Психодинамические терапевты обычно выражают различное мнение по поводу того, следует ли называть дату окончания лечения в его начале. Некоторые называют такую дату и объясняют в это время свои требования в отношении пропущенных сеансов; другие просто называют число сеансов. Некоторые оставляют дату окончания лечения открытой и обычно сообщают пациенту, что они будут встречаться с ним в течение определенного короткого времени. Установление такой даты может побудить тех пациентов, которые опасаются своей зависимости (например, пациенты с обсессивным типом организации личности), начать лечение, а также может ограничить регрессию при более сложных случаях.
Модель краткосрочной психодинамической терапии была разработана в 1966 г. Р. Маклеодом и Дж. Тинненом и имеет следующие характеристики:
1) необходима ранняя формулировка проблемы пациента;
2) психотерапия должна быть сосредоточена на последнем стрессе;
3) следует избегать интерпретаций переноса, поскольку пациент никогда не начинает лечения из–за проблем, связанных с психотерапевтом; главный фокус внимания при работе с трансфером должен быть сосредоточен на том, что происходит здесь и сейчас;
4) следует выявлять и использовать влияние окружения;
5) схемы должны быть гибкими;
6) проблемы контрпереноса следует обсуждать на супервизиях;
7) психотерапия должна быть приспособлена к нуждам конкретного пациента.
Все обычные технические приемы, применяемые в психодинамической терапии (анализ защитных механизмов, интерпретация и т. п.), используются и в краткосрочной терапии. При работе со многими пациентами могут быть использованы и сновидения, но в строго фокусированном плане. Интерпретации трансфера, если они случаются, происходят, как правило, максимально "привязанно" к ситуации и на протяжении 6–20 сессий к ним прибегают не более одного–двух раз. Если таких интерпретаций слишком много, то они утрачивают свою действенность и становятся чем–то весьма тривиальным. Соответственно пациент уже не улавливает их смысла и не испытывает эмоционального переживания своего прошлого в настоящем.
Большое значение для успешности краткосрочной психотерапии имеет "некоторое мягкое игнорирование". Его суть состоит в том, что в ходе краткосрочной терапии выявляются многие области, которые вызывают психодинамический интерес, однако терапевт сосредоточивает все свое внимание исключительно на главном очаге, игнорируя все прочее без комментариев.
Динамика краткосрочной психодинамической терапии включает в себя следующие фазы и возникающие на них проблемы. В самом начале пациент обычно испытывает прилив магических ожиданий, связанных с фигурой психотерапевта, поэтому на протяжении этой фазы терапевт должен быть сдержан в своих комментариях. При подходе к средней стадии курса пациент может расширить свои ассоциации за рамки фокального конфликта. Вопрос удержания конфликтного очага в центре внимания или его расширения в этом случае решается терапевтом исходя из того, хочет ли он, чтобы краткосрочная терапия оставалась краткосрочной или нет. На средней стадии лечения непременно появляется сопротивление, что предоставляет терапевту возможность интерпретировать защитный стиль пациента, включающий в себя компоненты как прошлого, так и настоящего. К концу средней стадии или в начале завершения лечения может стать заметной тема трансфера, т. е. появляется возможность интерпретировать его в прямой, поддерживающей и эмпатической манере, что выкристаллизовывает главный конфликт в том его виде, в котором он проявился в прошлом и живет в настоящем.
Окончание лечения всегда требует анализа переживаний пациента, связанных с утратой своего объекта трансфера (оживающего детского желания разрешить какую–либо прошлую травму) и реального психотерапевта. Довольно часто терапевты начинают чувствовать, что "покидают" своего пациента. Во время супервизий они делятся своими внутренними сомнениями: "Достаточно ли этого? Может быть, ему требуется что–то еще? Может, стоит продолжать?" В этом случае следует проанализировать реальность ситуации пациента и контртрансфера терапевта. Если пациент правильно отобран, терапевт реагирует на трансфер.
Если пациент требует дополнительных сеансов, то нужно внимательно его выслушать, прислушаться к его просьбам, но вовсе не обязательно соглашаться. Психотерапевту нужно решить, являются ли такие просьбы частью трансфера или же это проявление нового фокуса, над которым, возможно, придется работать в будущем. Разумеется, терапевт не должен стремиться к завершению лечения во что бы то ни стало, если это может быть связано с серьезными испытаниями для пациента.
