Посттравматическое стрессовое расстройство. Основная его особенность состоит в том, что оно имеет тенденцию не только не исчезать со временем, но становиться все более отчетливо выраженным, а также проявляется внезапно на фоне общего внешнего благополучия человека.
Р. Питман в своих исследованиях показал, что существует тесная связь между способами выхода из кризисной ситуации и способами преодоления состояния посттравматического стресса. По мнению Т. Баррет и Т. Мизес, травматические события, зачастую воздействуя на организм, разрушают именно те социальные структуры, которые обеспечивают поддержку человека в сложных ситуациях. В этом случае, сложное психологическое состояние может привести к физической, психической самоизоляции индивида.
Второй составной частью двухфакторной теории ПТСР, является теория поведенческой обусловленности развития синдрома. Согласно этой теории, если воздействие событий, имеющих сходство (явное или по ассоциации) с основным травмирующим стимулом, ведет к развитию эмоционального дистресса, то человек будет все время стремиться к избеганию такого воздействия.
Психическая травма является одновременно объективным и субъективным феноменом. Она объективна, поскольку отражает общечеловеческий регистр переживаний. Субъективность заключается в индивидуально различном, личном характере переживаний: когда то, что больно ранит надолго одного человека, другого затрагивает только вскользь, на непродолжительное время.
Этиологическую мультифакторную концепцию предлагает А. Мэркер, с помощью которой он делает попытку объяснить, почему одни люди после переживания травматического стресса приобрета ют ПТСР, а другие нет. На этом основании, он выделяет три группы факторов, сочетание которых приводит к возникновению ПТСР: 1) наличие факта травматического события, интенсивность травмы, ее неожиданность и неконтролируемость, которые исключают возможность личностного реагирования; 2) форма и сила защитных механизмов личности, способность к осмыслению ситуации и наличие социальной поддержки; 3) возраст к моменту травматизации, наличие травматических событий и психических расстройств в истории, низкие интеллект и социально-экономический уровень.
На основе вышеизложенного можно сделать вывод о том, что психологическое содержание феномена ПТСР сопряжено с пониманием многоаспектности и многоуровневости данного явления. Основная роль при формировании синдрома отводится травмирующему событию, которое выступает в качестве интенсивного стимула огромной мощности, вызывающего у человека стрессовую реакцию. Травмирующее событие определенным образом затрагивает все сферы психического функционирования. В первую очередь угнетаются эмоциональный, когнитивный, социальный, физиологический и личностный уровни, что негативным образом сказывается на всей жизнедеятельности человека.
Признаки, проявляющиеся при возникновении ПТСР, условно можно разделить на первичные и вторичные. Повторное переживание травмы в виде кошмаров, эмоционального оскудения сопровождаются феноменом диссоциации, проявлениями повышенной возбудимости. К основным можно отнести наиболее часто повторяющиеся ночные кошмары, для которых характерно преобладание ярко окрашенных, пугающих образов, способных вызвать состояние дезадаптации.
Непосредственно после острого воздействия, когда появляются признаки опасности, возникают растерянность, непонимание того, что происходит. За этим коротким периодом при простой реакции страха умеренно повышается активность, движения становятся четкими, экономичными, увеличивается мышечная сила, что способствует перемещению многих людей в безопасное место. Нарушения речи ограничиваются ускорением ее темпа, запинанием, голос становится громким, звонким, мобилизуются воля, внимание. Мнестические нарушения представлены снижением фиксации окружающего, нечеткими воспоминаниями о происходящем вокруг. Однако в полном объеме запоминаются собственные действия и переживания. Характерно изменение представления о времени: течение его замедляется, длительность острого периода представляется увеличенной в несколько раз.
В отношении изменений, произошедших в личностной сфере лиц, перенесших психотравмирующий стресс, P.A. Абдурахманов выделяет следующие показатели: 1) снижение сензитивности к опасности и повышение чувствительности к жизненно важным мелочам, незаметным непосвященному наблюдателю; 2) уменьшение экспрессивности в общении и одновременное углубление подтекста сообщения; 3) уменьшение психологической дистанции в отношениях и стремление к самоутверждению; 4) вытеснение интимно-личностных переживаний и повышение роли всего, что связано с домом.
Суммируя результаты исследования разных авторов, рассмотрим основные психологические последствия травматического события.
