• Разработана авторская интегративная программа психотерапии хронического ПТСР, модифицированный вариант трансактного анализа (Бундало Н.Л., 2009).
Выявлена высокая клиническая эффективность психотерапии ПТСР предложенным способом – выздоровление в 57,6+4,3 % случаях. Относительно высокая клиническая эффективность – улучшение в 37,1+4,2 % случаях, характеризующаяся уменьшением полиморфизма, отсутствием тенденции к усилению и усложнению клинической картины, кратковременный транзиторный характер легких клинических проявлений в условиях тяжелой психически травмирующей ситуации.
В результате проведенной психотерапии ПТСР предложенным способом получена положительная динамика структурно-личностных показателей в преобладающем большинстве случаев (показателя эго-состояния "Взрослый" получена в 89,4±2,7 % случаях и показателя "личность в целом" в 78,4±3,6 %).
Положительная клиническая динамика ПТСР происходит синхронно с положительной динамикой психологических структурно-личностных показателей.
• Лечение методом Десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ, англ. EMDR)
ДПДГ – объединение элементов когнитивно-поведенческой психотерапии с движениями глаз или другими формами ритмичных, лево-правосторонних стимулов, например: сжимание кистей рук или звуки. Предполагается, что движения глаз и другие двусторонние формы стимулирования как бы "размораживают", восстанавливают работу системы обработки информации в мозгу, которая была прервана во время сильного стресса.
Основными принципами психотерапии ПТСР являются: обязательность психотерапевтического вмешательства; максимально раннее начало после психотравмы в целях предотвращения развития и хронизации ПТСР; комплексное длительное лечение в сочетании с фармакотерапии и комплементарной терапией.
16. Какие препараты используются при лечении ПТСР?
Начинать лечение посттравматического стрессового расстройства надо как можно раньше и осуществлять его комплексно и длительно.
Медикаментозное лечение:
• Антидепрессанты, такие как Прозак или Золофт, являются наиболее часто используемыми медикаментами при ПТСР. Хотя антидепрессанты могут помочь вам чувствовать себя менее грустными, уменьшить беспокойство они не лечат причины ПТСР. Чаще всего назначаются антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина: флуоксетин (Прозак), сертралин (Золофт, Золокс), пароксетин (Сероксат, Паксил), циталопрам (Ципрамил, Ципралекс). Доза подбирается индивидуально.
• Бета-адреноблокаторы для купирования приступов тревоги и паники. Применяют обычно метопролол (25–50 мг) или атенолол (20–30 мг).
• Седативные препараты (экстракт валерианы по 1–2 таблетки 3 раза в день, корвалол, настойка валерианы, пустырника, корня пиона – по 20–30 капель 2–4 раза в день 3–4 недели, Фитосед, Новопасид).
В целом психофармакотерапия должна носить дифференцированный характер и учитывать клинические типы ПТСР:
• При тревожном типе ПТСР базисная терапия антидепрессантами дополняется назначением транквилизаторов и бета-адреноблокаторов, а также мягких нейролептиков с седативным и противотревожным действием (тиоридазин, сонапакс).
• При астеническом типе ПТСР к базисной терапии антидепрессантами со стимулирующим действием присоединяются церебропротекторы, при наличии показаний – снотворные препараты.
• При дисфорическом типе ПТСР базисная терапия дополняется назначением нормотимиков (карбамазепин, депакин, ламотриджин) и/или нейролептиков (эглонил, ридазин, малые дозы атипичных антипсихотиков).
• При соматоформном (ипохондрическом) типе ПТСР базисная терапия антидепрессантами дополняется назначением нейролептиков в малых дозах (эглонил, ридазин, малые дозы атипичных антипсихотиков).
• При диссоциативном типе ПТСР к базисной терапии присоединяются мягкие нейролептики (эглонил, ридазин), бета-адреноблокаторы и транквилизаторы (альпрозалам, клоназепам).
Дополнительно используется п сихокоррекционное лечение, которое проводится на фоне приема лекарственных препаратов. Как правило, основывается на методах прогрессивного мышечного расслабления.