В случае, если терапевт считает, что проведенных сессий достаточно, он может поступить несколькими способами. Зачастую достаточно просто выслушать пациента и объяснить ему, что его нежелание расставаться с терапевтом вполне понятно, но он готов двигаться дальше самостоятельно. Кроме того, пациенту можно напомнить, что если возникнут проблемы, с терапевтом можно связаться вновь. Иаконец пациенту можно объяснить, что расставание полезно, так как позволяет ему воспользоваться новыми навыками и знаниями (даже если планируется дальнейший курс психотерапии).
Литература
Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства: Руководство для врачей. – М., 1993.
Айзенк Г. Ю. Сорок лет спустя: новый взгляд на проблему эффективности в психотерапии // Психологический журнал. – 1994. – Т. 15. – № 4. – С. 11–18.
Ахмедов Т. И., Жидко М. Е. Психотерапия в особых состояниях сознания: История, теория, практика. – Харьков; М., 2000.
Браун Дж. Психология Фрейда и постфрейдисты. – М.; Киев, 1997.
Браун Дж., Педдер Дж. Введение в психотерапию: Принципы и практика психодинамики. – М., 1998.
Винникотт Д. В. Маленькие дети и их матери. – М., 1998.
Винникотт Д. В. Разговор с родителями. – М., 1994.
Виттелъс Ф. Фрейд: Его личность, учение и школа. – Л., 1991.
Гринсон Р. Р. Техника и практика психоанализа. – Воронеж, 1994.
Дадун Р. Фрейд. – М., 1994.
История психоанализа в Украине / Сост. И. И. Кутько, Л. И. Бондаренко,
П. Т. Петрюк. – Харьков, 1996. Кан М. Между психотерапевтом и клиентом: Новые взаимоотношения / Пер.
В. В. Зеленского и М. В. Ромашкевича. – СПб., 1997.
Качалов П. Лакан: заблуждение тех, кто не считает себя обманутыми // Логос. – 1992. – № 3. – С. 177–184.
Кейсмент П. Обучаясь у пациента. – Воронеж, 1995.
Кернберг О. Агрессия при расстройствах личности и перверсиях. – М., 1999.
Кернберг О. Ипостаси любви. – М., 1999.
Кляйн М. Зависть и благодарность: Исследование бессознательных источников. – СПб., 1997.
Крейн У. Теории развития: Секреты формирования личности / Пер. О. Голубевой, Н. Миронова, Л. Ордановской, М. Парсадановой, С. Рысева, С. Чилингаровой. – СПб., 2002.
Криппнер С, Диллард Д. Сновидения и творческий подход к решению проблем. – М., 1997.
Куттер П. Любовь, ненависть, зависть, ревность: Психоанализ страстей. – СПб., 1998.
Куттер П. Современный психоанализ. – СПб., 1997.
Лакан Ж. Инстанция буквы в бессознательном, или Судьба разума после Фрейда // Московский психотерапевтический журнал. – 1996. – № 1. – С. 25–54.
Лакан Ж. Функция и поле речи и языка в психоанализе. – М, 1995.
Лапланш Ж., Понталис Ж. – Б. Словарь по психоанализу/ Пер. Н. С. Автономовой. – М., 1996.
Лоренцер А. Археология психоанализа: Интимность и социальное страдание / Пер. А. М. Руткевича. – М., 1996.
Мак–Вилъямс Н. Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе / Пер. М. Глущенко, З. Зимина, Н. Лохова, В. Сидорова, Д. Шаталова, А. Шутков, К. Ягнюк. – М., 1998.
Нюнберг Г. Принципы психоанализа и их применение к лечению неврозов. – М.; СПб., 1999.
Овчаренко В. И. Психоаналитический глоссарий. – Минск, 1994. Осборн Р. Знакомьтесь: Фрейд. – Киев, 1997.
Психоанализ в развитии: Сборник переводов / Сост. А. П. Поршенко, И. Ю. Романов. – Екатеринбург, 1998. Психоанализ детской сексуальности / З. Фрейд, К. Абрахам, К. Юнг и др. – СПб., 1997.
Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б. Д. Карвасарского. – СПб., 1998.
Райкрофт Ч. Критический словарь психоанализа. – СПб., 1995.
Рикер П. Образ и язык в психоанализе // Московский психотерапевтический журнал. – 1996. – № 4. – С. 5–22. Риман Ф. Основные формы страха. – М., 1998.
Сандлер Дж., Дэр К., Холдер А. Пациент и психоаналитик: Основы психоаналитического процесса / Пер. В. В. Зелинского и М. М. Скородумовой. – М., 1995.
Сартр Ж. – П. Фрейд: Киносценарий. – М., 1992.
