Если сам психотерапевт не готов столкнуться со злом, трагедией и болью, то в процессе работы он также сталкивается с определенными трудностями. Это приводит к возникновению двух основных стратегий поведения – избегание (обесценивание) и сверхидентификация, что значительно снижает результативность работы.
Психотерапия направлена на реинтеграцию нарушенной психической деятельности методами как групповой, так и индивидуальной терапии. При этом используются когнитивно-бихевиоральный, психолого-образовательный, психоаналитический, психодраматический, арттерапевтический, юнгианский анализ сновидений и многие другие подходы. Конкретные методы и приемы логически вытекают из теорий и концепций происхождения ПТСР, описанных выше. Например, С. Волински создал массу упражнений, имеющих целью "разбудить наблюдателя и прекратить создавать и поддерживать трансы". При этом сознание человека начинает воспринимать "неявный порядок, представляющий собой неразрывную целостность, квантовый уровень, где объекты, частицы, люди и эмоции состоят субатомно из одного вещества" (3, с.14), границы стираются, и человек погружается в "спокойную целостность". К достоинствам такого подхода можно отнести то, что эти упражнения можно делать как с терапевтом, так и самостоятельно.
К недостаткам большинства методов можно отнести их односторонность, а такой прием как техника вскрывающих интервенций даже способен навредить, приведя к ретравматизации (личный опыт автора).
1.3. Танатотерапия и лечение ПТСР
Танатотерапия является психотерапевтическим методом воздействия на весь круг проблем человека и затрагивает все виды телесности. В ее основе целительные биологические реакции, организующие и корректирующие энергетический баланс в теле человека (1, с.108). Танатотерапия предлагает восстанавливать нарушенный баланс трех сфер – ума, чувств, тела – устанавливая (или восстанавливая утраченный) контакт человека с процессами смерти и умирания (2, с.5), моделируя реальную смерть через ее символическое представление. Это помогает терапевту встраиваться в эту модель профессионально, технологически, и оказывать помощь в выведении из привычных паттернов (2, С.7). Здесь ставка делается на "иньский" подход и используются следующие принципы: 1) "Не спеши!"; 2) "Точность и ясность намерений и действий"; 3) Гомеопатичность – "минимальные по силе и амплитуде воздействия приводят к максимальному по силе результату"; 4) "Расти, смелеть, рисковать".
Это позволяет выдвинуть следующие идеи и гипотезы относительно особой ценности танатотерапии в деле лечения и реабилитации пациентов с ПТСР.
1. Травматическое событие является максимально Янским по своей природе в повседневной жизни человека. Смерть как явление – максимально Иньским из того, с чем приходится человеку сталкиваться на протяжении жизни. Соединение этих двух начал приводит к балансу противоположностей и большему психическому (и физическому) здоровью.
2. Травма поражает человека комплексно, приводя к дезинтеграции на разных уровнях – эмоциональном, когнитивном, мотивационном, соматическом, физиологическом, затрагивает Я-концепцию. Танатотерапия концептуально и практически также оказывает глобальное воздействие на все эти сферы. Ссылаясь на авто – итетный источник, процитирую следующую мысль: "Танатотерапия метод психотерапевтического воздействия на весь круг проблем человека и весь спектр телесности" (6, С.82). Т. о. танатотерапия способствует прекращению "тотальной диссоциации".
3. Поскольку, по данным разных исследователей, основным или единственным способом реагирования на травмирующую ситуацию является "замораживание аффекта", "консервация" аффективной энергии, которая очень велика, то основным способом ее "размораживания" становится метод титрования, т. е. медленное, малыми дозами ее активирование и утилизация, разряжение. Гомеопатичность приемов танатотерапии максимальным образом подходят для этого.
4. Объектность и предметность тела и отдельных его частей, и, как следствие, самой личности (в силу отождествления большинства людей себя со своим телом), позволяет проявиться смирению, снимая противоречие между тем, что есть (было), и тем, чего хочется или считается "правильным", тем самым прекращая бесконечный процесс воспроизводства аффективной энергии.
