Т. (отпрянув, с отвращением в голосе): Нет! Совсем нет! Это показывает, что ты можешь выбирать, предвидеть последствия, а самоопределение – великое дело в клиническом смысле. И еще, это качество, а не количество тех дней, когда ты живешь. Впрочем, в нашей области есть кое-что новенькое, что, я думаю, будет полезно в твоем случае, что само убийство не всегда результат неудачного лечения, наоборот, даже может считаться успехом. Да, так и есть. Пожалуй, я впишу твой случай как успешный, если ты правда убьешь себя. Конечно, (в сторону, про себя) если она не сделает этого, не знаю, как и квалифицировать ее случай…
К (смотрит сквозь терапевта, сердито и ровно): Вы – бесчувственный чурбан, вот вы кто!
Т (недоверчиво): Бесчувственный! Отнюдь нет! (смеется облегченно, провоцируя ее на гнев): Я сочувствую твоей бедной семье, которой приходилось спасать тебя от самоубийства раньше. Я глубоко сочувствую твоим соратникам и школьным друзьям. Я сочувствую…
К (перебивая, сердится и смеется): Уж да! Вы – само сострадание Фрэнк!
Терапевт продолжает рассказывать, как он видит ее смерть, говорит с ее семьей после похорон и т. д. Клиентка явно пытается подавить временами смех, но гневно смотрит на терапевта. Он поднимает ее кошелек и пачку сигарет: "Здесь курить нельзя, это вредно для здоровья, а впрочем, больше они тебе не понадобятся". Когда он начинает вынимать деньги из кошелька, клиентка возражает:
К (пытается выхватить кошелек; Т. не отдает, смеется, клиентка холодно): Невежливо рыться в кошельке леди.
Т. (смеется облегченно на ее реакцию "борьбы"): Леди? Брось! Да и зачем все эти светские условности в последние часы жизни!?
Терапевт продолжает рыться в кошельке, делает унижающие комментарии насчет беспорядка, но добавляет, что не нужно волноваться из-за этого, берет 3 доллара, что провоцирует клиентку сказать:
К. (старается сохранить строгое выражение лица): Перестань, Фрэнк, мне нужны эти три бакса на такси домой.
Т. (как будто осознает ошибку): О, прости. Возьми, (возвращает деньги и кошелек) Я забыл, что тебе надо вернуться домой, чтобы совершить самоубийство. Уверен, не будешь ведь ты делать это здесь, в моей приемной! (№ 63)
Месяц спустя, она прислала чек с язвительной припиской: "Заметьте, что чек оплачен полностью, но вычтена стоимость пачки сигарет, что вы оставили себе, м-р Всез– найка".
По этому поводу можно сказать многое о том, что клиницисты испытывают отвращение к самоубийству, о реакции семьи на самоубийство, можно описать огромную выдержку врача при работе с потенциальными самоубийцами, ведь смерть, причем любая смерть в нашем обществе, считается непристойной. До сих пор дискутируется вопрос о законности и этичности самоубийства со стороны совершившего его при определенных обстоятельствах, обговариваются вопросы создания центров по предотвращению самоубийств и т. д. Самоубийство как таковое неизбежно вызывает у меня массу мнений и чувств, и я очень надеюсь, что и впредь не оставит равнодушным. Но вернемся к вопросам.
6. В: Какими вы представляете исходные данные для выздоровления больных?
6. О: Наши терапевты целенаправленно стараются принимать во внимание (прямо или косвенно обращают внимание самого больного) на возможные и действительные события в прошлом, настоящем и будущем в социальном окружении больного и указывают, каким образом его поведение может оказать влияние на последующую жизнь. Другими словами, как последующая жизнь зависит от его поведения. Очень важным толчком к изменениям является стремление терапевта изменить мировоззрение больного посредством соглашения с теми характеристиками, которые дает себе больной, и высмеивания отрицательных из них. Еще одним источником выздоровления является имплицитное ожидание терапевта изменений в своем клиенте, когда "его собственные родители не смогут узнать его". И такое ожидание по своей природе может вызвать изменения в больном, т. е. наметить выздоровление. Более того, провоцируя больного на негативные поступки, терапевт одновременно вызывает у него протест и сопротивление такому поведению и вырабатывает у него стремление подавить негативные желания. Одним словом, терапевт не упускает возможности использовать собственные чувства больного, его сопротивление и защиту с целью сдвинуть его поведение в более конструктивном направлении. И, наконец, еще одним ресурсом к выздоровлению является искусное владение терапевтом средствами ролевого моделирования поведения больного (с помощью юмора, высмеивания и нелепых ситуаций, которые он предлагает клиенту). Используя ролевое моделирование, терапевт демонстрирует больному иной путь осмысления реальности и отношения к своим проблемам, а также вовлекает его в другой тип поведения.
