К. С. Добсон также провел анализ эффективности когнитивной терапии депрессии. Проанализировав 28 исследований, этот автор сделал вывод, что эффективность когнитивной терапии выше, чем фармакотерапии, поведенческой терапии и ряда других направлений психотерапии.
Л. А. Робинсон, Дж. Берман и Р. А. Неймайер, проанализировав 58 исследований, не подтвердили выводы Добсона. В тех случаях, когда нивелировался "эффект преданности" того или иного исследователя определенному направлению психотерапии, никаких свидетельств преимущества одного из направлений не обнаруживалось.
Д. Л. Чамблесс и М. М. Джиллис продемонстрировали, что когнитивная терапия эффективна при лечении тревожных расстройств и социальной фобии и результаты сохраняются по крайней мере через 6 месяцев после завершения лечения. Однако преимуществ когнитивной терапии по отношению к поведенческой в лечении указанных расстройств выявлено не было.
В исследовании Д. М. Кларка и А. Элерса показана высокая эффективность когнитивной терапии при лечении панических расстройств, причем она выше, чем при поддерживающей терапии, релаксационной терапии и психотерапии по технике "наводнения".
Г. Т. Уилсон и К. Г. Файрбёрн показали эффективность когнитивной терапии пищевых расстройств, особенно булимии. Оказалось, что результат терапии был достаточно устойчивым и более высоким, чем при других формах психотерапии.
В ряде исследований (например, Beutler et al.) рассматривалась эффективность когнитивной терапии в зависимости от совладающих стратегий и типа стилевых защит клиента. Экстернальные депрессивные пациенты показывали лучшие результаты при когнитивной терапии; интернальным же пациентам больше показана поддерживающая терапии, где активную роль в излечении играет сам пациент. Более сензитивными к когнитивному воздействию оказались и менее защищенные пациенты. Авторы заключают, что, во–первых, необходимо учитывать психологический тип личности клиента при выборе вида терапии и, во–вторых, что когнитивная терапия показана для экстернальных и беззащитных (с низким потенциалом резистентности) клиентов.
Дж. К. Норкросс и коллеги полагают, что в последующие 5 лет будет наблюдаться невероятный рост доли когнитивной терапии в общей структуре психотерапевтической помощи. За растущей популярностью когнитивной терапии они усматривают ее интегративность (эклектичность) и эмпиризм (научный характер). По мнению Дж. О. Прохазки и Дж. К. Норкросса (Prochaska, Norcross, p. 343), сила когнитивной терапии заключается в том, что она не борется "за чистоту рядов" и готова к взаимопроникновению с другими подходами.
Вопросы и задания
1. Какова мишень когнитивной терапии?
2. Опишите этапы когнитивной терапии.
3. Расскажите о техниках терапии.
4. Каковы показания к когнитивной терапии и ограничения в ее применении?
Литература
Beck A. T. Cognitive theory and emotional disorders. – New–York, 1976.
Beck A. T, Freeman A. Cognitive therapy of personality disorders. – New York, 1990.
Beck A. T, Wright F. D., Newman C. F., Liese B. S. Cognitive therapy of substance abuse. – New York, 1993.
Beutler L. F., Engle D, Mohr D. et al. Predictors of differential and self–directed psychotherapeutic procedures // Journal of Consulting and Clinical Psychology. – 1991. – № 59. – P. 333–340.
Comas–Diaz L. Effects of cognitive and behavioral group treatment on the depressive symptomatology of Puerto Rican women // Journal of Consulting and Clinical Psychology. – 1977. – № 49. – P. 627–632.
Chambless D. L, Gillis M. M. Cognitive therapy of anxiety disorders // Journal of Consulting and Clinical Psychology. – 1993. – № 61. – P. 248–260.
Clark D. M, EhlersA. An over–view of the cognitive theory and treatment of panic disorder // Applied and Preventive Psychology. – 1993. – № 2. – P. 131–139.
Dobson K. S. A meta–analysis of the efficacy of cognitive therapy for depression // Journal of Consulting and Clinical Psychology. – 1989. – № 57. – P. 414–419.
Miller R. C., Berman J. S. The efficacy of cognitive behavior therapies: a quantitative review of the research evidence // Psychological Bulletin. – 1983. – № 94. – P.39– 53.
Norcross J. C., Alford B. A., DeMichele J. T. The future of psychotherapy: Delphi data and consulting observation // Psychotherapy. – 1992. – № 29. – P. 150–158.
Prochaska J. O, Norcross J. C. Systems of Psychotherapy: A Transtheoretical Analysis. – Pacific Grove, California: 1994.
