Обратная связь
При любой технике провокационная терапия считает очень важным и хорошим фактором быструю обратную акцию клиента. Пример:
В комнату входит тучный пациент.
К.: Можно поговорить с вами, мистер Фаррелли?
Т.: Боже мой, к нам швартуется сам полковник Блимп. (Олицетворение косности.)
Другой пример вызова реакции касательно внешности клиента:
Входит пациентка с поспешностью и волнением, садится.
Т.: (озадаченно): Ты сегодня сама не своя, Джорджия. Но ничего, я ведь заметил твою новую прическу, но не могу сообразить, либо это старое крысиное гнездо, либо взрыв на макаронной фабрике.
К.: (смеясь и гримасничая): Сегодня ветренно, я знаю, что выгляжу черти как, но мне хочется поговорить о том, что шло на этой неделе, если вы, конечно, перестанете насмешничать. Вот на днях… (Пр. № 9)
Очень многие терапевты испытывают примерно такое чувство, как выразился один из них: "Вы не можете просто войти и сказать клиенту свое мнение о нем или же свое суждение о его поведении". Очень часто они предполагают ужасные результаты, если будут так поступать: "Но ведь клиент обидится и огорчится". Во многих ситуациях на это хочется ответить: "Черт, ведь он выводит из себя меня, свою семью, суд, своих коллег, весь остальной мир, почему бы и его не огорчить для разнообразия?" или "Ведь это ее третья внебрачная беременность, можно попробовать кое-что другое, почему бы вместо понимания ее нужд, ее конфликтов и т.д. не дать ей понять, как все переживают вокруг нее и что людям это не нравится. Если она почувствует тревогу друзей может, в ней что-нибудь и сдвинется." Многие терапевты предпочитают делать общие намеки вместо того, чтобы прямо и быстро сказать клиенту правду.
Нам представляется, что обычно терапевты не показывают своих реакций пациенту, но делают это при общении с коллегами, наставниками, консультантами. Один из учеников терапевта жаловался на "того раздражающего пассивно-агрессивного мистера Икс, который вместо того, чтобы справиться со своей всевластной мамашей заявляется домой и набрасьвается на жену". Когда его спросили, сказал и он об этом клиенту, то ответ был: "Н-нет…" – "Тогда почему вы ждете от него обострения отношений с вами, если постоянно внушаете ему на сеансах: "Ничего, все в порядке, ничего не потеряно? " Кажется, что многие терапевты моделируют у клиентов такое отношение ко всему, в том числе и к проблемам. Мы полагаем, что лучше говорить о своих реакциях клиентам, чем коллегам за кофе, выкладывать карты на стол.
Предпочтительно доводить до сведения клиентов и тем провоцировать обратную реакцию с помощью разных приемов, доступных в тот момент: разыгрывание роли, шутка, мгновенная импровизация, выдумывание случаев других клиентов, разговоры о подобных случаях, схожих с данным, и прочее. Интуитивно терапевт проверяет, на правильном ли он пути.
Не обязательно считать, что вызов на обратную реакцию есть только жестокое "повторение, как все происходит ", но и важно использовать прием "здесь и сейчас для меня, эти отношения с вами, они для меня много значат ". И это можно делать с юмором.
Клиент имеет право на реакцию терапевта также как и на свое мнение о нем, он имеет право вызвать обратную реакцию из разных известных терапевтам источников. То, чего не скажут клиенту его "лучшие друзья", должен сказать терапевт, т.е. вызвать точную не медленную реакцию, как положительную, так и отрицательную.
Мы обнаружили, что истинное отторжение (отрицание) имеет большую лечебную пользу, чем неправильное восприятие или полное безразличие. Человеческий мозг нуждается в правде точно также, как человеческие легкие нуждаются в воздухе, а моя реакция в данный момент на этом сеансе и есть социальная правда о реальности, которая со временем окажет вам помощь.
Врач-терапевт не только сам вызывает на обратную реакцию, но и делает попытки научить клиента, как находить виды и способы реагирования на провокации, накопление которых и можно считать началом выздоровления. В данном примере клиентку попросили предсказать возможную реакцию терапевта, если бы вдруг ее "выбросило на необитаемый остров".
