Обращение за психотерапевтической помощью – сложный и ответственный шаг для любого человека и для семьи в целом. Пугает опасность постороннего воздействия, необходимость изменения привычного уклада жизни. Обычно за помощью обращаются в крайних, кризисных ситуациях, когда отчаяние пересиливает этот страх. В случаях же не добровольного обращения, а тогда, когда на консультацию к психологу родителей направляют другие специалисты, мы зачастую сталкиваемся с сопротивлением и отсутствием необходимой мотивации для совместной работы. Решение этих проблем требует иногда длительного времени и значительных усилий.
Семейная терапия – один из подходов в современной психотерапии, при котором в качестве клиента выступает не индивид, проявляющий те или иные нарушения, но вся его семья, а психопатологический симптом рассматривается не сам по себе, а как функция неадекватных внутрисемейных взаимоотношений. Каждый человек представляет собой фрагмент семейной системы и, естественно, испытывает на себе ее влияние.
В настоящее время существует масса различных направлений семейной терапии, отличающихся теоретической ориентацией, трактовками структуры семьи и ее роли в происхождении психических и соматических заболеваний, а также применяемыми методами. В последнее время наибольшее распространение на Западе получил системный подход к семейной психотерапии. Одним из важнейших моментов работы психотерапевта в рамках этого подхода является способ организации получаемой информации. Содержание (основную канву событий) в беседе с клиентом вычленить достаточно легко, но как это содержание анализировать? При более привычном, линейном описании ситуации (событие А повлекло за собой событие В) акцент делается на временных последовательностях событий. Предпочтительнее же использовать циркулярное описание, в котором значение прошлых событий оценивается с учетом возникновения последующих. Так, один из примеров упомянутого выше "хождения по кругу" можно представить в виде следующей циркулярной последовательности:
1) мать находится в депрессивном состоянии после развода;
2) у ребенка возникают проблемы, требующие ее внимания;
3) она занята ребенком и на собственные переживания не остается времени;
4) ситуация улучшается, однако ухудшается состояние матери, и т.д.
Циркулярные последовательности могут быть более сложными, иметь множество ответвлений: например, для помощи в описанной ситуации с ребенком могут быть привлечены отец или бабушка с дедушкой, происходящее может затронуть братьев и сестер ребенка и т.д.
Линейная ориентация предполагает, что все коррекционные воздействия должны быть направлены на ребенка, циркулярная – что можно попытаться видоизменить отдельные звенья этой цепочки, не связанные напрямую с ребенком, или даже всю последовательность в целом. В результате анализа циркулярных последовательности выдвигаются циркулярные гипотезы, на основе которых и осуществляются конкретные психотерапевтические действия.
Индивидуальные проблемы какого-либо члена семьи часто свидетельствуют о дисфункциональной структуре семьи. При подобном подходе очевидным становится тот факт, что целью семейной терапии является не устранение симптома, а исцеление всего больного организма, т.е. дисфункциональной семейной организации, хронических стереотипов (паттернов) взаимодействия ее членов. Предполагается, что изменение семейной структуры "излечит" проблемы.
При изучении структуры семьи исследуются ее состав (вся семья, подсистемы, межпоколенные и другие коалиции и т.д.), сплоченность (эмоциональные связи, близость, привязанности членов семьи), иерархия (доминирование, власть, принятие решений, степень влияния отдельных членов), границы (внешние, внутренние), история, ритуалы, правила и т.д. Собрать и организовать этот материал помогают генограмма (семейная родословная, изображенная графически) и циркулярное интервью.
В зависимости от наполнения всего перечисленного реальным содержанием семьи по-разному адаптируются к изменениям и стрессам (в частности, к болезни ребенка), по-разному продвигаются по этапам жизненного цикла. Предполагается, что каждая семья в своем развитии проходит ряд стадий: 1) отделение взрослого ребенка от родительской семьи; 2) объединение двух семей в результате брака; 3) рождение ребенка; 4) стабилизация семьи до момента, пока ребенок не покидает дом; 5) супруги снова остаются одни; 6) кто-то из супругов остается один после смерти другого.