Robinson L. A., Berman J. S., Neimeyer R. A. Psychotherapy for the treatment of depression: a comprehensive review of controlled outcome research //Psychological Bulletin. – 1990. – № 108. – P. 30–49
Rush A., Beck A., Kovacs M.& Hollon S. Comparative efficacy of cognitive therapy and pharmacotherapy in the treatment of depressed outpatients // Cognitive Therapy and Research. – 1977. – № 1. – P. 17–37.
Shaw B. F. Comparison of cognitive therapy and behavior therapy in the treatment of depression // Journal of Consulting and Clinical Psychology. – 1977. – № 45. – P. 543–551.
Wilson G. T, Fairburn C. G. Cognitive treatment for eating disorders // Journal of Consulting and Clinical Psychology. – 1993. – № 61. – P. 261–269.
Глава 11
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МОДЕЛИ В ПСИХОТЕРАПИИ
Данная глава посвящена инструментальным моделям психотерапии, к которым относятся такие технологически–ориентированные методы, как поведенческая психотерапия и близкие ей техники нейролингвистического программирования.
Поведенческая психотерапия
Поведенческая психотерапия основывается на техниках изменения патогенных реакций (страха, гнева, заикания, энуреза и т. п.). Важно помнить, что поведенческая психотерапия основана на "аспириновой метафоре": если у человека болит голова, то достаточно дать аспирин, который снимет головную боль. Это значит, что не нужно искать причину головной боли – нужно найти средства, ее ликвидирующие. Очевидно, что причиной головной боли не является нехватка аспирина, но, тем не менее, его применения часто оказывается достаточно. Опишем конкретные методы и заложенные в них саногенные механизмы.
В основе метода систематической десенсибилизации лежит представление о том, что патогенные реакции (страх, тревога, гнев, панические расстройства и т. п.) являются неадаптивным реагированием на некоторую внешнюю ситуацию. Предположим, ребенка укусила собака. Он ее испугался. В дальнейшем такая адаптивная реакция, которая заставляет ребенка быть осторожным с собаками, генерализируется и распространяется на все виды ситуаций и на все виды собак. Ребенок начинает бояться собаки в телевизоре, собаки на рисунке, собаки во сне, маленькой собачки, которая никого никогда не укусила и сидит на руках у хозяина. В результате такой генерализации адаптивная реакция становится дезадаптивной. Задача данного метода состоит в десенсибилизации опасного объекта – ребенок должен стать нечувствительным, устойчивым к стрессогенным объектам, в данном случае – к собакам. Стать нечувствительным – значит не реагировать реакцией страха.
Механизмом устранения неадаптивных реакций является механизм взаимоисключения эмоций, или принцип реципрокности эмоций. Если человек испытывает радость, то он закрыт к страху; если человек расслаблен, то он также не подвержен реакциям страха. Следовательно, если человека "погрузить" в состояние релаксации или радости, а потом показывать ему стрессогенные стимулы (в данном примере – различные виды собак), то реакций страха у человека не будет. Понятно, что первоначально должны предъявляться стимулы, имеющие низкую стрессогенную нагрузку. Стрессогенность стимулов должна возрастать постепенно (от рисунка маленькой собачки с розовым бантом по кличке Пупсик до большой черной собаки по кличке Рекс). Клиент должен последовательно десенсибилизировать стимулы, начиная от слабых и постепенно переходя ко все более сильным. Поэтому следует построить иерархию психотравмирующих стимулов. Величина шага в этой иерархии должна быть небольшой. Например, если женщина имеет отвращение к мужским половым органам, то иерархию можно начать с фотографии голого ребенка 3 лет. Если сразу после этого предъявить фотографию голого подростка 14–15 лет, то шаг окажется очень большим. Клиентка в данном случае не сможет десенсибилизировать мужские гениталии при предъявлении второй фотографии. Поэтому иерархия стрессогенных стимулов должна включать 15–20 объектов.
Не менее важно правильно организовать стимулы. Например, у ребенка наблюдается страх экзаменов. Можно выстроить иерархию учителей от менее "страшного" к более "страшному" и последовательно десенсибилизировать их, а можно построить иерархию психотравмирующих стимулов по принципу временной близости к экзаменам: проснулся, умылся, сделал зарядку, позавтракал, собрал портфель, оделся, пошел в школу, пришел в школу, подошел к двери класса, зашел в класс, взял билет. Первая организация стимулов полезна в том случае, когда ребенок боится преподавателя, а вторая – в том случае, когда ребенок боится собственно ситуации экзаменов, при этом хорошо относясь к учителям и не страшась их.