К.: (ухмыляясь): Вы бы, наверное, стояли на берегу и твердили "О нет, только не вас. Почему они не послали пищу?" (Пр. №10)
Невербальное восприятие клиента
При всех терапевтических подходах решающим остается вопрос принятия клиента. У клиента должно сформироваться главное чувство, что терапевт "на его стороне", а не против него. Гуманистическая школа определяет одну из главных составных своего подхода -"безусловное позитивное мышление", многие другие школы также уделяют внимание этому аспекту терапевтического вмешательства. Однако нам представляется, что средства выражения намного разнообразнее, чем это трактуется в теоретических обоснованиях. В нашей практике невербальные пути выражения отношения к клиенту, если не более, то во всяком случае не менее важны, чем вербальные. Поскольку врач провокационной терапии проводит провокационные действия вербально, иногда поспешно и конфронтационно, очень важным фактором становятся невербальные коммуникации. Юмор – один из основных двигателей позитивного реагирования (этому вопросу будет посвящена глава) так же, как и прикосновение, мигание глазами и, конечно, полное погружение в проблемы клиента (один пациент назвал это "интенсивностью внимания). Пример:
Частный пациент покидает приемную врача после сеанса, на котором обсуждались его гомосексуальные проблемы. Терапевт кладет ладонь на плечо пациента.
Т. (откровенно вздыхая): Увидимся на следующей неделе, мистер Безнадежный. (Вдруг "замечает" руку на плече и указывает на нее другой): Ты видишь руку? Это так сказать, вынужденное расположение к тебе. (Терапевт наклоняет свой лоб к голове парня, гримасничая с отвращением): А в действительности, я не выношу таких тутти-фрутти, как ты, мой туалетный цветочек, но…
К. (хрюкает от смеха, трясет головой, подталкивает терапевта в бок): Парень, но ты все-таки не откажешься от меня, правда, Фрэнк? Итак, до следующей недели. (Пр. № 11)
Выражение сдерживаемого гнева – тоже хороший двигатель, определяющий отношение к другому человеку, многие воспринимают это именно так и быстро включаются в процесс взаимоотношений. Таким образом, провокационная терапия видит себя в качестве коммуникативного инструмента и должна использовать невербальные компоненты для получения желательных результатов коммуникации. Это касается специального обучения, о чем мы поговорим в других главах.
Побочные факторы
Хотя для того или иного клиента перечисленное ниже может и не явиться центральным фактором при его лечении, все же он может научиться многому от врача провокационной терапии: чувствовать слово, отношение и поведение, контролировать порывы, соответственно оценивать поведение, анализировать коммуникацию и расшифровывать невербальную речь. Часто эти аспекты не составляют проблемы для отдельного клиента, поэтому не стоит фокусировать них внимание.
Стиль лечения (терапии)
В общих терминах мы уже обсудили роль врача провокационной терапии. Прежде чем обсуждать особые, специфические методики, следует рассмотреть основной вопрос. При первом соприкосновении с провокационной терапией вполне понятна типичная реакция: "Только вы можете лечить таким образом, поскольку сам такой; я бы не смог нападать на больных и атаковать, даже с юмором, их патологию или отклонения в поведении, или же делать из посмешищем. Я так не смог бы".
До какой-то степени это, может быть, и верно, поскольку любая терапевтическая ориентация предлагает свой стиль или роль, соблюдая которые, терапевт чувствует себя удобно и приносит пользу. В конце концов, терапевты неодинаковы в своих терапевтических предпосылках или манере общения. Весьма желательно, чтобы они стремились найти определенный подход, вполне совпадающий с их личными качествами, их видением человека, их стилем жизни. Возможно, они не чувствуют, что, используя особый подход, который полностью совпадал бы с их характером, они смогли бы быть эффективными в помощи клиентам.
Хотя некоторые могут не согласиться с этой точкой и посчитать ее слишком упрощенной, нам кажется вполне ясным, что при применении клиент-центрированной терапии и уверенности самого врача, он все же должен быть тонким и чувствительным человеком, чтобы войти во внутренний мир и систему восприятий клиента, судить о его состоянии и стать для него вторым я. Чтобы более уверенно применять рационально – эмотивный метод Эллиса, терапевт должен осознать возможную перемену, которую вызывают у клиента предлагаемые ему информация и логика. Очень важно быть при этом настойчивым и уметь искусно аргументировать свой метод лечения. Психоаналитик должен быть умным, уметь оперировать абстрактными вещами для убеждения клиента и подвести его к пониманию того, что все активные и поведенческие показатели обязательно имеют смысл и неизбежно приведут его к выздоровлению.