Высокую эффективность показывает работа пострадавших с посттравматическим стрессовым расстройством в группах само– и взаимопомощи. К основным психокоррекционным методам, используемых у пациентов с ПТСР, относятся:
• поддержка адаптивных навыков Я;
• формирование позитивного отношения к симптому;
• уменьшение избегания;
• изменение атрибуции смысла;
• формирование чувства "контроля над психотравмой".
Профилактика ПТСР у лиц, переживших экстремальные события, должна носить 1) комплексный характер; 2) базироваться на мультидисциплинарном подходе; 3) включать в себя медицинские, психологические и социальные мероприятия.
III. Клинические примеры и задачи
ЗАДАЧИ
I. Предварительная оценка уровня знаний по психиатрии
1. Больной жалуется на неприятные ощущения, которые возникают в разных частях тела и внутренних органах, а иногда "очень тягостные ощущения стягивания, скручивания, перевёртывания". Затрудняется в описании своих болезненных ощущений. Неоднократно обращался за помощью к врачам-интернистам, проходил обследование и лечение в терапевтической клинике. После длительной неуспешной терапии был направлен на консультацию к психиатру. Назовите описанный психопатологический синдром:
А) Ипохондрический;
Б) Невротический;
В) Паранойяльный;
Г) Сенестопатический*.
2. Больной жалуется на крайне неприятное состояние переживания отчуждения собственных ощущений, неспособность переживать эмоции. Окружающие предметы воспринимаются им как ненастоящие, люди кажутся двухмерными и плоскими фигурками. Больному трудно описать окружающим своё состояние, он не ощущает себя реально существующим. Назовите описанный синдром:
А) Деперсонализации-дереализации*;
Б) Дисморфофобии;
В) Кандинского-Клерамбо;
Г) Манихейский бред.
3. У пациента грустное выражение лица, мышление замедленно. Преобладают мысли о собственной неполноценности, безнадёжность, пессимистичность прогнозов на будущее. Отмечает угнетённое настроение, вялость, отсутствие энергии. Аппетит снижен, привычная пища – "как трава". Сон нарушен с ранними утренними пробуждениями. Настроение и активность меняется в течение суток. К вечеру состояние улучшается. Какое состояние описано:
А) Апатия;
Б) Астения;
В) Депрессия*;
Г) Дисфория.
4. Эмоциональное состояние пациента – смесь тоски, тревоги, депрессии и страха с беспричинной гневливостью и злобностью. Развивается периодически без связи с внешними обстоятельствами и ситуацией. Проявляется нарастающей угнетённой озлобленностью, хмурой депрессивности, ворчливого недовольства, параксизмальными вспышками гнева и злобы с разрушительными и агрессивными действиями. Какое состояние описано:
А) Ажитированная депрессия;
Б) Гневливая мания;
В) Дисфория*;
Г) Дистимия.
5. Больной активный, подвижный, суетливый. Сопротивляется обследованию. Говорит быстро, громко. Высказывания спонтанные, непоследовательные. Какое состояние описано?
А) Делирий;
Б) Психомоторное возбуждение*;
В) Кататоническое возбуждение;
Г) Аменция.
6. Больной доставлен в районную больницу из театра военных действий. Внешний осмотр не выявил травм и повреждений. Пациент неподвижен, лежит в неудобной позе, взглядом наблюдает за окружающим, на вопросы не отвечает, мимика и пантомимика отражает напряжённый аффект, страдание и отчаяние. При обращении к нему молчит, но лицо и шея покрывается красными пятнами, при попытке обследовать сопротивляется. Вопросы, касающиесяего участия в боевых действиях вызывает бурную вегетативную и эмоциональную реакцию. Какое состояние описано?
А) Острая реакция на стресс. Психогенный ступор*;
Б) Кататонический синдром;
В) Параноидный синдром:
Г) Специфическое расстройство личности.
7. Пациент доставлен с диагнозом пневмония из театра военных действий. На фоне высокой температуры (41 °C) у больного развилось психомоторное возбуждение – он пытался бегать по отделению, считал, что по стенам течёт вода, за окнами стреляют. Выкрикивал воинские команды, окружающих называл именами своих сослуживцев. Кричал, что "гранаты и патроны кончились". После введения седативных лекарств заснул. Утром сохранялись воспоминания о перижитом состоянии. Назовите психопатологический синдром.