1. Изменения в аффективной сфере. Нарушения эмоциональной сферы могут проявляться в эмоциональном "отупении", подавленности, раздражительности, мрачности, неспособности испытывать радость, любовь, творческий подъем. Возникает ощущение беспомощности, незнания, что делать. Обостряются внутриличностные конфликты и кризисы. Появляется чувство стыда и вины.
Сильное чувство вины иногда провоцирует приступы самоуничижительного поведения. Пострадавший чувствует себя оскверненным, испорченным, несущим клеймо, отличающимся от других людей, считает, что его никто не способен понять.
Человек может впасть в глубочайшую депрессию, которая сопровождается апатией, нервным истощением и отвращением к жизни, ощущением ее бессмысленности и бесполезности. Повышенная общая тревожность проявляется как на психологическом уровне (беспокойство, страх, неуверенность в себе, чувство вины), так и на физиологическом (мышечные и головные боли, расстройства пищеварения).
2. Изменения в когнитивной сфере. У пострадавшего ухудшается память, может наблюдаться амнезия на травматические события, нарушается концентрация внимания. Периодически возникающие яркие образы "обрушиваются" на психику, они сопровождаются сильным чувством тревоги и страха. Во сне непрошеные воспоминания принимают форму ночных кошмаров – человек просыпается разбитым, с напряженными мышцами, в поту. У человека, пережившего травматическое событие, появляется противоречивость, конфликтность ценностей, нравственных норм, его идеалы, основные убеждения о себе, о мире, о вере, о других людях могут резко трансформироваться, приводя к безнадежности и отчаянию.
3. Изменения в поведении. Наблюдается алогичность и непоследовательность поступков, непредсказуемость поведения, излишняя расторможенность, немотивированная бдительность (человек пристально следит за всем, что происходит вокруг, подозревая, что ему постоянно угрожает опасность). Безвредные, но внезапные стимулы могут вызвать реакцию испуга и поведение, как во время опасности. Может наблюдаться повышенная агрессивность, раздражительность, которая часто выражается в приступах ярости. Из-за притуплённости эмоций пострадавшему трудно устанавливать и поддерживать близкие и дружеские отношения. Повышается конфликтность, наблюдаются изоляция, отчужденность, постоянное недоверие. В попытке снизить интенсивность посттравматических симптомов пострадавшие могут злоупотреблять наркотическими или лекарственными веществами.
Очень часто из-за проблем в коммуникационной сфере пережившие травматический стресс избегают обращаться за помощью. И самой частой причиной является убежденность в непонимании чувств переживаемых человеком. Они считают, что их способен понять только тот, кто пережил подобное, именно такой человек способен оказать поддержку и понимание.
Таким образом, в результате перенесенной человеком психотравмирующей ситуации, происходят личностные изменения, которые влияют на социально-психологическую адаптацию, на взаимоотношения с другими людьми и на внутрисемейные взаимоотношения. К личностным изменениям у лиц, переживших психотравмирующий стресс, ряд авторов относят: снижение сензитивности к опасности и повышение чувствительности к жизненно важным мелочам, незаметным непосвященному наблюдателю; уменьшение экспрессивности в общении и одновременное углубление подтекста сообщения; уменьшение психологической дистанции в отношениях и стремление к самоутверждению; вытеснение интимно-личностных переживаний и повышение роли всего, что связано с домом; оскудение коммуникативных навыков, сужение социальных интересов, неспособность эффективного личностного взаимодействия.
Препятствием к нормальному взаимодействию в современном обществе, является особая система нравственных ценностей и иной уровень духовного развития объекта психотравмы. Трудности во взаимоотношениях с детьми в семьях обусловлены тяжестью протекания психологического состояния человека, которому трудно адекватно оценивать личность ребенка, и, следовательно, процесс построения доверительных взаимоотношений складывается противоречиво.
1.2 Симптомы переживание горя и утраты
В психологии различают "нормальное" и "патологическое" горе. Этапы естественного течения горя, или, как еще говорят, нормальная "работа горя" характерны для любой фазы психологического стресса, хотя их продолжительность сильно варьируется в зависимости от тяжести травмы.