При переходе на следующую стадию в жизни семьи возникают кризисные периоды, во время которых должен произойти ряд изменений. Простые, лежащие на поверхности изменения некоторых форм поведения способна осуществить и дисфункциональная семья. Однако для осуществления изменений более высокого порядка – структурных, которые одни лишь и могут привести к решению проблем, к выходу из тупика, – семья зачастую нуждается в профессиональной помощи. При отсутствии такой помощи кризис обычно маскируется симптоматическим поведением ребенка.
Симптоматическое поведение характеризуется следующими признаками: 1) нарушения поведения непроизвольны и не поддаются контролю со стороны пациента, 2) они оказывают сильное влияние на других людей и 3) часто "закрепляются" окружающими. Большинство психосоматических, невротических, поведенческих проблем у детей может быть представлено именно таким образом, т.е. ребенок своими проблемами как бы прикрывает проблемы родителей. При подходе к проблемам ребенка как общесемейным способ воздействия на ситуацию может быть выбран более точно. Так, например, ребенок с агрессивным поведением может быть направлен: а) к психиатру, б) к невропатологу, в) на игротерапию или в детскую группу общения, а возможна и г) семейная психотерапия.
Симптом у одного члена семьи обычно "полезен" для кого-то другого. Он может способствовать либо сохранению семьи в привычном состоянии, либо, наоборот, переходу на новую стадию развития. Если же имеются семейные проблемы, обсуждать которые оказывается невозможно, то симптом может стать так называемой коммуникативной метафорой, в которой, как в зеркале, отражена проблема (например, драки как замещение недостающей близости, потеря сна как боязнь утраты контроля, рвота как отторжение неприятной ситуации и т.п.). Следовательно, на симптоматическое поведение можно взглянуть с точки зрения его функциональной целесообразности для семьи. Такая позиция позволяет переопределить проблему в позитивном ключе (рефрейминг), что дает членам семьи возможность по-новому взглянуть на сложившуюся ситуацию и увидеть необходимые для изменений ресурсы внутри самой семьи.
Обычно семья желает избавиться от мучительного симптома, но при этом не хочет что-либо существенно менять. Это основной парадокс. Но на месте одного симптома может появиться другой, зачастую более драматичный (вылечивается ребенок, но тяжело заболевает бабушка; вылечивается алкоголик, но супруги разводятся). Целью терапии должно быть облегчение симптомов без появления новых.
Каждый случай лечится особо, не одним-единственным методом. Даже при внешнем совпадении симптомов случаи могут отличаться, и действовать тогда нужно по-разному. В семейной терапии может быть использована масса различных техник. Весьма эффективными являются так называемые парадоксальные техники (парадоксальное преднамеренное преувеличение образцов поведения клиентов), среди которых и такая, как предписание семье ничего не менять, но осуществлять свое симптоматическое поведение под контролем.
И в заключение следует отметить, что семьи с больными детьми могут функционировать, как обычные здоровые семьи, ничем от них не отличаясь и подчиняясь в своем развитии всем обычным закономерностям. Такая семья становится дисфункциональной, если концентрируется на болезни, "живет с несчастьем".
В частности, такая фиксация на болезни может быть связана с тем, что мать чувствует вину за рождение больного ребенка и старается быть "хорошей матерью", берет все на себя, все делает за ребенка, лишая его ответственности, делая его более беспомощным, чем он есть, и таким образом его инвалидизируя. В подобных случаях очень важно положительно переопределить отношение матери к ребенку, показать ей, что она реально хорошая мать. В результате этого семья может перестать концентрироваться на болезни, а функционирование ребенка стать более успешным.
О родительских группах [3] А.В.Рязанова
Наиболее распространенная форма психологической помощи семье, воспитывающей ребенка с нарушениями развития, – это семейное консультирование. Долгое время так было и в Центре лечебной педагогики и, судя по результатам опросов родителей, не имевших иного опыта, семейные консультации виделись им наиболее предпочтительным видом помощи. Однако, когда речь идет о поддержке семьи, групповая работа дает больше возможностей, а иногда и является незаменимой. К тому же зачастую именно работа в группе помогает снять барьер, связанный со "страхом перед психологом", который может препятствовать обращению семьи за профессиональной помощью.
