с трудом дается удержание любых последовательностей, в то время как деятельность, требующая целостности (симультанности) образа, была относительно сохранна. Он хорошо подбирал недостающую часть в разрезной картинке, собирал головоломки и т.д., но при этом в процессе занятий выявились первоначально скрытые гиперактивным поведением проблемы с моторикой.
Поскольку Саша был не в состоянии выполнять программу, данную извне, а в своей собственной деятельности следовал лишь сверхпристрастиям, решено было дефектологическую работу начать с формирования процессов программирования и контроля.
Саше были рекомендованы занятия музыкой и танцами. Танец извне задает программу действий, и в подобных случаях ребенку необходимо научиться ее "держать": не убегать, вовремя совершать определенные движения, соблюдать их последовательность. На видеозаписях занятий видно, что у Саши это стало получаться все лучше и лучше. Очень важную роль тут сыграли занятия по развитию двигательной сферы (прежде всего эстафета препятствий). Аналогичные задачи решались на музыкальных занятиях, только акцент при этом делался на другие психические процессы.
Через некоторое время Саша смог помимо индивидуальных занятий посещать небольшую группу, что задавало его поведению более жесткие рамки. В группе день выстраивается в виде последовательности занятий, причем для большей ясности программа дня представляется с помощью карточек, на которых все события изображены наглядно. Саша уже хорошо знает, что означают карточки, как чередуются события во время игровых занятиях, физкультуры или танцев. Таким образом у него формируется идея порядка, последовательности ("сначала танцуем, потом сидим, потом идем пить чай…").
Достижению той же цели способствует лепка из глины, представляющая собой процесс из отдельных и в то же время взаимосвязанных действий. С лепкой у Саши пока трудно, но постепенно он все же усваивает последовательность операций.
Работая с Сашей и занимаясь формированием у него процессов программирования и контроля, мы стали использовать прием чередования, выстраивания ряда: сажали в каждую машину по пассажиру, раздавали каждому зайцу по морковке – при этом Саша неизменно путался и сбивался. Занимались мы этим довольно долго, и в какой-то момент Саша вдруг почувствовал смысл "начала и конца" (произошло это, видимо, в процессе игры) и стал пользоваться этим как на занятиях, так и в жизни. Теперь он сам, собирая мозаику, предпочитает выкладывать узор так, чтобы разноцветные детали чередовались в определенном порядке. Он же сам определяет, чем начинается и заканчивается ряд.
Когда с Сашей были отработаны базовые понятия (ряд, чередование элементов), появилась возможность регулирования поведения. Одновременно произошел прорыв в речи: на момент прихода в наш Центр Саша речью не пользовался вовсе, сейчас пользуется ею частично (есть обращение, около 40 лепетных слов, короткая лепетная фраза). В целом мальчик стал гораздо спокойнее.
Итак, мы попытались проиллюстрировать идею о необходимости для дефектолога работать не просто над прямой "рецептурой" ("нет речи – значит будем учить говорить"), но в первую очередь над базовыми процессами, которые участвуют в формировании более сложных функций. В выявлении состояния этих базовых процессов ведущую роль играет нейропсихологический подход. Он важен не только в диагностическом плане, но и в создании коррекпионной развивающей программы. Спектр возможностей нейропсихологического анализа в работе с детьми с нарушенным развитием постепенно расширяется, и мы, дефектологи, постоянно убеждаемся в его ценности для своей практики.
Опыт формирования у ребенка с ДЦП навыков, необходимых для овладения скорописью [14] Л.М. Зельдин
Введение
В настоящей статье описан опыт обучения скорописи (т.е. обычному, не каллиграфическому, письму от руки) ребенка с детским церебральным параличом (ДЦП) в форме тетрапареза. К 12 годам, давно научившись читать, в освоении письма Маша Ф. не смогла продвинуться дальше медленного вырисовывания отдельных букв.
На фоне достаточно серьезной патологии у нее сформировался ряд привычных установок, которые привели к тому, что при письме ручка, судорожно зажатая в правой руке, была наклонена примерно на 45 градусов влево. В результате для того, чтобы следить за происходящим на листе, Маша должна была практически класть голову на стол. Попытки что-то изменить исходя из имевшихся навыков ничего не дали, и было решено заняться коррекцией поэтапно: выделять конкретные проблемы, препятствующие формированию навыков, требующихся для овладения скорописью; в имеющихся способностях искать опоры для приобретения недостающих и не спеша двигаться вперед. Поскольку заранее разработанный план отсутствовал, задача очередного этапа ставилась рекурсивно, т.е. исходя из анализа возможностей ребенка, приобретенных на предыдущих этапах.
За занятие обычно повторялись одно или несколько прежних упражнений, помогающих справиться с новым упражнением, обычно единственным. Занятия проводились примерно через день; весь курс коррекции занял около двух месяцев. Следует подчеркнуть, что за это время девочка научилась не собственно скорописи, а лишь обрела те базовые навыки, которые позволили ей в дальнейшем овладеть письмом от руки.