7. В: А как насчет мотивации клиента и его нежелания излечиться? Необходимо ли ему принять и осмыслить его собственные проблемы?
7. О: Я всегда считал этот фактор особо важным еще и потому, что терапевту гораздо легче работать с осознавшим свои проблемы клиентом. Но теперь я думаю: "Черт возьми, предоставь мне свое тело, пока оно еще живое и дай мне поработать над ним". Многие терапевты постепенно начинают работать с мотивированными, но не госпитализированными больными, врачи же провокационной терапии пришли к лечению и не желающих выздороветь пациентов. Мы полагаем, если нет мотивированного клиента, всегда есть контроль.
Что касается вопроса "Необходимо ли больному осознать собственные проблемы?", я отвечу, что хотя это и желательно, но и необязательно в провокационной терапии. Если клиент не признает своей проблемы, терапевт подскажет ему или укажет, как на это смотрят важные для больного люди, а затем и сам подтвердит свое согласие с этими людьми. Например, для клиента единственной проблемой может быть "Я заперт здесь" или "Я должен быть уверен, что вы и мои родственники намерены выпнуть меня отовсюду". В этом случае терапевт обычно смеется прямо в лицо больному и провоцирует его на откровенные высказывания и признание того, что с ним сделали его близкие, описывает его поведение и ту отвратительную репутацию, которую он заимел в результате своих поступков. Иначе говоря, для клиента неважно осознавать свои проблемы, пока терапевт не спровоцирует его на оценку своего поведения глазами близких людей.
8. В: Каковы истинные причины создания провокационной терапии?
8. О: В любой человеческой ситуации существует, по крайней мере, дюжина факторов, объясняющих своеобразное поведение человека; поиски одной истинной причины того или иного поведения иллюзорны. Я всегда говорю стажеру: "Бойтесь болтовни и гипотез, основанных на одном факте". Возможно, вследствие моих религиозных убеждений и профессиональной подготовки в области мотивации человека, я всегда полагал, что чем глубже мотивация, тем хуже она пахнет. А чем хуже запах, значит тем и реальнее она. Таким образом, истинные причины – самые зловонные. Теперь я в это не верю, не верю также в поиски гипотез, основанных на одном факте, чтобы объяснить свое поведение, а тем более поведение других людей.
В отношении того, как развивалась провокационная терапия. Проблема как вылечить тех, кого я был нанят лечить, всегда неотступно следовала за мной. Этой проблемой были озабочены все мои помощники. Проблема занимала нас в личном, профессиональном, финансовом и социальном планах и стимулировала успех; возможно и чувство благородства было не последним: как это прекрасно – предпринять попытку оказать помощь страждущим, кому больно. И, наконец, я был чертовски тщеславен; я хотел быть одним из лучших терапевтов, когда-либо сошедших с небес и преуспевших в исцелении тех больных, от которых отказались другие и считали их "неизлечимыми".
Возможно, и это не все, что может объяснить истоки провокационной терапии. Обязательно найдутся еще факторы, по выражению моих сестер. Старшая сестра Сисси заявила, что провокационная терапия как раз отвечает тем моим наклонностям, которые проявлялись у меня в подростковом возрасте: "У тебя был фантастический дар перевоплощения (мимикрии) задолго до того, как ты пошел в школу". А моя младшая сестра Джитти заметила: "Ты всегда любил дразнить людей. Ты дразнил их до исступления". Однако, как можно до конца понять предпосылки и условия стиля жизни, свободного выбора и личных взаимоотношений? Я не берусь, вы тоже не возьметесь. Самое лучшее, что можно сделать, -строить догадки.
9. В: Вы говорите "внутри каждого терапевта сидит врач провокационной терапии и взывает выпустить его наружу". Какие факторы, по-вашему мнению, препятствуют принятию вашего метода лечения всеми терапевтами?