Потенциальное преимущество работы в условиях группы – возможность получения обратной связи и поддержки от людей, имеющих сходные проблемы и переживания. В группе человек чувствует себя сопричастным другим людям, принятым и принимающим, пользующимся доверием и доверяющим, окруженным заботой и заботящимся, получающим помощь и помогающим. Установившаяся между участниками группы эмоциональная связь позволяет им идентифицировать себя с другими и использовать это при оценке собственных чувств и поведения. Группа также может облегчить процесс самоисследования. До прихода в группу люди склонны, как правило, считать свои проблемы уникальными, связанными с тяжестью состояния ребенка или с неуспешностью реализации себя в роли родителя. Но в процессе работы в группе участники начинают осознавать, что другие люди имеют похожие проблемы. Группа служит еще и пространством взаимного обучения. Иногда в группе оказываются участники, которым уже удалось справиться с какими-то из обсуждаемых проблем, и это может вселить надежду в тех, кто находится в начале пути. В отношении иных проблем есть возможность почувствовать себя компетентным, обладающим опытом и знаниями. В группе может происходить и обмен межличностными умениями. Участие в терапевтической беседе способствует совершенствованию навыков общения. Еще одной положительной стороной участия в группах является возможность наблюдать за поведением других и осваивать более эффективные или желательные способы общения и поведения. Ситуация в группе создает больше возможностей для катарсиса. Катарсис в данном случае понимается не просто как разрядка, выявление "скрытого" и снятие напряжения, а предполагает, что человек оказывается в более полном контакте с миром и самим собой, так что появляется возможность для обнаружения новых смыслов, значений и пониманий. И, наконец, групповая форма работы имеет и свои экономические преимущества: она обходится дешевле как организации, так и участникам.
Надо отметить, что в своем нынешнем виде работа с группами родителей, проводимая в ЦЛП, – это не собственно терапевтические группы в их обычном понимании, а, как правило, сочетание групповой терапии, групп самопомощи, клубной работы и семинаров. Хотя эффективная групповая работа с родителями может строиться и в рамках каждой из этих форм в отдельности.
В данной статье я хотела бы обратиться к собственно терапевтическому аспекту работы, и начать этот разговор с обсуждения философии групповой работы [4] . Я остановлюсь на двух важных вопросах: что такое терапевтический диалог (или беседа) и каковы роли и позиции ведущего и участников группы.
Пространство групповой работы – это прежде всего пространство диалога, беседы, строящееся на довольно хрупком и трудно описываемом наборе условий. К ним относятся взаимное уважение участников, желание слушать, стремление к пониманию, исследованию мнений, точек зрения, жизненного опыта, представлений и убеждений.
Смыслы, значения и понимания, возникающие в результате беседы, связаны с целым рядом обстоятельств: сама ситуация общения; отношение участников друг к другу; их намерения и цели; представление участников о ситуации и намерениях других; социальные и культурные правила, имеющие отношение к данной ситуации общения; а также постоянно меняющиеся у участников смыслы и понимания.
Большинство этих обстоятельств нестабильны и меняются непосредственно в процессе беседы. Поэтому и понимание смысла беседы, ее направления тоже изменчиво и интерпретативно. Нет и, наверное, не может быть правильных, заранее заданных интерпретаций и "ходов", направляющих беседу. Ее направление лежит в самом ее пространстве и является ее частью. Если беседа и ее смысл столь изменчивы, то как в этом пространстве может ориентироваться ведущий, как он может строить беседу, как выбирать, на что реагировать?
Есть несколько основных принципов ведения терапевтической беседы. Они сформулированы Х.Андерсон (Anderson Н. Conversation, Language and Possibilities. N.Y.: Basic Books, 1997), американским психологом и консультантом, сторонницей социально-конструктивистских взглядов. Эти принципы дают возможность участникам беседы продвигаться от старого, известного, понимания опыта и смысла в сторону обнаружения нового и могут быть сформулированы так:
Ведущий удерживает беседу о проблеме внутри того поля описания, которое задано участником беседы. В начале беседы необходимо предоставить пространство для всех тех особенностей конкретного переживания, понимания, опыта в проблемной ситуации, которые уже имеются, то есть для того, что уже известно, знакомо. Постепенно с помощью определенного рода вопросов появляется возможность для нового понимания ситуации, которое позволяет менять поведение. Новое понимание, новые истории о себе и своей жизни создаются при таком движении с уважением ко всем участвующим в обсуждении проблемы, включая ведущего.