Вся работа была проделана без опоры на какие-либо известные автору методики, так как ни одна из них не подходила для данного случая. Когда стало ясно, что обучение прошло успешно, образовавшийся материал был просмотрен, и оказалось, что в процессе работы выявились не только индивидуальные, но и типичные проблемы обучения скорописи. Хотя опыт их решения носил прецедентный характер, тем не менее представляется, что этот опыт может быть использован для построения общей методики, пригодной для распространения на самые разнообразные случаи, а не только на случай ДЦП. Поэтому процесс обучения был реконструирован, проанализирован, и рассказ о нем предлагается теперь вниманию читателя. Этот рассказ включает описание упражнений, состояний и реакций ребенка, идей и находок автора и т.д. Дана также авторская интерпретация событий, происходивших в ходе выполнения упражнений. Во время работы было, конечно же, допущено немало ошибок, какие-то решения находились не сразу, но описание отрицательного опыта, за исключением одного поучительного примера, опущено во избежание неоправданного разрастания текста.
При изучении представленного материала настоятельно рекомендуется самостоятельно воспроизводить описанные упражнения, без чего многие из них и логика перехода от одного к другому могут показаться неясными. Полезно также одновременно знакомиться с соответствующим пунктом помещенного в конце обзора.
Работа проводилась в следующих условиях: ребенок сидел на полу по-турецки, удерживая перед собой левой рукой в наклонном положении лист оргалита фактурной поверхностью вверх, а правой рукой восковым мелком, имеющим форму кирпичика, выполнял задания на плохо (нежестко) прикрепленном к оргалиту листе бумаги размером примерно 40 х 60 см. Бумага должна быть грубой, вроде обоев. В некоторых упражнениях руки менялись местами.
Такие условия были выбраны исходя из следующих соображений.
Поза "сидя по-турецки" оказалась наиболее удобной для данного ребенка, так как именно в ней, в отличие от других опробованных поз, Маша демонстрировала вполне правильную осанку. Оргалит был выбран из-за вполне подходящей фактуры поверхности, позволяющей на тонкой бумаге получать восковыми мелками мягкий, "просвечивающий" штрих, легко смешивать цвета и передавать полутона. Необходимость удерживать лист свободной рукой исключала "наваливание" на рабочую поверхность и облегчала сохранение правильной осанки. Намеренно "плохое", слабое крепление листа отучало ребенка от привычки сильно давить пишущим предметом. Если же для выполнения упражнения требовалось сильное давление, лист, естественно, хорошо фиксировался.
Для рисования использовались восковые мелки немецкой фирмы "Штокман". Выбраны они были по нескольким причинам. Во-первых, они дают мягкое и достаточно вязкое скольжение в большом диапазоне давлений, что позволяет пишущему хорошо прочувствовать свое движение. Во-вторых, для оставляемых ими на бумаге следов характерны насыщенные, но достаточно мягкие и теплые цвета. В такие цвета легко "вжиться", что в нашем случае было не только приятно, но и просто необходимо: в ряде упражнений переживание цвета играло важную роль. В-третьих, эти мелки имеют очень неудобную для письма форму кирпичика, и их удержание поначалу требовало от ребенка большой концентрации внимания, что помогало сбить привычные установки. Рука, удерживающая мелок, находилась не в привычном для нас положении с опорой на наружный край ладони, а в положении с опорой только на мелок и поворотом ладони в сторону рабочей поверхности. Это позволяло держать место контакта мелка с бумагой закрытым от Маши, что предотвращало ее попытки сосредоточивать внимание на кончике пишущего инструмента и, соответственно, помогало ей избавиться от привычного поворота головы.
Упражнения
Изложение в этом разделе будет, как правило, строиться по следующей схеме: выполнение упражнения и его содержание, формы оказания ребенку помощи при выполнении данного упражнения, критерии успеха. Изложение дополнено рисунками, которые свободно располагались на листе бумаги, занимая значительную его часть. Высота строк в оригинале (рис. 20 и др.) примерно 3-5 см. От ребенка при рисовании не требуется ни точность, ни качество, а только стремление к соблюдению алгоритма.
Упражнение 1
Ребенку предлагалось некое переживание, содержащее порыв, высвобождающий накопленную энергию. Прототипом служила волна, которая медленно и тихо поднимается в открытом море, а затем энергично накатывается на берег. Переживание предлагалось как связанная с жестом эмоциональная, душевная картина, при этом ритмически повторяющаяся. Маша вовлекалась в это переживание-действие как в совместное со мной, а затем, после освоения, оно снова совместно прилагалось к рабочей поверхности через мелок.
Постепенно Маша научилась самостоятельно воспроизводить требуемое действие, но лишь в рамках совместного ритмизированного переживания. Только после этого она смогла освоить полностью самостоятельное выполнение указанного движения.
Конкретная реализация состояла в следующем. Ребенку предлагалось размашисто чиркать по листу слева направо – сильно, энергично, ритмично, не обращая внимания на отдельные движения. Так подметает улицу метлой веселый молодой дворник. Задачей было получить свободное, размашистое движение (рис. 1).
Понятно, что возможны различные нарушения на всех этапах описанного процесса.
Так, в нашем случае затруднения возникали уже на этапе формирования нужного замысла, так как Маша вообще не имела опыта размашистого движения. Поэтому я постарался сразу связать движение с экспрессивным, эмоционально насыщенным образом. Ребенок должен был выполнить выразительный жест, например, имитирующий набегающую на берег штормовую волну. Движение поддерживалось ритмом, интонацией, содержанием рассказа и т.д. – до тех пор, пока Маша не расковалась и не начала получать от такого действия удовольствие.