9. Многие годы мое внимание привлекали причины неприятия провокационной терапии другими врачами. Одной из причин является их отличающийся взгляд на человека, человеческое поведение и исходные установки для излечения людей. Другая причина кроется в начальной подготовке врачей. Врачи не могут освободиться и переосмыслить то, чему их когда-то научили. Третья причина – в социополитических корнях. Например, некоторые психиатры имеют явные трудности в перевоплощении, иначе, трудности в постижении новой формы терапии, отличной от тех, которым они привыкли обучать. Один из пожилых психиатров однажды признался: "Мне очень интересна провокационная терапия и хотелось бы овладеть ее приемами, но мне не хочется, что бы знали, что я – его ученик". Некоторым психологам присуще задаваться вопросами по теории, такими как: хотя провокационная терапия детально описывает как работать с клиентами, однако ее теоретические обоснования и научные выводы видимых изменений клиента кажутся неубедительными. По мнению некоторых социальных работников, провокационная терапия не отвечает требованиям сложившегося образа такого работника, и той роли, которую он призван сыграть в судьбе лишенных многих радостей больных. Для медицинских сестер и служб милосердия провокационная терапия является "притчей во языцех" образа профессионального человека-целителя. Мы ни в коем случае не обвиняем всех вышеперечисленных, кто не принимает провокационную терапию, не предаем их анафеме, однако в глубине души мы считаем их неправыми. Очень скромно мы верим: "Сегодня – Провокационная терапия, Завтра – Мир".
В течение многих и многих лет совершенно непроизвольно и с других точек зрения врачи, не принявшие, строго говоря, основ работы с клиентом по методике провокационной терапии, тем или иным способом применяли ее методы для лечения больных, что оказалось в подавляющем количестве случаев весьма полезным: "Я больше не смотрю на пациента, как на больного или слабого, и, знаете ли, они откликаются на мою "жесткую юмористическую политику". А другие врачи признаются: "Теперь я могу шутить и смеяться с больными, чего я не осмеливался делать до того, как увидел вашу методику терапии".
Некоторые терапевты писали мне, что после знакомства с провокационной терапией они буквально "напускали Фрэнка Фаррелли" на пациентов и изумлялись при виде их беспомощности. Они стали понимать, что пациенты нуждаются в том, чтобы с ними работали, входили в их жизнь и общались с ними как с равными. Врачи писали, что временами только после того, как сами меняли свои мнения о больных и ожидали их выздоровления, пациенты действительно достигали заметных улучшений. Некоторые терапевты признавались, что отныне они свободно обсуждают всевозможные вопросы с пациентами, в состоянии работать с большим числом больных, чувствуют свободу при расширении собственного репертуара поведения, стали гораздо честнее и более открытыми для больных, стали больше интересоваться случаями чужих (не своих) пациентов и мнениями о них персонала, семьи и других пациентов.
Некоторые терапевты признавались мне, что вместо боязни и страхов по поводу своего "противоречивого" отношения к больным они рассматривают это как нормальную и "разумную" реакцию и доводят до сведения клиентов свое отношение к ним. Другие уверяли меня, что провокационная терапия дала им, а они, в свою очередь, дали своим пациентам надежду, реальную надежду на изменение всей своей жизни.
10. В: Каким образом можно провести сравнение провокационной терапии с клиент-центрированной терапией.
10. О: Условия времени не позволяют нам проводить здесь пространный сравнительный анализ двух систем лечения, но коротко мне хочется сказать, что врачи той и другой систем согласятся с тем, как важна "я-концепция", мировоззрение (установка), какую решающую роль имеет эмпатия как необходимая составная часть терапевтического процесса. Тем не менее, провокационная терапия считает не менее важным, чтобы клиент понимал и воспринимал сообщения от других людей. Врач провокационной терапии также считает, что наряду с конфронтацией, передразниванием и высмеиванием идиотских мыслей пациента, должна быть теплота в отношении терапевта к больному. Как выразился Бруно Бетельхейли: "Одной любви недостаточно", необходимо еще теплое, положительное отношение и доброжелательная оценка возможностей пациента. И это необходимая сторона в терапевтическом взаимодействии. Провокационная терапия поддерживает установку клиент-центрированной терапии, что вовлечение клиента в понимание своих действий в общении с другими – есть признак его зрелости, что он овладевает "траекторией оценок", что он становится все более психологически здоровым и способным к самооценке.
11. В: Найду ли я в провокационной терапии элементы рационально-эмотивной терапии?