Если человек боится высоты, то следует выяснить, в каких конкретно ситуациях в своей жизни он сталкивается с высотой. Например, это могут быть ситуации на балконе, на стуле во время вкручивания лампочки, в горах, на канатной дороге и т. п. Задача клиента состоит в том, чтобы вспомнить как можно больше ситуаций в своей жизни, в которых он сталкивался и сталкивается со страхом высоты, и расположить их в порядке усиления страха. У одной из наших пациенток возникали сначала дыхательный дискомфорт, а потом все более усиливающиеся ощущения удушья при выходе из дома. Причем чем дальше клиентка отходила от дома, тем больше этот дискомфорт был выражен. Дальше некоторой черты (для нее это была булочная) она могла ходить только в чьем–либо сопровождении и с постоянным ощущением удушья. Иерархия стрессогенных стимулов в данном случае строилась на принципе удаленности от дома.
Универсальным ресурсом, который позволяет справиться со многими проблемами, является релаксация. Если человек расслаблен, то ему гораздо легче справиться со многими ситуациями, например подойти к собаке, отойти подальше от дома, выйти на балкон, сдать экзамен, пойти на сближение с сексуальным партнером и т. п. Для того чтобы ввести человека в состояние релаксации, используется техника прогрессивной мышечной релаксации по Е. Джекобсону.
В основе техники лежит известная физиологическая закономерность, заключающаяся в том, что эмоциональное напряжение сопровождается напряжением поперечно–полосатых мышц, а успокоение – их релаксацией. Джекобсон предположил, что расслабление мускулатуры влечет за собой снижение нервно–мышечного напряжения.
Кроме того, занимаясь регистрацией объективных признаков эмоций, Джекобсон заметил, что различному типу эмоционального реагирования соответствует напряжение определенной группы мышц. Так, депрессивное состояние сопровождается напряжением дыхательной мускулатуры, страх – спазмом мышц артикуляции и фонации и т. п. Соответственно, снимая, посредством дифференцированной релаксации, напряженность той или иной группы мышц, можно избирательно влиять на отрицательные эмоции.
Джекобсон полагал, что каждая область мозга связана с периферическим нейромускулярным аппаратом, образуя церебронейромускулярный круг. Произвольная релаксация позволяет влиять не только на периферическую, но и на центральную часть этого круга.
Прогрессивная мышечная релаксация начинается с беседы, в процессе которой психотерапевт объясняет клиенту механизмы лечебного воздействия мышечной релаксации, подчеркивая, что основной целью метода является достижение произвольного расслабления поперечно–полосатых мышц в состоянии покоя. Условно выделяют три этапа освоения техники прогрессивной мышечной релаксации.
Первый этап (подготовительный). Клиент ложится на спину, сгибает руки в локтевых суставах и резко напрягает мышцы рук, вызывая тем самым ясное ощущение мышечного напряжения. Затем руки расслабляются и свободно падают. Так повторяется несколько раз. При этом внимание фиксируется на ощущении мышечного напряжения и расслабления.
Следующее упражнение – сокращение и расслабление бицепсов. Сокращение и напряжение мышц должно быть сначала максимально сильным, а затем все более и более слабым (и наоборот). При этом упражнении необходимо зафиксировать внимание на ощущении самого слабого напряжения мышц и полного их расслабления. После этого клиент упражняется в умении напрягать и расслаблять мышцы сгибателей и разгибателей туловища, шеи, плечевого пояса, наконец, мышцы лица, глаз, языка, гортани и мышцы, участвующие в мимике и речи.
Второй этап (собственно дифференцированная релаксация). Клиент в положении сидя учится напрягать и расслаблять мускулатуру, не участвующую в поддержании тела в вертикальном положении; далее – расслаблять при письме, чтении, речи мышцы, не участвующие в этих актах.
Третий этап (заключительный). Клиенту путем самонаблюдения предлагается установить, какие группы мышц напрягаются у него при различных отрицательных эмоциях (страхе, тревоге, волнении, смущении) или болезненных состояниях (при болях в области сердца, повышении артериального давления и т. п.). Затем посредством релаксации локальных мышечных групп можно научиться предупреждать или купировать отрицательные эмоции или болезненные проявления.
Упражнения по прогрессивной мышечной релаксации осваиваются обычно в группе из 8–12 человек под руководством опытного психотерапевта. Групповые занятия проходят 2–3 раза в неделю. Кроме того, сеансы самообучения клиенты проводят самостоятельно 1–2 раза в день. Каждый сеанс продолжается от 30 минут (индивидуальный) до 60 минут (групповой). Весь курс обучения занимает от 3 до 6 месяцев.
