Подобно некоторым другим бихевиористским подходам, АМТ также опирается на самонаблюдение и признает, что пациенты могут различаться по своим когнитивным и физиологическим паттернам поведения. Что касается самонаблюдения, АМТ поощряет данную деятельность посредством требования от клиентов ежедневного заполнения дневников наблюдений. Так, например, дневник наблюдений за реакциями релаксаций предусматривает ведение записей каждого случая релаксации в домашних условиях, глубину достигнутой релаксации и успешность снижения тревоги. Позже таким же образом ведутся записи случаев применения релаксации для снижения тревоги. Преимущество подобных записей наблюдений заключается в удобстве проверки выполнения заданий терапевтом: он проверяет правильность применения клиентом практических навыков терапии и может оценить результаты его достижений. В начале каждого занятия проводится обзор дневников наблюдений с целью определить степень достигнутого прогресса и спланировать следующее занятие. Так, если по данным журнала наблюдений или собеседования пациент не выработал навыков управления релаксацией на первом занятии, материал первого занятия повторяется. Если из последующих записей очевидно, что пациент не достигает успеха в управлении тревогой в реальных жизненных ситуациях, повторяются соответствующие занятия АМТ.
В конце каждого занятия также выделяется время на его обсуждение. Во время обсуждения терапевт выявляет признаки успешности проведенного занятия и выясняет другие вопросы. Так, например, на занятиях, использующих психологические образы для активации тревоги, терапевт проверяет, испытывал ли пациент действительные ощущения активности тревоги. А во время релаксационных занятий – какие из методов обучения помогли пациенту ощутить релаксацию. При развитии образной визуализации были ли элементы описания, которые способствовали воспроизведению психических образов.
Что касается соотношения когнитивных и физиологических паттернов поведения, отмечено, что некоторые пациенты ощущают тревогу в основном в форме когнитивных реакций, проявляя при этом незначительные физиологические симптомы. С другой стороны, есть пациенты, которые ощущают очень сильные физиологические симптомы при низком уровне когнитивных признаков. АМТ предлагает технику, нацеленную на обеспечение терапии пациентов обоих типов, а также пациентов, у которых тревога проявляется в сочетании когнитивных и физических реакций. Хотя некоторые элементы методики АМТ имеют сходство с другими методами поведенческой терапии, основанной на применении релаксации, АМТ обладает некоторыми особенностями.
Методика АМТ нацелена на самоконтроль посредством постепенного увеличения степени ответственности, требуемой от пациента. В целом указанное увеличение степени самоконтроля осуществляется посредством снижения активного участия терапевта в пользу активного участия клиента.
Второй характеристикой АМТ является применение домашних заданий для усиления генерализации. При выполнении подобных заданий пациент должен научиться переносить навыки, полученные во время терапии, в условиях реальной жизни за пределами терапевтического кабинета. Это значит, что пациенты должны проявлять способность управлять тревогой не только во время занятий, но и в реальной жизни еще до окончательного достижения целей и задач терапии.
Третьей характеристикой АМТ является постоянное акцентирование важности самоконтроля. Обучение, снижение роли терапевта и выполнение домашних заданий – все это в конечном итоге нацелено на осознание пациентами того факта, что они обучаются навыкам, которыми они смогут распоряжаться по своему усмотрению. То есть, данный метод состоит в том, что пациент получает навык, который становится собственностью пациента и может использоваться им по своему усмотрению.
Четвертой характеристикой АМТ является признание того факта, что познавательные аспекты могут быть частью реакций тревоги или частью первоначальной последовательности симптомов, ускоряющих наступление состояний тревоги. Следовательно, часть обучения посвящена рассмотрению познавательных элементов.
Одним из побочных эффектов АМТ, который связан с аспектом самоконтроля, является возрастание продуктивности деятельности. АМТ структурирована таким образом, что пациент испытывает не только активацию тревоги, но и овладевает способностью устранять тревогу с помощью релаксации. Посредством переживания данного опыта самоконтроля пациент получает непосредственное знание о том, что он действительно приобретает новый навык. Применение данного навыка в домашних заданиях еще более увеличивает продуктивность деятельности.