11.0: Да, в каком-то смысле, этим я обязан Альберту Эллису. Некоторые люди называют провокационную терапию чем-то "вроде зеркального отражения" РЭТ, в том, что терапевту часто приходится "катастрофицировать", несерьезным образом воспринимать "двенадцать безумных идей" Эллиса с тем, чтобы заставить клиента их отвергнуть. Терапевту необходимо твердо поддерживать стереотипные идеи, чтобы заставить клиента разувериться в них и подходить к ним избирательно. Это очень перекликается с работами Дорджа Келли, Роджерса и Раблина, с их шкалой терапевтического процесса или так называемой подшкалой построения личности, как если бы эти типы были фактическими; в верхней части шкалы эти типы значительно разнятся, клиент не рассматривает их как "объективные факты", а рассматривает их в качестве формулировок и логических абстракций своего опыта и впечатлений.
Врач провокационной терапии, разумеется, намерен "персонифицировать" эти параметры построения личности и рассматривает их как факты, как высшее доказательство. Он руководствуется такими постулатами: "Какие еще нужны доказательства?" и "Об этом всякий знает", или "Только новообращенный атеист не согласится с тем, что вы только что сказали" и т. д. Врач провокационной терапии проделывает это таким неизменно смешным образом, словно он – Иегова, вырезающий таблетки из камня, который пытается вызвать клиента на смех своей сверхустремленностью в работе, и спровоцировать таким образом клиента на избирательный, осмысленный подход к построению собственной личности. Он делает это также с целью заставить клиента рассматривать построение личности как "факт", которым он должен быть озабочен, как сверхгенерализацию, основывающуюся на предыдущем опыте или как негарантированную исходную предпосылку, основанную на нескольких неудачных и тяжелых фактах из жизни.
Однако РЭТ несколько прямолинейна, с моей точки зрения, и я чувствую, что гораздо легче убедить клиента отбросить, оставить эти его упорные безумные идеи путем их осмеяния, высмеивания, чем "логическим" аргументированным убеждением.
12 В.: Не напоминает ли провокационная терапия парадоксальную интенцию Виктора Франкла и Джея Хейли?
12 0.: Нет. В становлении концепции я не испытал влияния этих идей, хотя в настоящее время мы можем отметить некоторое сходство. Описательно провокационная терапия имеет некоторые сходства с терапией парадоксальной интенции, но в то же время она намного шире. Только спустя два года после объявления провокационной терапии коллеги обратили мое внимание на сходство двух систем.
С другой стороны, если это поможет вам понять провокационную терапию лучше, я скажу несколько слов о взаимосвязи теоретических подходов Хейли, Франкла и провокационной терапии.
Мы согласны с теоретиками, что не общаться нельзя, но в провокационной терапии упор делается на невербальное общение и неконгруэнтные признаки. Психотерапия рассматривается обеими системами в качестве взаимовлияющей ситуации, где обе стороны стремятся оказать давление друг на друга. В этом случае на первый план выходят контроль, метаконтроль и их техники (способы контроля).
В обеих системах симптомы заболевания считаются результатом межличностных взаимоотношений, они дают возможность контролировать отношения. С незапамятных времен человек сражался за то, чтобы контролировать окружающее. Вначале, чтобы выжить самому, а затем – поддержать стиль и качество жизни. Точно так же каждый человек борется за возможность контролировать общественные отношения, из которых он черпает свой психологический потенциал. Если брать это – за исходное, "психопатология" может рассматриваться как чрезвычайный способ (маневр) овладения контролем над непредсказуемыми межличностными отношениями.
Мы не рассматриваем симптомы исключительно как защитные меры против интрапсихических импульсов или мыслей. Мы не считаем также, что только ситуационные факторы объясняют многие симптомы. То есть нельзя сказать, что эти факторы не объясняют поведение отдельного человека; в определенных ситуациях и до определенных пределов они могут оказаться полезными в предсказании и контролировании поведения (т.е. могут оказаться "научно" верными). Можно сказать, практически все случаи улучшения здоровья после психотерапии – результат межличностных отношений, являются следствием социального общения, как самого важного мотиватора в стремлении вылечиться.
При описании (определении) отношений между людьми явно недостаточно сказать "один верховодит", "один покоряется" или же "симметричные силы". Обычно пациент стремятся использовать каждую возможность для удовлетворения своего заветного желания держать все под контролем (в своих отношениях они используют всякие уловки). В этом случае задачей терапевта и является управлять этими уловками и сводить их на нет.
13 В.: Как вам удалось найти организацию, место, где бы терпимо относились к вашей терапии?