Умелому и уверенному врачу провокационной терапии нелишне быть одновременно хорошим и плохим актером, уметь применять словесные нападки на систему самозащиты пациента, на его отклонения в поведении и оценках, при этом правильно и с юмором самому выдерживать словесные атаки клиента. Такая оценка, как "Нет, я не тот человек, я не могу сказать больному такие вещи", которую мы часто слышим от стажеров и некоторых коллег, неизбежно вызывает ответную реакцию: "Да? Попытайся". Внутри многих терапевтов сидит провокационный терапевт, который так и просится наружу. На сеансах с клиентами они позволяют себе совсем небольшой набор вербального поведения и привязанностей. И клиническая, и педагогическая практика показала, что без всякого ущерба для клиента, даже с большой пользой для него, терапевт может значительно расширить круг, набор своего поведения и реакций. Мы предполагаем, что эта мысль проходит через всю книгу "Критические случаи в психотерапии" (Штандал и Корзини,1959) и всей своей практикой подтверждаем, что провокационная терапия может быть свободной и эффективной в одинаковой степени для клиента и терапевта.
Особые техники
Если рассматривать их индивидуально, большинство специфических техник провокационной терапии могут показаться не "новыми", а уже применяемыми в других формах терапии. Однако сочетание, стиль, интенсивность их использования в этой системе совершенно различны.
Провокационная терапия – не просто забава за счет клиента. Посыл, внушение терапевта должен быть чутким, воспринимаемым и адресоваться только системе ценностей данного клиента, его компетенции, поведению, настоящим (в этот момент) впечатлениям, его отношению к себе и, наконец, особенностям поведения. В психотерапии существует еще не получившее название явление, заменяющее термин клиническое суждение (оценка) и во сприимчивость.
Желая вызвать реакцию, терапевт делает все в стиле "больше, чем в жизни". Голос громче, чем при нормальной беседе, все преувеличенно, гиперболизировано, как в драме. Приведем пример такого экстравагантного преувеличения. Клиентка, у которой были проблемы с ее материнством постоянно получала шутливое подтверждение от терапевта в том, что она -плохая мать. Для "доказательства" того, что она – настоящее наказание для ребенка он использовал ее собственные слова и манеру вести себя. Она решительно защищалась, говорила, что "не такая уж она плохая", и выискивала всяческие средства поведения для подтверждения своих заявлений о том, что своеобразным путем она – внимательная, самоотверженная мать и искренне печется о своем чаде. Тогда терапевт "переиграл" и стал саркастически восхвалять ее как "мать года" и т.д. Она же с реальных позиций отвергала его "переоценку" и привлекала внимание к тому, что у нее свои особые отношения с ребенком, она его лелеет. Но вскоре она заметно изменила свое отношение к воспитанию, т.е. поведение.
Другим важным аспектом провокационной терапии является развитие субъективного отношения терапевта к клиенту, что позволяет врачу использовать более полный репертуар его поведения и влечений. Чтобы достигнуть разнообразных терапевтических промежуточных целей, терапевт концентрируется не только на реакциях клиента, но использует свои собственные субъективные реакции, свои интуитивные фантазии и внутренние идиосинкразические ассоциации в качестве строительного материала для их создания. Терапевт должен применять юмор только в том случае, если он хорошо понимает клиента, проник в его мир. Излишне говорить, что, используя юмор, терапевт должен постоянно фокусировать этот прием на больные точки клиента, но корректно и осторожно.
Когда я впервые начал заниматься провокационной терапией, я прокрутил Карлу Роджерсу запись одного из своих сеансов. Он немного смутился и сказал: "Парень, я бы не смог внушить ей эти мысли". Я ответил: "Послушай, Карл, она либо сама выдумала это, либо ее натолкнули на это, либо что– то заставил ее так среагировать". В нашей работе с клиентами мы не перестаем удивляться, как глубоко мы понимаем их образ мышления, и особенно удивительно, что сами клиенты считают это из "ряда вон выходящим". Очень часто они поражаются: "А как вы узнали?" Многие говорили, что когда терапевты предлагали им необычную манеру поведения и мышления, они полагали, что мы читаем их мысли. Некоторые даже настаивали на том, что я "читал их записи или поговорил с членами семьи", Сравнительно просто "читать их мысли", как это написано (Найзер, 1961) "С накоплением опыта мы все увереннее предвосхищаем реакции людей на определенные стимулы". Можно добавить с большой степенью вероятности, что они могли думать, чувствовать и действовать в прошлом при таких стимулах. Ведь если просто поразмышлять о самых паршивых мыслях, о которых вообще можно подумать, то ты дойдешь до точки.