Скинер Р., Клииз Д. Семья и как в ней уцелеть. – М., 1995.
Стюарт Р. Психоанализ и психоаналитическая психотерапия / Пер. Д. В. Полтавца. – Харьков, 1999.
Тайсон Р., Тайсон Ф. Психоаналитические теории развития. – Екатеринбург, 1998.
Томэ Х. Что изменилось в моем понимании психоаналитического процесса за последние 30 лет? // Психологический журнал. – Том 13. – № 4. – 1992. – С. 111–122.
Томэ Х, Кэхеле Х. Современный психоанализ: Теория и практика. В2 т. – М., 1996.
Урсано Р., Зонненберг С., Лазар С. Психодинамическая терапия: Краткое руководство / Пер. Л. Г. Герцика. – М., 1992.
Фейдимен Д., Фрейгер Р. Личность и личностный рост. Вып. 1. – М., 1991.
Фрейд З. Введение в психоанализ: Лекции. – М., 1991.
Фрейд З. Методика и техника психоанализа / Пер. М. В. Вульфа под ред. проф. И. Д. Ермакова. – М., 1923.
Фрейд З. О клиническом психоанализе: Избранные сочинения. – М., 1991. Фрейд З. О психоанализе // Психология бессознательного. – М., 1989.
Фрейд З. Психоаналитические этюды. – Минск, 1991.
Фрейд З. Психология бессознательного: Сборник произведений. – М., 1990.
Фрейд З. Толкование сновидений. – Киев, 1991.
Фрейд З. "Я" и "Оно": Труды разных лет:В2 т. – Тбилиси, 1991.
Фрейд А. Психология "Я" и защитные механизмы. – М., 1993.
Фрейд А. Теория и практика детского психоанализа. – М., 1999.
Фрейд А., Фрейд З. Детская сексуальность и психоанализ детских неврозов:
Сборник работ / Сост. и ред. М. М. Решетников. – СПб., 1997.
Фромм Э. Миссия Зигмунда Фрейда: Анализ его личности и влияния. – М., 1996.
Шапиро Д. Невротические стили. – М., 2000.
Шерток Л., де Соссюр Р. Рождение психоаналитика: От Месмера до Фрейда. – М., 1991.
Эткинд А. Эрос невозможного: История психоанализа в России. – СПб., 1993.
Якобс Д., Дэвис П., Мейер Д. Супервизорство: Техника и методы корректирующего консультирования. – СПб., 1997.
Ялом И. Экзистенциальная психотерапия / Пер. Т. С. Драбкиной. – М., 1999.
Глава 2
ГРУПП–АНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
Распространение и развитие психодинамических идей в начале ХХ в. привели к попыткам применения принципов психоанализа к анализу социальных процессов и описанию поведения индивида в группах. Обращение к группам не было случайным. В 1920–х гг. выходят фундаментальные работы французского и английского социальных психологов Гюстава Лебона и Уильяма Мак–Дугалла, посвященные феномену "группового сознания".
Лебон считал, что, когда люди объединяются в то, что он называл foule (толпы), их поведение начинает характеризоваться регрессивными и инстинктивными чертами. Он связывал это явление с воздействием трех факторов: 1) ощущением силы и непобедимости, которое возникает в группе; 2) гипнотическим эффектом "заражения" – появления одинаковых мыслей и чувств, вызываемым воздействием группына еечленов; 3) ослаблением воли и повышением внушаемости, приводящим к мгновенному преобразованию внушенных идей в поведение.
Мак–Дугалл, вцелом подтверждая выводыЛебона,тем неменее, писало положительном потенциале групп, который зависит от степени их организации. Прежде всего он понимал под этим наличие общих целей и задач.
Эти идеи были использованы основателем психоанализа при его размышлениях опсиходинамических основах социальных феноменов, что в известной мере предопределило смещение акцента психоаналитических исследований с внутрипсихических детерминант на межличностные.
1. Так, в "Массовой психологии и анализе человеческого Я" З. Фрейд писал: "В психической жизни человека всегда присутствует "другой". Он, как правило, является образцом, объектом, помощником или противником, и поэтому психология личности с самого начала является одновременно также и психологией социальной в этом расширенном, но вполне обоснованном смысле" (Фрейд, 1991, с. 71).
Первоначально Фрейд подчеркивал,что группа отличается от простого собрания людей наличием цели и руководства и что люди объединяются в группы на основе создания общего Я–идеала, воплощенного в лидере группы. Этот процесс приводит к взаимной идентификации и интроекции людей в группах, т. е. к формированию "либидинозной конституции массы".
