Стандартизированное наблюдение
Наиболее прямой и наименее спекулятивный способ диагностики страха и тревоги в поведении – наблюдение за их проявлением в конкретной ситуации. В картах наблюдения за проявлением тревоги у детей отмечаются специфические фрагменты поведения, сигнализирующие о наличии тревоги. Часто в наблюдение также входит анализ истории возникновения и развития тревожного поведения у данного ребенка. Многие авторы описывают клинические случаи, в исследовании которых применялись очень авторски индивидуализированные системы наблюдения.
Более общие системы стандартизованного наблюдения за детской тревогой применяются реже, чем индивидуализированные системы для клинических исследований. Исключение составляет "Шкала наблюдения тревоги у дошкольников" (POSA), разработанная Glennon and Weisz (1978). POSA включает 30 специфических признаков тревоги в поведении, фиксируемых во время проведения стандартной процедуры. Этими признаками являются: привычка грызть ногти, избегание контакта глаз, молчания в ответ на вопросы, ригидность позы. Хотя требуются дополнительные подтверждения надежности и валидности данной методики, ее применение в клинических условиях представляется целесообразным (Ollendick, 1983).
Заслуживает внимания тот факт, что в ходе наблюдения отмечается наличие возрастной специфики в реакциях тревоги. К примеру, Katz, Kellerman и Segal (1980) говорят, что больные раком дети по-разному, в зависимости от возраста, реагируют на пункцию костного мозга. Дети до 6 лет склонны проявлять тревогу криком, двигательной расторможенностью, а также вербально ("Больно", "Не делай мне больно"). Детям младшего школьного возраста, 6-10 лет, более свойственны вербальные формы проявления тревоги, чем двигательные. Кроме того, в этом возрасте начинает проявляться мышечная ригидность. Для подростков и юношей (10–18 лет) характерны две основные формы проявления тревоги – вербальная экспрессия боли и мышечная ригидность. Так, по наблюдению Katz еt а1., с возрастом существует тенденция к ослаблению неструктурированных вокальных форм протеста (крики, плач) и двигательной активности (избыточная моторика) и усилению вербальной экспрессии и мышечного напряжения.
Все это происходит на фоне повышения уровня управления собственным телом, сопровождаемого напряжением мускулатуры. Полученные данные могут иметь большое значение для терапии. В этом смысле, со старшими детьми предпочтительнее использовать методы мышечной релаксации, тогда как с младшими эффективнее работают оперантные методы, направленные на регуляцию избыточной моторики (Ollendick, Francis, 1988). Однако эти предположения нуждаются в проверке.
Тесты на избегающее поведение (ВАТ) представляют собой еще один метод измерения тревоги (Lang, Lazovik, 1963). Как правило, ВАТ предполагает, что ребенок должен войти в комнату, где находится вызывающий тревогу объект и приблизиться к нему. ВАТ предусматривает измерение следующих параметров для оценки избегающего поведения: время, проведенное в комнате с объектом тревоги; расстояние между ребенком и объектом; количество приближений к объекту (включая и неудавшиеся попытки).
Тем не менее, применяя данный метод, следует иметь в виду, что: а) часто методики и инструкции не стандартизированы; б) имеется мало данных о том, как различные модификации и требования влияют на выполнение заданий детьми; в) в настоящее время отсутствуют какие-либо данные о надежности и валидности данных методов.
Методика аутомониторинга
Аутомониторинг реакций избегания и ментальных процессов, сопровождающих эти реакции, используется не так часто, но тем не менее представляется перспективным направлением, по крайней мере для работы с детьми старшего возраста (Beidel, Neal, Lederer, 1991). Согласно данной методике, ребенку предлагается дифференцировать и регистрировать свои поведенческие реакции и мысли, возникающие в данный момент. Таким образом, полученные данные будут представлять собой актуальную количественную оценку тревоги и фобической реакции, в отличие от ретроспективной оценки действий и мыслей в прошлом, которую предлагают традиционные системы аутомониторинга. Особенно перспективными в настоящее время считаются тесты – самоотчеты, позволяющие регистрировать ментальные процессы, сопровождающие поведенческие реакции страха/тревоги.