Приведенный ниже пример может проиллюстрировать, что значит читать мысли клиента. В качестве вступления можно поговорить об имидже тела (как чувствует тот или иной человек свое тело, что думает о нем, удовлетворен или нет), это тесно связано с самооценкой клиента и с его мировоззрением.
Молодая женщина обратилась за помощью из-за проблем, связанных с ее умением выполнять работу и взаимоотношениями с окружающими. Она могла бы получить лучшие результаты в работе, но до сих пор не продвинулась. Наконец, она призналась с большой долей смущения, что в юности ее грудь стала быстро расти, и она поделилась этой проблемой с матерью. Проблема состояла в том, что правая грудь была нормальной, а левая болталась в лифчике, как "горошина в бочонке". Мать немедленно повела ее к домашнему врачу, который снял с испуганной девочки бюстгальтер, посмотрел на одну грудь, потом на другую и вынес вердикт: "Это необычное явление". Ей было сказано одеться и вернуться домой. Охваченная ужасом, она вообразила, у нее букет заболеваний от лепры до венерических. Когда пришло время встречаться с мальчиками, она лицом к лицу столкнулась с проблемой личных взаимоотношений, их желанием дотронуться и поласкать грудь. В результате она старалась просто избегать таких ситуаций и встречалась с каждым мальчиком не более двух-трех раз.
Т: Ты хочешь сказать, что боялась и стыдилась того, что у тебя левая сиська ущербна?
К. (смущенно, повесив голову): Мне не нравится, как вы выражаетесь, но, признаюсь, что так.
Т.: Так поэтому ты избегаешь половины человечества? Минутная пауза) Однако, черт побери, если подумать, твое поведение как-то оправдано. Если будешь ходить на свидания с парнями, а парни и есть парни, им захочется потискать тебя (клиентка кивает), а когда они расстегнут твою блузку… может быть три типа реакции по отношению к тебе.
К. (с любопытством, но все же смущенно): Какие реакции?
Т. (очень серьезно): Ну, первая – он быстро застегнет блузку и скажет со смущением: "Прости, я не знал, что ты – калека". Вторая – он весь покраснеет и заявит: "Ничего себе, я всегда хотел иметь это с уродиной". И еще одна и только одна реакция возможна и желательна для тебя: когда он расстегнет блузку, уставится на твою ущербную левую сиську и воскликнет: "Не застегивай, пожалуйста. Где мой "Полароид"! Парни, мои дружки, не поверят, если я им просто расскажу". (Пр. № 12)
Пациентка посмотрела на меня долгим взглядом и, наконец, с легкой усмешкой изрекла: "Да, я тоже думала нечто подобное, но я не узнаю, так ли это, если буду рассиживать и обсуждать это с вами". При этих словах я немного растроился, но все же сказал, что наше время вышло и мы обсудим это в следующий раз. – Когда она уже подошла к двери, я заметил: "Люблю давать названия своим сеансам, думаю, этот я назову "Ущербная левая сиська". Она засмеялась: "Очень точное и уместное название".
На следующий сеанс она пришла и выглядела, как кошка только что проглотившая мышку. Я приветствовал ее: "Ну, Джорджия, как дела с нашей последней встречи?" Изъясняясь кратко, она сообщила, что выходила развлечься и со страхом, но все-таки подцепила парня и ходила к нему на квартиру. Там они сняли одежду и, в чем мать родила, играли и забавлялись. В разгаре игр она привлекла его внимание к груди. В ответ он посмотрел сначала на одну, потом на другую и дал клиент – центрированный ответ: "Разве? Ты так думаешь?" И продолжил свои игры. Она почувствовала себя заново рожденной: тяжесть восьми лет свалилась с ее плеч, она пережила небывалое чувство освобождения.
Т. (с отвращением): Ты что, пошла и потеряла невинность, так?
К. (с усмешкой): Я потеряла все, кроме физической невинности, но это стоило того, я так много узнала о себе.
Т. (с протестом): Ну, красотка, ты становишься сексуальной маньячкой. Ведь ты не знаешь, как отреагируют другие парни на твою грудь. Подожди, осмотрись… другой парень ведь может с воплем выскочить из машины или спальни, когда увидит ее.
К. (терпеливо глядя на терапевта, уверенно): А если побежит, я ему крикну во след: "Флаг тебе в руки, ищи свою симметрию! "
И мы решили, что это самый лучший выход из положения.