Сам по себе экзистенциальный вакуум не представляет ничего патологического. Тем не менее он может привести к невротическому заболеванию, которое в логотерапии называется "ноогенным неврозом". Этот невроз не является результатом конфликта инстинктов или столкновений между требованиями эго, ид и суперэго, но, скорее, он является следствием духовных проблем и экзистенциальной фрустрации. Что нужно в таких случаях - так это психотерапия, концентрирующая свое внимание на духе и смысле, то есть логотерапия. Кроме этого, логотерапия как психотерапевтический подход и процедура, также применима в случаях психогенных и даже соматогенных неврозов. В качестве примера последнего: гипертириоз вызывает у человека склонность к приступам тревоги, на что он реагирует "страхом ожидания". То есть он боится повторения приступа тревоги и само ожидание такого приступа ускоряет его наступление, так происходит снова и снова. Дальше - больше, пациент попадает под власть механизма обратной связи между первичным соматическим состоянием вторичной психической реакцией. На этот порочный круг можно воздействовать как со стороны соматики, так и с его психической стороны. Воздействовать на психическую сторону можно, используя логотерапию, конкретнее - парадоксальную интенцию, которая "отводит ветер от парусов" страха ожидания; транквилизаторы удовлетворяют другому требованию - устраняют соматическое основание расстройства. По наблюдениям автора, легкий гипертиреоз часто ведет к агорафобии, а скрытая тетания к клаустрафобии.
Как правило, страх ожидания быстро развивается в условиях экзистенциального вакуума. Заполнение этого вакуума предохраняет пациента от рецидива. Перевод его внимания на смысл и цель, нейтрализация навязчивой идеи и компульсии позволят устранить эти симптомы. В таких случаях очаг патологии находится в области психологии, или даже биологии, но источник терапии - терапевтический агент - ноологический. Как пишет Эдит Уейскопф-Джоелсон: "Логотерапия может быть использована также как неспецифическая терапия, то есть неврозы, причиной которых являются психосексуальные волнения детства, могут быть ослаблены духовной терапией во взрослом возрасте".
В любом случае мы не считаем логотерапию специфической терапией. Вот почему лечение психогенных неврозов при помощи логотерапии является дополнительным и не заменяет психотерапию в обычном смысле этого слова. Возникает вопрос, действительно ли терапии, называемые специфическими, являются таковыми. Что касается психоанализа, Джозеф Уолп недавно представил "обзор следующих исследований, содержащих информацию о 249 пациентах, чьи невротические симптомы исчезли или стали менее острыми в результате применения различных видов психотерапии, отличных от психоанализа". Уолп сделал заключение, что "эти свидетельства [только четыре рецидива (1,6%)] противоречат психоаналитическим прогнозам о нестойкости улучшений, достигнутых без помощи психоанализа, и устраняют главную причину предпочтения анализа для лечения невротических страданий". "Другими словами, - добавляет он, - то, что психоаналитическая теория считала необходимым для устойчивого выздоровления, на самом деле необходимым не является. Следует ли из этого, что то, что теория считает исходным пунктом образования невроза, на самом деле таковым не является?" Я бы сказал, что это, по крайней мере, демонстрирует то, что психоанализ не настолько специфичен, как считают его приверженцы. Множество авторов в этой области отмечают, что один и тот же случай допускает множество теоретических интерпретаций. Различные техники, основывающиеся на этих интерпретациях, однако, достигают одинаковых терапевтических результатов. Если различные методы приводят примерно к одним и тем же терапевтическим результатам, то какая бы из техник ни претендовала на то, чтобы играть решающую роль, такая техника не сможет опираться в своих претензиях только на результаты. Важными являются также отношения между доктором и пациентом, их личные встречи, или, говоря словами Ясперса, "экзистенциальная коммуникация". "Теплая, личная, человеческая встреча двух индивидов, - говорит Ясперс, - более эффективна как условие для позитивных изменений, чем целый набор техник, основывающийся на изучении теории или оперантном обусловливании". В своей работе Роджерс утверждает: "Личностные изменения инициируются отношением терапевта в большей степени, чем его знаниями, его теориями или его техниками... Это может быть путь нового опыта, опыта более непосредственного, более тонкого, с большим принятием, что является существенной характеристикой терапевтических изменений, более важной, чем, например, достижение инсайта, работа через трансфер, или изменения Я-концепции".
До какой степени просто встреча между доктором и пациентом способна работать без малейшего применения какой бы то ни было техники, может быть проиллюстрировано следующим примером. Девушка, американка, изучающая в Вене музыку, пришла ко мне на прием с целью пройти анализ. Поскольку она говорила на ужасном сленге, я не понимал ни слова и направил ее к врачу-американцу, чтобы выяснить, что же побудило ее искать моего совета. Однако она не пошла к нему на прием, и когда мы с ней случайно встретились на улице, она объяснила: "Видите ли, доктор, как только я рассказала вам о своей проблеме, я почувствовала такое облегчение, что мне не потребовалась больше никакая помощь". Так что я до сих пор не знаю, по какой причине она пришла ко мне.