Ведущий одновременно работает со сложными, комплексными, противоречивыми идеями. Ведущий должен серьезно относиться к противоречивым точкам зрения, уделяя им равное внимание. Ведущий не судья, решающий, какая точка зрения правильная, а какая нет. Он может обсуждать, как сформировалось излагаемое понимание и какое влияние оно оказывает на жизнь человека. Такие действия дают возможность участникам совместно продвигаться к расширению, изменению и созданию новых историй, интерпретаций и смыслов.
Ведущий стремится выбирать язык сотрудничества. Он серьезно относится к тому, что ему говорят, вне зависимости от того, как бы удивительно, банально или странно это ни звучало. Вопросы, которые он задает, должны демонстрировать уважение, а не осуждение того, что было сказано, чтобы продвигать диалог к сотрудничеству, а не к конфронтации.
Ведущий изучает, понимает и использует языкучастников. Язык, который используют люди, является следствием и проявлением их опыта. Слова, язык и смысл – это то, что остается в жизни людей, когда они покидают пространство терапевтического общения. В свою очередь, жизнь, которую ведут люди, представительствует в беседе через слова. Поэтому требуется внимательность к речи участников и использование их языка, метафор. Ведущий должен излагать свою точку зрения на понятном для участников языке. Надо сказать, что иногда этого бывает сложно добиться, поскольку участниками группы могут оказаться люди из разных социальных слоев, принадлежащие к разной образовательной, культурной среде.
Ведущий – уважающий слушатель. Чем быстрее ведущий обнаруживает свое понимание участника, тем меньше возможности остается для диалога и тем больше опасность непонимания. Слишком быстрое понимание чревато созданием несоответствующих опыту человека интерпретаций, разного рода приписываний смыслов, мотивов и т.д. Слишком быстрое понимание приводит к риску заблокировать развитие нового смысла и для участника, и для ведущего.
Ведущий задает вопросы, ответы на которые вызывают новые вопросы. Ведущий стремится ставить вопросы так, чтобы они в основном фокусировались не на сборе конкретных данных и информации. Желательно также, чтобы вопросы не были скрытой формой вмешательства или проверкой уже имеющихся у него гипотез. Ведущий задает вопросы с целью порождения новой информации и понимания у участников. Такие вопросы побуждают к взаимному исследованию и обсуждению; они получили название рефлексивных в силу их способности запускать рефлексивные процессы у участников диалога [5] .
Ведущий берет на себя ответственность за создание контекста беседы, благоприятствующего сотрудничеству в процессе определения проблемы. Ведущий не определяет проблему и не направляет беседу к такому ее определению, которое заранее кажется ему более полезным. Он также не старается продвигать беседу к общему пониманию значения проблемы. Он способствует работе участников группы так, чтобы рождались новые представления, понимания и смыслы, однако что полезно и имеет смысл, определяют участники группы.
Ведущий устанавливает диалогическое общение с собой. Способность ведущего воспринимать сложные, подчас противоречивые взгляды предполагает, что он должен гибко относиться и к своим собственным идеям и представлениям, чтобы ни одна идея или совокупности идей не монополизировали мышление. Все взгляды и идеи ведущего не окончательны, они могут изменяться по ходу беседы. Иными словами, ведущий готов вести диалог как любой другой участник. Это не означает, что ведущий не может иметь предварительного понимания, мнения и убеждения. Может и имеет. Но в терапевтической беседе должна быть возможность начать диалог, и эти взгляды предлагаются таким образом, что обсуждение продолжается, а не закрывается.
Все перечисленные выше принципы вместе с обычными элементами беседы составляют основу терапевтической беседы.