5. Восстановление контакта с процессом смерти и умирания создает в картине мира человека новое видение – естественности конца как элемента жизни. Это также способствует снятию негативных оценок и прекращению сопротивления переменам, составной частью которых является исчезновение, конец старого, отжившего. Это также позволяет прекратить актуальность переживаний и увидеть травму и связанные с ней эмоции, механизмы реагирования как принадлежащие прошлому.
6. Восстановление контакта с процессом смерти и умирания как главная цель танатотерапии, создает пространство максимальной безопасности, в котором так сильно нуждается травмированный человек, поскольку Смерть максимально безопасна – любая опасность из известных нашему Эго там отсутствует.
7. И, наконец, частным случаем ПТСР является проблема опоры, то есть потеря чувства опоры у травмированных людей (К.У Перриш-Харра "Смерть и умирание"). Танатотерапия физически и психологически предоставляет пациенту такую возможность – опираться на другого и чувствовать безопасность этого, восстанавливая тем самым утраченную способность.
8. Танатотерапевт, в силу особенностей своей профессии (восстановлен контакт со смертью и умиранием), не испытывает тех трудностей в работе, которые обычно присутствуют у других психотерапевтов: сверхидентификация, обесценивание, избегание, неуверенность.
Глава 2. Опыт психологической помощи пациентке, пережившей неизлечимую болезнь мужа и его смерть
2.1. Методология
Выборка испытуемых для данной части работы планировалась в количестве 3 человек, но в своем окончательном варианте составила 1 человека. Двое других испытуемых по разным причинам отказались от терапии, подтверждая тенденцию "обрыва" лечения пациентами с ПТСР. (Для придания работе большего веса в третьей главе описана динамика состояния еще двух женщин, которые использовали танатотерапию нерегулярно и в комплексе с другими методами терапии.)
Причиной первоначального обращения пациентки (зашифруем ее Ш.С.) были проблемы в отношениях с мужем, начальством, внутриличностный конфликт, для решения которых она ходила в группу личностного развития. Во время этого процесса Ш.С. стало известно о неизлечимой болезни мужа. Как известно, родственники терминальных больных переживают почти такие же психологические реакции в ответ на стресс приближающейся смерти, как и сами больные. Родственники проходят все стадии – от отрицания до – через агрессию и депрессивный период – принятия своего положения и смирения с судьбой, и интенсивность их переживаний может быть невероятно сильной (7, С.141). Этот стрессогенный фактор стал причиной постепенного проявления у Ш.С. симптомов, характерных для пациентов с ПТСР (проблемы засыпания, вспышки гнева, не свойственные ранее, хроническая усталость, проблемы с памятью, снижение интереса к жизни) и ей была предложена индивидуальная терапия методами танатотерапии.
В процессе исследования проверялась гипотеза о том, что танатотерапия, восстанавливая контакт с процессом смерти и умирания, способствует снижению симптоматики ПТСР "в обход" привычных защитных механизмов. Кроме того, "иньскость" и гомеопатичность танатотерапии являются залогом безопасной утилизации энергии "замороженного аффекта".
Информация об испытуемой: Ш.С, женщина 45 лет, высшее техническое образование, замужем (первый брак), имеет дочь-студентку Родилась и выросла в Минске, белоруска, старшая дочь в родительской семье (имеет младшую сестру), родители к моменту начала терапии умерли (более 8 лет назад). В детстве дважды пережила шоковую травму, была жертвой ДТП (первый раз ее сбил автомобиль, второй – прищемил дверью автобус и протащил несколько метров, повредив ногу). Физические повреждения – сотрясение мозга, перелом ноги; психические последствия проявились в страхе нарушать ПДД. Педантично соблюдала правила дорожного движения на протяжении многих лет (более 10).
В психоаналитическом подходе диагностирована мной как обсессивно-компульсивный невротик, в биоэнергетическом подходе А.Лоуэна – сочетание мазохистской и ригидной структуры.