Наконец, положительная сторона методики АМТ заключается в том, что каждое занятие проводится в соответствии с тщательно расписанными этапами. Таким образом, новый терапевт может точно определить, чему посвящено каждое занятие.
Продолжительность каждого занятия составляет около 60 минут, при интервале между занятиями около 1 недели (возможно сокращение интервала между занятиями в зависимости от успехов пациента, достигнутых во время занятий и при выполнении домашних заданий и заполнении журнала наблюдений). После первого занятия каждое последующее занятие начинается с короткой предварительной беседы, которая позволяет выяснить, выполнял ли пациент полученное домашнее задание и каких успехов он добивался в снижении беспокойства. В конце каждого занятия также проводится небольшое собеседование, которое позволяет определить, насколько хорошо пациент овладел навыками, полученными во время занятий, и что способствует их усилению.
Исследования АМТ предполагают возможность применения данной методики для широкого спектра терапии расстройств и в различных ситуациях, в которых работают практические психологи. Сюда могут быть отнесены следующие виды практического применения АМТ:
– при расстройствах состояний тревоги, таких, например, как состояния общей тревоги;
– при терапии фобий или состояний тревоги, возникающих в определенных специфических ситуациях, например при беспокойстве по поводу тестирования, боязни публичных выступлений или математики;
– при состояниях тревоги достаточной интенсивности, влияющих на деятельность (например при состояниях тревоги, препятствующих спортивным достижениям или исполнению музыкальных произведений, особенно в случаях, когда окружение изменяется с каждым исполнением);
– при состояниях тревоги, прерывающих ход психотерапии или препятствующих эффективному применению других методов консультирования.
Индивидуальная АМТ-терапия
АМТ включает структурированный блок из пяти основных занятий плюс вводное занятие, при этом действительное количество занятий подбирается индивидуально. Для активации беспокойства или для усиления релаксации АМТ в значительной степени опирается на использование визуализируемых образов. Первоначально пациенту предлагается припомнить то событие, когда он испытывал средний или высокий уровень тревоги. Пациент восстанавливает это событие при помощи визуализируемых образов, и при этом вновь переживает состояние тревоги. В целях релаксации клиент вспоминает ситуацию, когда он испытывал расслабление, к примеру "я чувствовал расслабление прошлым летом, когда грелся на солнышке, и при этом негромко звучала моя любимая песня". Фокусировка на этом образе помогает ему вновь испытать такое же чувство расслабления.
Вводное собеседование
Хотя вводное собеседование формально не является частью терапевтических занятий, при этом некоторые замечания по этому поводу представляются важными. Существует несколько подходов к оценке состояний тревоги. В основном они зависят от характера расстройства. Для оценки состояния тревоги могут быть использованы хорошо известные методики (например, вопросник Спилбергера). Кроме того, существует несколько способов оценки тяжести проявлений, испытываемых пациентом. Одна из концепций предлагает определить степень переживания на основании временных переменных и переменных интенсивности симптомов. Используя временную переменную, мы определяем увеличение тяжести симптомов по следующим признакам:
– увеличение реакций тревоги в единицу времени (т. е. усиление частоты приступов);
– увеличение длительности реакций тревоги с начала приступа (т. е. увеличение длительности периода восстановления);
– сокращение интервала до наступления следующей реакции тревоги (т. е. сокращение периодов времени без наличия тревоги);
Используя переменную интенсивности, мы определяем увеличения тяжести симптомов по следующим признакам:
– высокая интенсивность симптомов любой модальности ответа (автономной, поведенческой, когнитивной). Например, учащенное сердцебиение, тяжелые нарушения речи или крайняя рассеянность;
– многочисленные тяжелые проявления в рамках нескольких модальностей ответной реакции. Например, тошнота и высокое кровяное давление либо глубокое чувство отчаяния и обреченности, усталость и головные боли.
Занятие 1
Первое занятие состоит из четырех этапов: объяснение, формирование образа релаксации, тренировка релаксации и домашнее задание.