Взаимная идентификация приводит к процессам регрессии и дедифференциации, в соответствии с которыми члены группы перестают обладать индивидуальностью, но стремятся к достижению общих целей. Это помогает объяснить тот факт, что включение в группу амбивалентно, т. е. может одновременно вызывать как чувство радости, так и чувство страха.
Кроме того, Фрейд сравнивал отношения членов группы к лидеру с любовными отношениями, когда объект любви рассматривается как идеал и наивысшая ценность. "При влюбленности большая часть нарциссического либидо перетекает на объект. В некоторых формах любовного выбора очевиден даже факт, что объект служит заменой никогда не достигнутого собственного "Идеала Я". Его любят за совершенства, которых хотелось достигнуть в собственном "Я" и которые этим окольным путем хотят приобрести для удовлетворения собственного нарциссизма" (Фрейд, 1991, с. 109).
Наиболее ярким примером служат церковь и армия. "Нет никакого сомнения, что связь каждого члена церкви с Христом является одновременно и причиной связи между членами массы. Подобное относится и к войску; полководец – отец, одинаково любящий всех своих солдат, и поэтому они сотоварищи. В смысле структуры войско отличается от церкви тем, что состоит из ступенчатого построения масс… Правда, и церковь выработала подобную иерархию, но она не играет в ней той же экономической роли, так как за Христом можно признать больше осведомленности и озабоченности об отдельном человеке, чем за полководцем–человеком" (Фрейд, 1991, с. 93–94).
Впоследствии, в работе "Неудовлетворенность культурой", Фрейд стал говорить о том, что не менее важен и "агрессивный компонент человеческих влечений", борьбе с которым во многом подчинено как объединение людей в группы, так и развитие человеческой культуры в целом. Соответственно образование групп, по Фрейду, преследует две цели: 1) идеализацию и концентрацию либидо и 2) противостояние и овладение деструктивностью.
Идеи основателя психоанализа о фундаментальном значении межличностного подхода развил и углубил один из представителей американской психодинамической школы "неофрейдистов" Гарри Салливан, в середине ХХ в. создавший интерперсональную теорию личности и межличностную теорию психиатрии. Мы коснемся лишь некоторых положений этих теорий, так как сформулированные в них понятия, как замечает И. Ялом, до сих пор "чрезвычайно полезны для понимания психотерапевтического процесса в группе" (Ялом, с. 40).
Гарри Стэк Салливан родился на ферме близ Нью–Йорка в 1892 г. В 1917 г. он окончил Чикагский колледж медицины и хирургии, где получил степень доктора медицины. Во время Первой мировой войны Салливан некоторое время служил в вооруженных силах, после чего работал как врач в Федеральном совете профессионального образования, затем в Службе народного здоровья. Еще в период обучения в колледже, заинтересовавшись психоаналитическими идеями, он прошел курс терапии (75 часов), продолжив его в 1923 г. дидактическим психоанализом у Клары Томпсон (ученицы Ш. Ференци), с которой в дальнейшем сотрудничал около 25 лет.
В 1922 г., начав психиатрическую практику в госпитале св. Елизаветы в Вашингтоне, Салливан познакомился с идеями и деятельностью лидера американской школы нейропсихиатрии Уильяма Алансона Уайта. Впоследствии Салливан занимался групповым лечением шизофрении, а затем создал центр по исследованию и лечению обсессивных процессов. Салливан заслужил славу основателя Вашингтонской психиатрической школы, а в 1936 г. стал ее официальным главой. В 1929 г. он содействовал организации Вашингтонско–Балтиморско–го психоаналитического общества, хотя уже в этот период наметилась тенденция к конфронтации с основными психоаналитическими идеями. В 1938 г. он стал соиздателем, а впоследствии и издателем журнала "Психиатрия", на страницах которого нашла свое отражение его теория межличностных отношений. В 1948 г. Салливан принял участие в проекте ЮНЕСКО "Напряженность", организованном ООН для изучения влияния психологической напряженности на международные отношения и взаимопонимание. Скончался Салливан в 1949 г.
При жизни Салливан опубликовал только одну книгу – "Концепции современной психиатрии" (1947). Через 4 года после смерти ученики и коллеги опубликовали его рукописи и заметки в книге "Межличностная теория психиатрии" (1953). В дальнейшем были изданы "Психиатрические беседы" (1954), "Клинические исследования в психиатрии" (1956), "Шизофрения как человеческий процесс" (1962) и "Психопатология личности" (1972).