После того как техника прогрессивной мышечной релаксации освоена и в поведенческом репертуаре клиента возникла новая реакция – реакция дифференцированной релаксации, можно приступать к десенсибилизации. Десенсибилизация бывает двух видов: имагинальная (в воображении, in vitro ) и реальная (in vivo).
При имагинальной десенсибилизации терапевт располагается рядом с сидящим (лежащим) клиентом. Первый шаг – клиент погружается в состояние релаксации.
Второй шаг – терапевт просит клиента представить первый объект из иерархии психогенных стимулов (маленькую собачку, гениталии 3–летнего ребенка, выход на улицу и т. п.). Задача пациента состоит в том, чтобы пройти через воображаемую ситуацию без напряжения и страха.
Третий шаг состоит в том, что, как только возникают какие–либо признаки страха или напряжения, пациента просят открыть глаза, снова релаксироваться и опять войти в ту же ситуацию. К следующему стрессогенному объекту переход осуществляется тогда и только тогда, когда завершена десенсибилизация первого объекта иерархии. В ряде случаев пациента просят информировать терапевта о возникновении тревоги и напряжения указательным пальцем правой или левой руки.
Таким путем последовательно десенсибилизируются все объекты выявленной иерархии. Когда в воображении пациент способен пройти через все объекты, т. е. выйти из дома, дойти до булочной и пойти дальше, влезть на стул, спокойно смотреть на мужские гениталии, десенсибилизация считается завершенной. Сеанс длитья не более 40–45 минут. Как правило, для десенсибилизации страха требуется 10–20 сеансов.
Релаксация не является единственным ресурсом, позволяющим справиться со стрессогенным объектом. Более того, в ряде случаев она противопоказана. Например, у одной девушки 15 лет, спортсменки–фехтовальщицы, после двух поражений подряд сформировался синдром тревожного ожидания проигрыша. В воображении она постоянно проигрывала пугающие ситуации поражения. В таком случае релаксация, погружающая в ситуацию проигрыша, могла бы сделать пациентку спокойнее, но не помогла бы ей выиграть. В данном случае ресурсным переживанием может быть уверенность.
Понятие ресурсного переживания или состояния используется в нейролинг–вистическом программировании (НЛП) и не является специфичным для поведенческой или какой–либо другой психотерапии. Вместе с тем поведенческая психотерапия связана с возможностями использования позитивного (ресурсного) состояния для изменения реакции на психотравмирующий стимул. В вышеприведенном случае уверенность может быть найдена в прошлом спортсменки – в ее победах. Эти победы сопровождались определенным психоэмоциональным подъемом, уверенностью и особыми ощущениями в теле. Самое главное в данном случае – помочь клиентке восстановить в себе эти забытые ощущения и переживания, с одной стороны, и иметь возможность быстрого доступа к ним – с другой. Клиентку просили подробно рассказать о своей самой главной победе последних лет. Первоначально она рассказывала об этом очень отстраненно: говорила о внешних фактах, но ничего не сообщала о своих переживаниях радости и соответствующих ощущениях в теле. Это означает, что позитивный опыт и позитивные переживания диссоциированы и прямого доступа к ним нет. В процессе воспоминаний собственной победы клиентку просили вспомнить как можно больше деталей, связанных с внешними событиями: как она была одета, как ее поздравляли с победой, какова была реакция тренера и т. п. После этого стало возможным "зайти" во внутренние переживания и ощущения в теле – прямая спина, упругие, пружинистые ноги, легкие плечи, легкое, свободное дыхание и т. п. Десенсибилизация травмирующих ситуаций – поражений – состояла в том, что клиентка последовательно погружалась в воспоминание о каждой из этих ситуаций, находясь при этом в позитивных переживаниях и телесных ощущениях. После того как воспоминания о ситуациях поражений перестали ее травмировать и не находили отклика в теле (напряжения, тревоги, ощущения бессилия, затруднения вдоха и т. п.), можно было констатировать, что прошлые травмы прекратили оказывать негативное воздействие на настоящее и будущее.
Следующим шагом психотерапии явилась десенсибилизация психотравмирующего образа будущего поражения, который сложился под влиянием прошлых поражений. В связи с тем что эти прошлые поражения перестали поддерживать негативный образ будущего (ожидание поражения), стала возможной его десенсибилизация. Клиентку просили представить свою будущую соперницу (а она ее знала и имела опыт боев с ней), стратегию и тактику своего выступления. Клиентка представляла все это, находясь в позитивном состоянии уверенности.