Объяснение. Краткое объяснение методики АМТ включает ее описание, как метода который обеспечивает тренинг: а) по выявлению ранних признаков наличия тревоги; б) по применению релаксации для снятия симптомов тревоги. Пациенту сообщают, что для повторного вызова ощущения тревоги будет использована визуализация, затем приступ тревоги будет снят с помощью релаксации. Наконец, ему сообщают, что методика АМТ включает формирование навыка и что, как и при формировании любых навыков, выполнение домашнего задания имеет принципиальное значение.
Ниже приводится пример объяснения методики АМТ.
"Вы используете приступы тревоги, часто они возникают без всякой видимой причины, совершенно непредсказуемо. Эти приступы вызывают учащенное сердцебиение, иногда сердце бьется так часто, что Вам кажется, что у Вас сердечный приступ. Что можно сделать? Можно пройти тренинг по снижению тревоги и снятию ее побочных эффектов. Мы можем этого добиться с помощью методики, которая называется "техника контроля тревоги". Она состоит из нескольких основных этапов. Во-первых, я обучу Вас упражнению, которое поможет добиться релаксации. Затем мы перейдем к этапу применения релаксации для снижения тревоги. Во время занятий Вы вновь будете испытывать тревогу с помощью визуализации образов и ситуаций, которые провоцировали приступы тревоги. К примеру, Вы могли испытывать тревогу, когда должны были объяснить причину своего опоздания. Затем, Вы приступите к релаксации, и с ее помощью снимите приступ тревоги. Мы будем тренироваться до тех пор, пока вы полностью не овладеете этой техникой. Мы начнем со среднего уровня тревоги и постепенно будем усиливать ощущение тревоги по мере того, как Вы будете улучшать навыки релаксации. Вы будете обучаться навыку контроля во время занятий и применять его в Вашей повседневной жизни там и тогда, когда Вас охватит приступ тревоги. У Вас есть вопросы по объяснению техники контроля тревоги?"
Ситуация релаксации. Затем занятие концентрируется на формировании ситуации релаксации. Ситуация релаксации должна быть основана на реальном событии, которое ассоциируется у клиента с ощущением расслабленности и покоя. Необходимо наличие конкретных деталей ситуации, и ее воздействия на сенсорные системы, что обеспечивает живость образов. В ситуации должны присутствовать зрительные образы, звуки, температурные и тактильные ощущения, эмоции и чувства. Ситуации релаксации определяются таким же образом, как и при десенсибилизации.
Существует несколько признаков, подтверждающих реальность ситуации релаксации, что обеспечивает возможность ее удерживания в сознании, например, такие как – точная дата и время суток, когда произошло событие, название места, точное описание деятельности, которой занимался пациент и прочие конкретные детали, такие как название книги, которую он читал, или мелодии, которые звучали.
Техника релаксации. Техника релаксации основана на стандартном методе глубокой мышечной релаксации Якобсона, при котором группы мышц сначала напрягаются, а затем расслабляются. К технике добавляется сознательная концентрация внимания, поскольку клиент получает инструкцию обращать внимание на ощущение напряжения в мышцах и на контраст между ощущением напряжения и расслабления мышц. Данная инструкция способствует концентрации внимания и усиливает осознаваемое ощущение соматического напряжения. Группы мышц под наблюдением включают ладони, предплечья, плечи, лоб, лицо, шею и плечевой пояс, грудную клетку, живот, каждую голень, бедра и стопы. Обычно проведение техники релаксации занимает около 30 минут. После завершения мышечной релаксации рекомендуется инструктировать пациента некоторое время глубоко подышать. Целью глубокого дыхания является его включение в технику релаксации. Пример инструкции: "Теперь медленно и глубоко дышите и используйте дыхание для усиления степени релаксации; с каждым вздохом и выдохом еще сильнее расслабляйте группы мышц".
После выполнения упражнений по релаксации пациент получает инструкцию переключиться на ситуацию релаксации с целью усилить глубину релаксации. Визуализация ситуации релаксации обозначается им сигналом рукой. Терапевт говорит: "Когда Вы почувствуете, что добились глубокой релаксации, поднимите правую руку".