Тесты – самоотчеты предполагают, как правило, наличие искусственно созданной или реальной провоцирующей тревогу ситуации, в которой оказывается ребенок. После этого ему предлагается перечень утверждений, в котором он должен отметить те, которые соответствуют мыслям, приходившим ему в голову во время выполнения задания. Несмотря на то, что данный метод диагностики ментальных процессов ребенка не нов, в настоящее время существует лишь несколько тестов – самоотчетов для тревожных детей. Наиболее известные из них: методика Zatz и Chassin (1983, 1985) – диагностика на основе самоотчетов детей с высокой тестовой тревожностью, методика Stefanek et al. (1987) – диагностика на основе самоотчетов социально-ущемленных детей.
Zatz и Chassin разработали детский когнитивный диагностический опросник (CCAQ) для самоотчетов детей с тестовой тревожностью. CCAQ имеет четыре шкалы: "позитивная оценка", "негативная оценка", "мысли, уводящие от задания", "мысли, направленные на задание". По свидетельству авторов, дети с высокой тестовой тревожностью дают больше негативных оценок и мыслей, уводящих от задания, чем дети с низкой тревожностью.
Не так давно Francis (1986) был разработан тест-самоотчет для детей с социальными проблемами, в котором удалось объединить многие аспекты CCAQ. Ребенку предлагается представить себя в серии социальных ситуаций с незнакомым сверстником. После каждой ситуации ребенка просят рассказать о возникших у него мыслях. Перечень возможных самохарактеристик представляет собой слегка модифицированный вариант CCAQ и включает пункты шкал позитивной оценки; негативной оценки; мыслей, направленных на задание; мыслей, уводящих от задания.
Как было отмечено выше, тесты-самоотчеты для тревожных детей начали применяться совсем недавно. Перспективным представляется использование исследований Zatz и Chassin (1983) для введения психометрических параметров в методику. Диагностика специфики ментальных процессов, свойственных тревожным детям, даст неоценимую информацию для определения правильного направления лечения этих детей. Другими словами, специалист будет иметь более достоверную информацию о состоянии когнитивной сферы, над которым необходимо работать, а также о том, насколько структуры этой сферы влияют на поведение ребенка.
Из проведенного анализа видно, что существуют самые различные методики для диагностики фобий и тревоги у детей.
Спектр этих методических приемов достаточно широк – от бихевиорального интервью и самоотчетов о состоянии страха и тревоги до непосредственного наблюдения за поведением детей. Методики должны быть надежными, валидными, клинически пригодными, должны учитывать возрастные особенности. Однако собрано еще недостаточно данных, чтобы утверждать, что они могут удовлетворять этим требованиям.
Остаются еще вопросы более общего характера. Наиболее очевидные из них связаны со стабильностью и динамикой течения приобретенных фобий и тревожных расстройств, а также с их содержательной характеристикой для того или иного возраста. Ответы на эти вопросы сделают более весомыми результаты, получаемые в данной области диагностики.
Психотерапия и бихевиоральная терапия
Анализ существующих методов терапии аффективных нарушений лучше всего начать с систематического обзора результатов исследований, отражающих эффективность каждой формы лечения и позволяющих составить представление о том, в каких случаях их желательно применять.
Однако в настоящее время подобная задача является малоосуществимой. Психотерапия является методом, который в течении долгого времени считался одним из самых главных методов лечения в психиатрии, несмотря на то, что в медицине широко используются и другие методы. Это касается и детской психиатрии. Психотерапия – это не один метод, поскольку существуют разные техники психотерапии, различающиеся лежащими в их основании теориями и способами, благодаря которым психотерапевтическое общение и отношение используется для улучшения состояния пациента.
Лишь в недавнее время психиатры, а также другие специалисты, работающие с детьми, стали осознавать важность оценки своих терапевтических усилий (Раттер,1987). Поэтому результаты научных исследований, касающихся изучения способов лечения, являются немногочисленными и малоубедительными.
Levitt (1963, 1971) представил подробный обзор исследований психотерапии, в которых была сделана попытка оценить результат психотерапии в конце лечения, используя для сравнения тех детей, которые нуждались в таком лечении, но не получили его. Результаты исследований показали, что при применении психотерапии состояние не улучшилось.
Главная проблема при интерпретации этих результатов состояла в том, были ли группы сравнимыми перед началом исследования. Было высказано предположение, что дети, не получившие лечения, менее серьезно страдали, чем дети, продолжившие психотерапию. Признавая замечание справедливым, Levitt (1963) тем не менее отмечает, что полученные им результаты не подтверждают эффективности использования психотерапии при лечении детей от эмоциональных расстройств. Его поддерживают Werry and Cohrssen (1965) указывая, что на защитниках психотерапии лежит обязанность установить правомерность их методов и способов, а не утверждать, что эти методы эффективны.