А) Делириозный синдром*;
Б) Острая реакция на стресс;
В) Галлюцинаторно-параноидный синдром;
Г) Маниакальный синдром.
8. Больной держится обособленно, жестикулирует, разговаривает, бранится без наличия собеседника. При целенаправленном расспросе выясняется, что слышит голоса мужчин, которые обращаются к нему, запугивают, насмехаются, отдают приказы. Правильно называет личные сведения, понимает, что находится в психиатрической клинике, ориентирван во времени. Назовите психопатологический синдром.
А) Синдром вербального галлюциноза*;
Б) Делириозный синдром;
В) Маниакальный синдром;
Г) Военный невроз.
9. Больной в возрасте 25 лет доставлен бригадой скорой помощи в связи с неадекватно агрессивным поведением. При расспросе сообщает, что его "облучают новым видом излучения, желая заставить его выполнять задания преступной организации". Больной говорит, что "голос" руководителя в внутри головы. "Голос" требует безприкословного подчинения, указывает на "врагов нации" и угрожает смертью в случае "отступничества". Суждения пациента коррекции не поддаются, при попытке разубеждения и альтернативных суждений становится более подозрительным, злобным, сжимает кулаки, щурит глаза, замолкает. Себя считает психически здоровым, считает, что госпитализация "подстроена врагами". Определите психопатологический синдром:
А) Расстройства личности. Синдром сверхценных идей;
Б) Галлюцинаторно-параноидный синдром*;
В) Психическим расстройство не страдает, подвергнут воздействию психотронным оружием;
Г) Делириозный синдром.
10. Больной 17 лет обратился к терапевту с жалобами на плохое самочувствие, озноб, насморк, боли в мышцах и суставах, тошноту и понос. Просит выписать ему обезболевающие и успокоительные лекарства ("мне лучше помогают трамадол, солпадеин и диазепам"). Держится развязно, раздражён, груб, без чувства дистанции. Бредовых идей, обманов восприятия не выявлено. При осмотре: зрачки расширены, реакция на свет вялая. На коже предплечий следы инъекций. Слизистая зева бледно-розовая, чистая, в лёгких везикулярное дыхание, тахикардия – 100 уд/в 1 мин. О каком диагнозе следует подумать в первую очередь?
А) Острое респираторное заболевание;
Б) Пищевая токсикоинфекция;
В) Расстройство личности;
Г) Состояние отмены опиоидов*.
11. Из служебной характеристики военнослужащего, призванного по мобилизации: "постоянно пытается заинтересовать окружающих неправдоподобными историями, в которых фигурируют знакомства с известными людьми, всегда старается находиться в центре внимания, нарушает форму одежды яркими элементами – носит красный шейный платок. Беззастенчивый лживый, манерный, театральный, демонстративный. Свои служебные обязанности не выполняет, стремится переложить ответственность и тяготы военной службы на других военнослужащих". С каким предварительным диагнозом военнослужащего следует направить на консультацию психиатра?
А) Адаптационное расстройство;
Б) Демонстративное (истерическое) расстройство личности*;
В) Шизофрения;
Г) Циклотимия.
12. Что характерно для соматовегетативной триады Протопопова?
А) Тахикардия, мидриаз, диарея;
Б) Тахикардия, мидриаз, запор*;
В) Тахикардия, миоз, запор;
Г) Брадикардия, миоз, диарея.
II. Заключительная оценка уровня знаний по психиатрии. Раздел: "Боевая психическая травма".
1. Какое определение лучше отражает понятие "Боевая психическая травма" (БПТ):
А) БПТ – "реакция на стресс на поле боя";
Б) БПТ – "синоним понятия посттравматическое стрессовое расстройство"
В) БПТ – "синоним понятия военный невроз".
Г)БПТ – "Боевая психическая травма рассматривается как патологическое состояние ЦНС, особенности патогенеза и феноменологии которого определяет специфичность внешних этиологических причин и изменяющихся под их воздействием внутренних условий. Использование термина связано с невозможностью сведения этиологии боевых стрессовых расстройств к какому-либо одному фактору (психогенному, физиогенному, соматогенному) и одновременно с необходимостью объединения в общую клинико-динамическую группу их различных по выраженности и по внешнему оформлению вариантов – от сравнительно лёгких предпатологических реакций до нажитых изменений личности с присоединением необратимых органических процессов"*.