Соматические нарушения. Специфические нарушения дыхания. Дыхание становится прерывистым, особенно на вдохе, появляются симптомы физического переутомления, утрата аппетита, нарушения сна (повторяющиеся кошмары, бессонница), возможна симптоматика той болезни, от которой умер близкий.
Психологическая сфера. Чувство вины (основное переживание при любой травме, а при горе – доминирующее), погруженность в образ. Ощущение опустошенности, блеклости, серости мира, раздражительность. Идеализация. Чувство брошенности, вызывающее злость. Эта злость вступает в конфликт с идеализацией, вызывая сильные противоречивые чувства. Человек, чувствуя свою злость и ее несправедливость, пытается сдерживаться, и возникает желание уйти от контакта. Вначале – избегание разговоров об ушедшем, затем – назойливое рассказывание.
К другим общим симптомам горя относятся специфические нарушения в смысловой сфере. Нарушаются работоспособность, внимание, память, что усиливает и подчеркивает ощущение собственной малоценности.
Элизабет Кюблер-Росс при исследовании умирающих людей констатировала, что психическое состояние человека, заболевшего смертельным недугом, проходит пять стадий:
1. Стадия отрицания и неприятия трагического факта. Растет тревога и напряжение, страх перед будущим. Своеобразной психологической защитой является отрицание фатального заболевания. Или другая группа людей, узнав о смертельном недуге, ведет себя по-иному: они становятся равнодушными, обреченными, бездеятельными. Затем начинают говорить о своем скором выздоровлении. Эта своеобразная психологическая защита снижает мучительную тревогу и напряжение.
2. Стадия протеста. Когда первое потрясение проходит, возникает чувство протеста и возмущения. "Почему именно я?", "Почему другие будут жить, а я должен умереть?", "Почему так скоро, ведь у меня еще так много дел?" и т. п.
3. Просьба об отсрочке. В этот период происходит принятие истины и того, что происходит, но "не сейчас, еще немного". Многие, даже ранее неверующие, обращаются со своими мыслями и просьбами к Богу. Приходят начатки веры.
Первые три стадии составляют период кризиса.
4. Реактивная депрессия, которая сочетается с чувством вины и обиды, жалости и горя. Больной понимает, что он умирает. В этот период он скорбит о своих дурных поступках, о причиненном другим огорчениях и зле. Но он уже готов принять смерть, он спокоен, он покончил с земными заботами и углубился в себя.
5. Принятие собственной смерти. Человек обретает мир и спокойствие. С принятием мысли о близкой смерти больной теряет интерес к окружающему, он внутренне сосредоточен и поглощен своими мыслями, готовясь к неизбежному.
По мнению Э. Кюблер-Росс, стадии далеко не всегда следуют по порядку, описанному выше.
В классификации DSM-3-R специально выделены V-коды для состояний, которые не относятся к психическим расстройствам, но могут являться предметом внимания и лечения психиатров, психотерапевтов и психологов. К этой группе расстройств относятся неосложненная реакция утраты (V-62.82), которая является нормальной реакцией на смерть близкого человека или расставание с близким. Клинически она характеризуется депрессивными переживаниями, которые сопровождаются анорексией, бессонницей, снижением веса. При неосложненной реакции утраты может иметь место и чувство вины.
Неосложненная реакция утраты может возникнуть остро или быть пролонгированной (через два-три месяца). Длительность неосложненной реакции утраты во многом определяется личностными характеристиками пациента, его окружением и социокультуральными традициями.
Начальная фаза горя – шок и оцепенение. Характерное состояние может длиться от нескольких секунд до нескольких недель, в среднем – девять дней. Оцепенение – наиболее заметная черта этого состояния.
Как это ни странно, человек на этой фазе чувствует себя вполне хорошо. Он не страдает, снижается чувствительность к боли и даже "проходят" беспокоившие заболевания. Человек настолько ничего не чувствует, что даже рад был бы почувствовать хоть что-нибудь. Его бесчувственность расценивается окружающими как недостаточность любви и эгоизм. От горюющего требуется бурное выражение эмоций, если же человек не может заплакать, его упрекают и винят. Между тем именно такое бесчувствие свидетельствует о тяжести и глубине переживаний.
Для этой фазы характерна утрата аппетита, нередко возникающая мышечная слабость, малоподвижность, иногда сменяющаяся минутами суетливой активности.