Это был случай в высшей степени нетехнологического подхода. История, однако, должна быть дополнена другой, являющейся примером в высшей степени технологической процедуры. В 1941 году однажды утром мне позвонили из гестапо и приказали явиться в главное управление. Я направился туда, ожидая, что меня немедленно заберут в концлагерь. Гестаповец поджидал меня в одном из кабинетов. Он начал так, как начинают перекрестный допрос. Но вскоре он переменил предмет разговора и начал задавать вопросы на следующие темы: что такое психотерапия?
Что такое невроз? Как можно вылечиться от фобии? Затем он начал излагать специфический случай - случай "его приятеля". Постепенно я начал понимать, что он хотел обсудить со мной свой собственный случай. Я начал краткосрочную терапию в предельно безличной форме; я посоветовал ему сказать "своему приятелю", чтобы в случае неожиданного возникновения состояния тревоги он поступал так-то и так-то. Терапевтический сеанс не был основан на отношении "я-ты", скорее, на отношении "я-он". Во всяком случае, гестаповец продержал меня несколько часов, в течение которых я продолжал лечить его в безличной форме. Естественно, я не мог узнать, насколько эффективной оказалась такая краткосрочная терапия. Что касается меня и моей семьи - это оказалось спасительным для нас, поскольку нам разрешили оставаться в Вене целый год, пока не отправили в концлагерь.
В обычных условиях противопоставление встречи врача с пациентом, с одной стороны, и техники ее проведения, с другой, может иметь чисто теоретическое значение. В жизни все происходит между этими полюсами. Ни одним из них нельзя пренебрегать.
Прежде всего нельзя сталкивать друг с другом эти полюса - встречи, как таковой, и техники ее проведения. Техника, по своей сути, склонна овеществлять все, чего касается. Если речь идет об участниках терапевтического взаимодействия, то человек рассматривается как вещь среди других вещей.
Увлеченность техникой вместо личного участия делает человека не просто вещью, но и средством для достижения цели. В соответствии со второй частью кантовского категорического императива, к человеку нельзя относиться как к средству. Я не знаю, где еще отношение к человеку - как к цели или как к средству - имеет большее значение, чем в политике. Осмелюсь сказать, что наиболее важное различие в политике лежит между теми, кто считает, что цель оправдывает средства, и теми, кто понимает, что есть средства, способные осквернить даже самую святую цель.
Видеть в человеке лишь средство для достижения цели - то же самое, что манипулировать им. Что касается тех случаев, когда личное отношение приносится в жертву технике, Рудольф Дрейкурс сказал: "Использование трансфера как базового терапевтического средства ставит терапевта в позицию превосходства, управления пациентом с позиции своей подготовки и терапевтических схем".
Это правда, что в Монреале на конференции по проблемам депрессии и связанных с ней состояний "многие докладчики отмечали, что в шоковой и лекарственной терапии заключена большая опасность механического и деперсонифицирующего управления пациентом". Я думаю, что опасность заключается не столько в шоковой терапии или лекарственном лечении как таковых, сколько в технологическом отношении, доминирующем у многих терапевтов. Я думаю, что опасность технологического отношения в сфере психотерапии выше, чем в шоковой и лекарственной терапии. Имеет значение не то, какая техника применяется, но то, какой доктор применяет ее, или даже то, какой смысл он вкладывает в это. И психотерапию можно проводить так, что пациент оказывается в ней не человеком, а набором механизмов, составляющих его психику.
Даже если встреча врача и пациента носит личный характер, отношение "я-ты" не должно быть замкнутой системой. Карл Бюлер в своей теории языка различает три позиции: с точки зрения говорящего язык - это средство выражения; с точки зрения того, к кому он обращается, язык - это средство обращения; с точки зрения того, о ком говорится, язык - это представление. Именно эта, третья позиция оказывается упущенной, если забывают о том, что терапевтическое отношение не исчерпывается просто личной встречей между двумя субъектами, но зависит от предмета, по поводу которого один субъект взаимодействует с другим субъектом. Таким предметом общения обычно является некий факт, который должен быть осознан пациентом. В частности, он _должен осознать то, что существует смысл, ждущий своей реализации. Таким образом терапевтическое отношение оказывается открытым для мира, как это и должно быть. Миру предназначено быть тем, чему бросают вызов.
Стало модным ругать экзистенциальную философию за чрезмерное акцентирование трагических аспектов человеческого бытия. Логотерапия, которая рассматривается как одна из школ экзистенциальной психиатрии, также стала мишенью подобных упреков. Действительно, логотерапия концентрируется на таких темах, как смерть и страдание. Однако это не служит свидетельством пессимистических взглядов и предубеждений. Мы предпочитаем занимать оптимистичную позицию, поскольку убеждены, что даже смерть и страдания имеют скрытый смысл. Поскольку логотерапия, как показывает само ее название, концентрируется на смысле, она не может избежать встречи пациента с болью, смертью и виной, или, как я называю, с трагической триадой человеческого бытия.