2. Какие признаки общего адаптационного синдрома являются лишними в представленном списке:
А) Стадия "тревоги" (мобилизации);
Б) Стадия резистентности;
В) Стадия истощения;
Г) Стадия психоза*.
3. Какой признак адаптационного синдрома может свидетельствовать о начале дезадаптации у военнослужащего в боевой обстановке:
А) Изменение в мотивационной сфере – повышение силы, качества и содержание мотивации;
Б) Снижение порогов ощущений, активизация мышления, увеличение скорости мышления;
В) Эмоциональный поъём, надежда на блогополучный исход боевых действий, повышение выносливости, снижение болевой чувствительности;
Г) Чувство усталости, нарушение внимания, ослабление воли или наоборот неоправданная экзальтация*.
4. В МКБ-10 (F43) перечисляются следующие диагностические категории, связанные со стрессом. Исключите неверный ответ:
А) Острая стрессовая реакция;
Б) Посттравматическое стрессовое расстройство;
В) Адаптационные расстройства;
Г) Специфическое расстройство личности*.
5. Предпосылками противостояния стрессу являются всё пречисленное, кроме:
А) Высокая эмоционально-волевая устойчивость;
Б) Психологическая резистентность;
В) Индивидуальные процессы совладания со стрессом (копинг);
Г) Наркотическое или алкогольное опьянение во время воздействия стресса*.
6. Успешными стратегиями совладания со стрессом (копинга) являются все перечисленные, кроме:
А) Непосредственные активные поступки индивида с целью уменьшения или устранения опасности (нападение или бегство);
Б) Косвенная или мыслительная форма – без прямого воздействия, например, вытеснение ("Это меня не касается"), переоценка ("Это не так уж опасно"), подавление, переключение на другую форму активности, изменение направление аффекта с целью его нейтрализации и т. д., что связано с невозможностью прямого действия из-за внутреннего или внешнего торможения;
В) Совладание без аффекта, когда реальная угроза личности не предполагается;
Г) Регрессия – возврат к ребячливым, детским моделям поведения*.
7. Пациентка К. 32 года. Во время прогулки с 6-летним сыном у реки тот подскользнулся и упал в воду. Спасти мальчика не удалось. После того, как пациентка увидела тело сына, наступил мутизм, она судорожно прижимала руки к груди. Не мигая смотрела в пространство и стереотипно повторяла его имя. Уверяла окружающих, что он ушёл и скоро вернётся. "Разговаривала" с ним. Бегала по берегу реки и звала его, что-то бормотала, отказывалась покинуть место трагедии после того, как тело сына увезли. Бригадой скорой помощи госпитализарована в психиатрическую клинику. В клинике отказывалась ложиться в постель, ожидала возвращения сына, пыталась выйти из палаты к входной двери отделения. Какое состояние описано?
А) Острая стрессовая реакция*;
Б) Адаптационное расстройство;
В) Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР);
Г) Синдром Ганзера.
8. Для посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) характерны все перечисленные признаки, кроме:
А) ПТСР возникает в результате минно-взрывной травмы*;
Б) Больной подвегся воздействию стрессового события или ситуации краткосрочной или длительной исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые способны вызвать общий дистресс у любого человека;
В) больной постоянно заново переживает действие стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах;
Г) Проявления симптомов ПТСР возникает не позднее, чем спустя 6 месяцев после стрессового события.
9. Лечение ПТСР включает следующие этапы, кроме:
А) Исследование мыслей и чувств о психотравмирующем событии;
Б) Изменение чувства вины, самобичесвания и недоверия;
В) Обучение методам преодоления симптоматики и жизненных проблем, возникших в результате ПТСР;
Г) Обучение изменённым состояниям сознания*.
10. Для лечения ПТСР используются следующие препараты, кроме:
А) Антидепрессанты (преимущественно СИОЗС);
Б) Бета-адреноблокаторы;
В) Седативные препараты;
Г) Типичные нейролептики (аминазин, галоперидол и др.)*.