В сознании человека появляется ощущение нереальности происходящего, душевное онемение, бесчувственность, оглушенность. Притупляется восприятие внешней реальности, и тогда, в последующем, нередко возникают пробелы в воспоминаниях об этом периоде.
Комплекс шоковых реакций истолковывается как защитное отрицание факта или значения смерти, предохраняющее горюющего от столкновения с утратой сразу во всем объеме.
Шок оставляет человека в том времени, когда умерший был еще жив. Настоящее сопровождается так называемыми дереализационными и деперсонализационными ощущениями ("это происходит не со мной", "как будто это происходит в кино".)
Внешне на этой фазе человек выглядит, в общем, как всегда. Ведет себя, как обычно, выполняет свои обязанности – учится, работает, помогает по хозяйству. Но можно заметить некоторые особенности: несколько механические движения, лицо амимично, неподвижно. Речь невыразительная, малоинтонированная. Немножко запаздывает с реакцией: отвечает не сразу, а чуть-чуть помедлив. Двигается и говорит немного замедленно. Сильных чувств не проявляет вовсе, временами может даже улыбаться и т. п.
Несмотря на внешнее обманчивое благополучие, объективно человек находится в довольно тяжелом состоянии. И одна из опасностей состоит в том, что в любую минуту оно может смениться так называемым острым реактивным состоянием, когда человек вдруг начинает биться головой о стену, выбрасываться из окна, т. е. становится "буйным".
Фаза страдания и дезорганизации продолжается 6–7 недель. В среднем 40 дней. В это время человеку бывает трудно удержать свое внимание во внешнем мире, реальность как бы покрыта прозрачной кисеей, вуалью, сквозь которую сплошь и рядом пробиваются ощущения присутствия умершего.
Сохраняются и первое время могут даже усиливаться различные телесные реакции – затрудненное укороченное дыхание, мышечная слабость, астения, утрата энергии, ощущение тяжести любого действия, чувство пустоты в желудке, стеснение в груди, ком в горле, повышенная чувствительность к запахам, снижение или чрезвычайное усиление аппетита, сексуальные дисфункции, нарушения сна.
Это период наибольших страданий, острой душевной боли. Появляется множество тяжелых, иногда странных и пугающих мыслей и чувств. Это ощущения пустоты и бессмысленности, отчаяние, чувство брошенности, одиночества, злость, вина, страх и тревога, беспомощность. Типичны необыкновенная поглощенность образом умершего и его идеализация, особенно к концу фазы, подчеркивание необычайных достоинств, избегание воспоминаний о его плохих чертах и поступках.
Горе накладывает отпечаток и на отношения с окружающими. Здесь может наблюдаться утрата теплоты, раздражительность, желание уединиться. Изменяется повседневная деятельность. Человеку трудно бывает сконцентрироваться на том, что он делает, трудно довести дело до конца, а сложно организованная деятельность может на какое – то время стать и вовсе недоступной.
Фаза острого горя – это самый тяжелый период. Основным переживанием выступает чувство вины. Возникают так называемые патогенные цепочки, когда человек, вспоминая событие, усматривает разнообразные намеки.
Очень характерны для данной фазы сильные нарушения памяти на текущие события. Это бывает выражено настолько сильно, что ребенок не может учиться в школе. Поэтому очень важно вовремя оказать ребенку необходимую психологическую помощь.
Окружающие замечают, что даже внешне человек, переживающий горе, сильно меняется. Амимичности как не бывало. Лицо становится очень выразительным, на нем застывает маска страдания. Походка меняется, человек горбится, появляется масса проблем со здоровьем.
В целом фазу острого горя можно считать критической в отношении дальнейшего его переживания, а порой она приобретает особое значение и для всего жизненного пути.
Фаза остаточных толчков и реорганизация. Эта фаза наступает дней через 40 после события и продолжается примерно год.
На этом этапе жизнь входит в свою колею, восстанавливаются сон, аппетит, повседневная деятельность, умерший перестает быть главным сосредоточением жизни. Переживание горя теперь не ведущая деятельность, оно протекает в виде редких отдельных приступов. Такие остаточные приступы горя могут быть столь же острыми, как и в предыдущей фазе, а на фоне нормального существования субъективно воспринимаются как еще более острые. Эта фаза длится, как правило, в течение года. За этот период утрата постепенно входит в жизнь.