Состояние психотерапии детей, как подчеркивает Werry (1978) таково, что дальнейший прогресс в ее оценке невозможен до тех пор пока:
– не будет проведена спецификация и систематизация техник;
– не будет уделено больше внимания диагностико-методологическим проблемам.
В отличие от психотерапии бихевиоральная (поведенческая) терапия включает широкий круг методов лечения, имеющих четкую направленность и предназначенных для изменения специфических форм поведения. Источником происхождения поведенческой терапии является теория научения. Важнейшим элементом всех методов, входящих в бихевиоральную терапию, является систематическая манипуляция внешними воздействиями с целью подкрепления или подавления определенных форм поведения. Соответственно важнейшей предпосылкой проведения поведенческой терапии является внимательный анализ факторов, влияющих на поведение конкретного ребенка, подвергаемого лечению.
В отличие от психотерапии, литература по бихевиоральной терапии детей имеет более серьезный научный подход к проблеме (Ross, Nelson, 1979), однако, как показал обзор Graziano et а1. (1979), работ, специально посвященных тревожности, не так много. Как уже отмечалось выше, боязнь школы объясняет значительную часть нарушений тревожности, выделенных детскими терапевтами (Graziano et а1., 1979; Graziano, De Giovanni, 1979).
Бихевиоральное лечение школьной фобии зависит от того, в чем состоит главная проблема. Когда придается особое значение тревожности, порождаемой боязнью школьной ситуации, часто применяются техники уменьшения страха, опирающиеся на процедуры обусловливания. В этих случаях страх, вызываемый стимулом (таким, как школьное здание или социальный контекст, связанный с этой окружающей обстановкой), может быть ослаблен вследствие угасания или контробусловливания. В большинстве бихевиоральных теорий используется сочетание классического обусловливания и оперантного подхода. Ross (1974),Gelfand (1978) и Kennedy (1965) приводят подробное перечисление этапов, которые могут быть использованы при терапии таких детей.
Несмотря на популярность этих подходов, большинство доказательств их ценности представляет собой исследование единичных случаев (Неrsе, 1971; Graziano et а1., 1979). Неrsen (1971) также отмечает, что в большинстве работ не учитывались такие важные показатели, как успеваемость и социальная адаптация, и практически не проводилось сравнение между классическим и оперантным подходами к обусловливанию. Как подчеркивалось, большинство детских проблем, связанных с тревожностью, относятся к отказу от школы. Одним из наиболее перспективных и явно наиболее успешных способов лечения детской тревожности является моделирование (Werry, 1980).
Согласно исследованиям Bandura и Menlove (1968), наблюдение за тем, как ведут себя люди при взаимодействии с опасными объектами, может сыграть положительную роль в устранении фобий.
Моделирование обычно начинается с установления области (объекта) страха и затем описания поведения других людей, которые систематически и успешно приближаются к объекту страха. Исследования показывают, что моделирование является более успешным, если "модель" сама сначала показывает нежелание приближаться к объекту, а также если "модель" того же возраста, как и ребенок, которого лечат (Graziano et а1.,1979).
Моделирование может осуществляться в реальных условиях или с помощью видеотехники. Одним из исследований с использованием моделирования была работа О’Соnnеr (1969), в которой отобрана группа детей из детского сада с интенсивным избеганием социальных контактов и высоким уровнем тревожности.
Половине группы показали фильм, изображающий "модель", которая успешно взаимодействует с окружающими, что подчеркивалось звуковым сопровождением. Остальные дети также смотрели фильм, но без специального сообщения. Оценивание результатов проводилось сразу после просмотра фильма и показало значительное усиление социального взаимодействия в группе, подвергнувшейся символическому моделированию, в отличие от контрольной группы.
Evers и Schwartz (1973) провели такое же исследование с "социально изолированными" детьми в детском саду. Части этих детей в течение длительного времени демонстрировали фильм, моделирующий постепенное улучшение социального взаимодействия, а другая часть не только смотрела этот фильм, но и подвергалась системе усиленных похвал со стороны воспитателя за успешное взаимодействие друг с другом. Результаты эксперимента показали существенное улучшение социального взаимодействия, но похвалы воспитателя (положительное подкрепление) не оказывали стимулирующего влияния.