Для измерения эффективности методов танатотерапии при лечении посттравматического стрессового расстройства было использовано диагностика разных психологических функций Ш.С. до и после терапии. Определялись уровень тревожности, агрессивности, субъективного контроля, адаптивности при помощи следующих психодиагностических методик: Опросник состояния агрессии Басса-Дарки (11, С.332), Тест-опросник уровня субъективного контроля (11, С.518), Методика определения нервно-психической устойчивости, риска дезадаптации в стрессе "Прогноз" (11, с.378), Шкала для психологической экспресс-диагностики уровня невротизации Спилбергера-Ханина (11, c. 363). Выбор методик объясняется следующими обстоятельствами. Основными чертами травматической реакции являются гипервозбуждение и сжатие (т. е. активирование огромного количества агрессивной энергии, служащей защите организма, с одновременным ее "замораживанием"), диссоциация и чувство беспомощности (что создает картину потери контроля). Все вместе это повышает тревожность, так как травмированный человек застревает в картине травматической ситуации (гипоталамус, отвечающий за восприятие времени, транслирует информацию, что время остановилось). Тревожность провоцируется как образом внешней опасности, которой невозможно противостоять, так и восприятием собственной аффективной энергии как опасной и способной причинить вред самому человеку. Кроме того, у пациентов с ПТСР наблюдается снижение способности к адаптации.
2.2. Описание работы
Первичная диагностика Ш.С. была проведена в марте, после получения согласия на танатотерапию. Но сама практическая работа по разным причинам объективного и субъективного характера откладывалась и была начата только в июле. В конце мая пациентка похоронила мужа, еще раз подтвердив диагноз обсессивной личности. Процитирую классику: "Вдова, поглощенная заботами о погребении супруга, беспрестанно прокручивающая в голове связанные с этим событием детали, сохраняющая твердость духа и превращающая всю свою скорбь в энергичную деятельность, не только не может по-настоящему пережить свое горе, но и лишает других возможности ее утешить" (9, С.364). Ш.С. на окружающих производила впечатление глубокого человека, мудро и спокойно принявшего утрату. И только пару раз позволила себе реакцию острого горя, общаясь со мной. У меня родилась гипотеза, что сильные эмоции вытеснены ею и удерживаются ригидной структурой характера, то есть "запечатаны" в теле. Это было еще одной причиной настаивать именно на телесной терапии, и конкретно на танатотерапии, которая и была начата в июле.
Первая же сессия проходила очень необычно, дав неожиданный и сильный эффект. Первым использовавшимся приемом был "театр прикосновений". Первый контакт спровоцировал сильную активизацию энергии, вызвав судорожные подергивания, к которым затем добавились произвольные движения руками, ногами, бедрами и плечами. Предполагая, что это тот случай, когда "танатотерапевтический костюм не всем подходит", я пристально следила за дыханием клиентки, чтобы не пропустить признаки ухода в отреагирование. Одновременно отслеживая свое собственное состояние, обнаружила его амбивалентность: ощущая на поверхности беспокойство и неуверенность, где-то в глубине оставалась уравновешенной и спокойной, причем это чувство было сильным и определенным.
Сессия была продолжена только с использованием "театра прикосновений". Контакт на ноги не привел к уменьшению амплитуды и частоты движений. Только контакт на область грудины (верхнюю ее часть) способствовал некоторому успокоению. Выражение лица клиентки во время всей сессии оставалось нейтральным, почти спокойным, ресницы не дрожали, или это не было заметно на фоне общей активности. Во время периода абсорбции движения тела продолжались, постепенно затихая. В какой-то момент Ш.С. положила руки себе грудь и через минуту-другую расслаблено раскинула их в стороны (терапевт выдохнул остатки напряжения). Движения полностью прекратились только после того, как пациентка повернулась на бок, поэтому я ей дала еще пару минут на абсорбцию. Неожиданной для меня после такой сессии была обратная связь от клиентки: "Такое безмятежное состояние у меня только в детстве было".