После завершения ситуации релаксации терапевт проводит проверку групп мышц: "Обратите внимание на ощущение расслабления в обеих руках, предплечьях … и т. д.". Затем визуализация ситуации релаксации повторяется и вновь проводится проверка степени расслабления, оба этапа повторяются до тех пор, пока до конца занятия не останется 10 минут. В оставшееся время проводится заключительная беседа с целью определить, насколько глубокого уровня релаксации пациенту удалось добиться и насколько полной была визуализация ситуации релаксации. Далее следует объяснение домашнего задания.
Домашнее задание. Домашнее задание включает практику упражнения напряжения – релаксации без визуализации ситуации релаксации. Упражнения должны выполняться дома пять из семи дней недели в спокойной обстановке. Хотя само упражнение занимает от 30 до 40 минут, пациент получает инструкцию выделить для выполнения упражнения 1 час времени, когда никто не сможет помешать его занятиям. Для контроля за занятиями дома существует дневник наблюдений за релаксацией и дневник наблюдений за стрессовыми ситуациями, вызывающими приступы тревоги. В дневнике наблюдений за релаксацией отражается время релаксации и достигнутый уровень релаксации для контроля успешности проведения занятий. Дневник наблюдений может быть оформлен следующим образом:
Дневник наблюдений за стрессом предназначен для контроля за стрессовыми ситуациями и временем их наступления, он может быть оформлен следующим образом:
Занятие 2
Данное занятие включает четыре этапа: идентификацию ситуации тревоги, релаксацию, активацию тревоги с последующей релаксацией и домашнее задание.
Ситуация тревоги. Второе занятие начинается с формирования ситуации тревоги. Ситуация тревоги должна отражать реальное событие, которое ассоциировалось бы со средним уровнем тревоги (около 60 по шкале, где максимальный уровень тревоги равен 100). Ситуация тревоги должна быть основана на реальном событии и должна быть конкретно описана. В данном аспекте ситуация близка к формированию ситуации релаксации. Если пациент легко идентифицировал ситуацию релаксации, ему потребуются минимальные дополнительные инструкции для идентификации ситуации тревоги. Ситуация должна быть реальной, а не выдуманной именно с целью удержания ее в сознании во время визуализации.
Ситуация должна включать подробности окружающей обстановки, которая способствует идентификации обстоятельств произошедшего события, например, его места, времени и участников. Ситуация должна включать детали, способствующие активации тревоги, а именно, ситуационные, эмоциональные, физиологические и когнитивные элементы, максимально увеличивающие вовлеченность в ситуацию для обеспечения наибольшей степени активации тревоги. Поведенческие элементы также могут быть включены. К примеру: "Я начинаю осознавать свою тревогу и замечаю, как я плотно сжимаю челюсти". С другой стороны, элементы, включающие избегание, бегство и прочие защитные типы поведения, должны быть исключены из ситуации. Например, нижеследующие утверждения абсолютно неприемлемы: "Я начинаю осознавать свою тревогу, я совершенно не могу этого переносить и выбегаю из комнаты" или "Я так встревожен происходящим, что стараюсь думать о чем-то другом … Я перестаю слушать и представляю себя в другом месте". В этих примерах пациент применяет неправильные способы реакции на тревогу. Применение подобных реакций может привести к усилению опасности принятия неадекватных решений. Тем не менее вполне приемлемо включение ситуаций, в которых ощущение отражает намерение, но непрямые действия. Например: "Я так встревожен, что у меня есть желание выйти из комнаты".
Релаксация. После идентификации ситуации тревоги терапевт дает инструкции по релаксации без применения напряжения. Вместо этого проводится контроль группы мышц. Особое внимание обращается на расслабление каждой группы мышц в отдельности. Это занимает около 20 минут. Медленное глубокое дыхание применяется для усиления релаксации, затем визуализируется ситуация релаксации. Информация от клиента к терапевту продолжает поступать через сигналы рукой. Например тогда, когда пациент достигает комфортного уровня релаксации, когда четко сформулирована ситуация релаксации, и позже, когда происходит переживание ситуации тревоги, а затем тревога сменяется релаксацией.