Graziano et а1. (1979) отмечают, что моделирование успешно применялось для лечения и других страхов, таких, как страх животных, темноты, школьных экзаменов и т. п. Авторы также говорят, что моделирование использовалось в ситуациях, вызывающих естественный страх, – например, стоматологические или хирургические процедуры. Эта техника может иметь значительную ценность как "прививка", т. к. многих детей можно легко подготовить к потенциально пугающим событиям с помощью символического моделирования.
Прежде чем окончательно установить эффективность моделирования, нужно исследовать ряд других факторов, таких, как характеристики субъекта, которого лечат, и "модели", использование дополнительного лечения, тяжести расстройства и способа предъявления. Тем не менее большинство данных свидетельствует, что моделирование является успешным и надежным методом уменьшения тревожности.
В исследованиях Dowrick et а1. (1976,1977,1979) изучалось самомоделирование у детей с физическими недостатками и поведенческими проблемами с использованием видеозаписи. Авторы использовали разнообразные методы, чтобы вызвать у ребенка желаемое поведение. Эти методы включали ролевую игру, лечение психотропными препаратами, помощь взрослых и видеомонтаж (для исключения каких-либо неловкостей и пассажей или нежелательного поведения). Испытуемые смотрели видеозапись того, как они умело выполняют различные действия.
Результаты показали, что поведение по выполнению определенных действий улучшилось в результате лечения по сравнению с контрольным поведением. Хотя эти работы не проводились на специально отобранных детях с высоким уровнем тревожности, ясно, что потенциально этот метод может с успехом использоваться при лечении расстройств тревожности.
В обзоре Graziano et а1. (1979) приводятся девять независимых исследований, в которых использовались различные подходы с применением методов контробусловливания, таких как систематическая десенситизация и реципрокное торможение, а также создание непредвиденных обстоятельств (contingency managment), когда ребенок получал вознаграждение за успешное приближение к стимулу, вызывающему страх. Результаты получились неоднозначные. Кроме того, в некоторых исследованиях проводилось сравнение методик символического моделирования и contingency managment – во всех без исключения случаях оно было в пользу моделирования.
Таким образом, ценность ограничения психотерапии чисто респондентным или оперантным подходами вызывает сомнения и безусловно нуждается в дальнейшем изучении. Этой проблеме посвящен научный обзор Hatzenbuehler and Schoroeder (1978).
Kanfer, Karoly, Newmen (1975) изучали способы вербальной подготовки к встрече со стимулом, вызывающим страх темноты. Детей детского сада учили трем вербальным способам справляться со страхом. Группе "компетентности" предлагалось заучить и повторять предложения, подчеркивающие, что ребенок может контролировать стимульную ситуацию (например: "Я храбрый мальчик. Я не боюсь темноты"). Дети "стимульной" группы заучивали высказывания, способствующие ослаблению враждебных свойств темноты (например: "Темнота не самое страшное место").
Контрольная группа детей занималась нейтральной самовербализацией (читали детские стихи). В экспериментальной ситуации с приглушенным светом, первые две группы чувствовали себя лучше, чем контрольная группа, а по результатам оценочной шкалы, группа "компетентности" адаптировались лучше всех. Кроме того, дети подготовленных групп, особенно в группе "компетентности", в дальнейшем оказались способными уменьшать интенсивность освещения по собственной инициативе.
Эффективность самоподготовки подтверждается также рядом исследований отдельных случаев (Graziano et а1., 1979). Хотя этот подход к уменьшению страха и тревожности может быть потенциально полезен, необходимо получить подтверждение полученным результатам в дальнейших исследованиях (Werry, 1980).
В данном случае поражает параллель между этим когнитивным подходом и самомоделирующим подходом Dowrick. Возможно, что результатом самомоделирования (и моделирования в целом) является такая же самоподготовка типа компетентности.
В заключение необходимо отметить малочисленность исследований, проведенных на детях. Совершенно ясно, что методики, используемые во взрослой психотерапии (например, контробусловливание), могут быть абсолютно неэффективны при лечении детских расстройств. Дети могут быть когнитивно незрелы для того, чтобы активно участвовать в очень сложных психотерапевтических процедурах. Graziano et а1. отмечают еще три недостатка исследований в этой области. Во-первых, большинство работ по ослаблению страха у детей имело дело со слабым или умеренно-сильным страхом, и неизвестно, смогут ли эти методы справиться с очень серьезными нарушениями. Во-вторых, изучался ограниченный круг страхов. Наконец, используемая терминология часто неточна или слишком сложна, что затрудняет выведение твердых, четких заключений.