Поэтому терапия была продолжена методами танатотерапии. Периодичность сессий – один раз в 7-10 дней, с использованием музыки и в тишине, с вербальной частью и без нее. Первые 5 сессий был использован только "театр прикосновений", телесная активность продолжалась почти на одном уровне. Когда она несколько уменьшилась, были дополнительно не более одного раза за сессию с небольшой амплитудой использованы "последовательность предъявляемых опор" на кисти рук, "телесная гомеопатия" и "телесная магия" на левую ногу. После десятой сессии произошли качественные перемены. Количество движений в первой части сессии стало заметно меньше, и с меньшей амплитудой, во второй части во время абсорбции прекращались через 2–3 минуты. В одной из сессий произошел инсайт на интересующую клиентку тему, заявленную во время вербальной части. В другой – появилось чувство легкости и полета, расправились плечи. Одновременно в жизни произошло несколько событий: наконец-то привела в порядок дачу, начала переезд на новую квартиру, стала позволять себе уходить с работы вовремя, не задерживаясь каждый день на 2-3-часа, начальник взял на работу новую сотрудницу в помощь Ш.С. Эта позитивная динамика еще больше мотивировала клиентку продолжать терапию.
В последующем позитивная динамика "притормозилась", стало расти сопротивление клиентки, выразившееся в избегании встреч с терапевтом (пропустила две сессии). Руководствуясь интересами клиента, мне пришлось прибегнуть к помощи других видов психотерапии, включая телесно-ориентированную терапию, и вывести ее на отреагирование. Через несколько встреч мы вернулись к работе только методами танатотерапии, которую Ш.С. продолжает по сей день (март 2011 г.). В настоящее время сохраняется позитивная динамика: отношения с дочерью стали более теплыми, на работе не избегает отстаивания своих интересов (как делала это раньше), появился бой-френд.
2.3. Анализ и обсуждение результатов
Результаты исследования испытуемой Ш.С. до и после начала танатотерапии (по данным на ноябрь 2010 года) по разным параметрам приведены в сводной таблице (см. Приложение). Поскольку в декабре-январе в лечении были использованы методы других направлений психотерапии, окончательное тестирование в марте не проводилось (и результаты терапии в декабре-марте для чистоты эксперимента не учитывались).
Общая оценка этих результатов заключается в выраженной положительной динамике. Вызывает удивление значительное увеличение показателя как общей интернальности (с 23 до 37), так и интернальности в семейных отношениях, с 3 до 7. Первое, скорее всего, объясняется тем, что тестирование проводилось сразу после нескольких позитивных событий, что и привело к погрешности результата. Второе, по-видимому, может быть связано с тем, что потеря мужа не привела к ощущению жизненного фиаско.
При анализе динамики агрессивности и враждебности привлекает внимание увеличение уровня вербальной агрессивности на фоне общего снижения индексов. Данный факт я бы интерпретировала скорее как положительный, так как у испытуемой всегда были проблемы с выражением агрессии, в том числе и вербальной. Отсутствие изменений по показателю "подозрительность" объясняется изначально низким его уровнем. Отсутствие динамики показателя "аутоагрессия" может быть вызвано тем, что склонность к самообвинению является базовой чертой характера (мазохизм по А. Лоуэну).
Тревожность при общей тенденции к снижению остается достаточно высокой (более 45 баллов). Более значительное снижение показателя ситуативной тревожности вызвано, скорее всего, изменением некоторых жизненных обстоятельств, описанных выше (т. е. изменением ситуации). Почти не изменившаяся личностная тревожность объясняется, по моему мнению, устойчивостью этой характеристики личности и требует более длительной терапии для коррекции.
Результаты диагностики нервно-психической неустойчивости, демонстрируя положительную динамику, все же указывают на высокий уровень дезадаптации (менее 5 пунктов по шкале НПУ). Поскольку нервно-психическая неустойчивость является отражением одновременно и психического, и соматического здоровья человека, в данной ситуации требуется помощь не только психотерапевта, но и назначение дополнительного лечения средствами официальной (и народной) медицины, которые и были рекомендованы пациентке.