Так, у пациента В., 17 лет, страдавшего монофобией глотания (отказ от глотания пищи и питья воды из–за страха, что пища попадет не туда и он задохнется), после трех сессий психотерапии криком температура поднялась до 40 °C и продержалась в течение трех дней. После этого пациент резко пошел на поправку. У каждого психотерапевта бывают случаи "чудесного" исцеления, когда пациенту становится лучше по непонятным причинам. Это и был такой случай. Полугодичная психотерапия, двукратное пребывание в стационарах психиатрического профиля с проведением фармакотерапии не дали результата, а помогла пациенту именно техника отреагирования (техника крика). Это ставит вопрос о корреспондировании терапевтического механизма и структуры фобического расстройства. В данном случае страх лежал на энергетической структуре пациента, и эффективной оказалась работа, целью которой было "вырвать" энергетические корни страха. По Лоуэну, самым сложным является отреагирование страха и паники. Он писал: "Гораздо сложнее (чем гнев, плач, глубокие рыдания. – Авт.) пробудить чувство страха и еще более важно извлечь его наружу. Если панику или ужас не вызвать на поверхность и не проработать, то катарсический эффект освобождения от крика, гнева или печали будет кратковременен. Пока пациент не способен противостоять своему страху и понять его причины, он будет продолжать кричать, плакать и сердиться при любых внешних переменах в его личности. Он заменит катарсический процесс на подавляющий, а в направлении роста не произойдет значительных перемен" (Лоуэн, с. 92).
Отреагирование не равносильно простой экспрессии эмоций, так как экспрессия не всегда ведет к отреагированию. Отреагирование происходит там и тогда, когда экспрессия достаточно интенсивна и человек гневается, плачет или кричит помимо своей воли. Иными словами, для отреагирования необходимо отбросить привычные формы регулирования аффективной сферы. Одним из показателей спонтанности является вовлечение вегетативной сферы: озноб, жар, холод, покалывание в теле, подташнивание, тремор, боли и т. п. Таким образом, для отреагирования характерно качество малой управляемости, спонтанности процесса. Вместе с тем отреагирование может быть опасным. Это происходит в тех случаях, когда снятие привычных механизмов эмоционального самоконтроля становится необратимым или когда отреагирование связано с полной утерей бифокальности, т. е. взрослого Эго, которое следит за процессом "выброса". Безопасность процесса обеспечивается присутствием терапевта, но только тогда, когда пациент "подчиняется" терапевту, принимает его в качестве "внешнего Эго–контроля". Просто плач, слезы, крики, причитания без момента спонтанной экспрессии, когда человек чувствует, что держит себя, не позволяют произвести отреагирование. В ряде случаев подчеркивается, что переживание клиентом какого–то момента собственной жизни или ситуации в терапевтической группе должны дополняться "петлей саморефлексии" (И. Ялом), когда эмоциональный опыт переживания трансформируется в терапевтический. Это означает, что клиент должен не только чувствовать гнев, но, что самое главное, задать себе вопрос: "Что за ним стоит?", т. е. войти в позицию самоисследования. Но в данном случае речь идет не об отреагировании, а, напротив, об овладении собственным переживанием через позицию самоисследования. Это важный психотерапевтический механизм, не имеющий, однако, ничего общего с катарсисом.
Катарсис (отреагирование) не является единственным или даже самым важным психотерапевтическим механизмом, что и обусловило разочарование 3. Фрейда в его эффективности и последующий отказ от него. Фрейд в большей мере верил в саногенность разума, в то, что рацио может овладеть неконструктивными эмоциями, обуздать их. Вместе с тем вера в саногенность катарсиса опирается на житейские представления ("поплачь – станет легче") и присутствует во многих теориях психотерапии и практической работе терапевтов.
Важной составляющей работы психотерапевта является конструирование. Представление о том, что психотерапевт раскрепощает, снимает блоки, защиты, помогает освободиться от подавленного аффекта и т. п., является недостаточным. Освобожденная энергия гуляет по телу, а вместе с ней гуляет освобожденный аффект. Куда зайдет эта энергия? Как диссоциированный и обезвреженный аффект ассоциируется с остальной, до сих пор свободной от конфликтов и напряжений, частью психической структуры? Это серьезные вопросы, на которые психотерапевт должен дать ответ, а не уповать на саногенность спонтанного процесса, протекающего в клиенте, как это делал К. Роджерс, или на саногенность спонтанного группового процесса. Процесс в клиенте должен быть спонтанным, но контролируемым, во–первых, им самим (конечно, в контакте с психотерапевтом), а во–вторых, психотерапевтом (конечно, в контакте с клиентом). Высвобождаемая энергия и раскрепощаемые эмоции должны быть правильно ассимилированы остальной психикой, причем происходить это должно не само по себе (конечно, в нормальной ситуации, когда терапевт не пускает ситуацию на самотек), а в ходе психотерапевтической работы по конструированию новой конфигурации психической структуры: так, освобождение генитальной энергии должно соединяться с энергией любви, энергией сердца. В противном случае формируется очень конфликтная психическая структура. Так, в женском тренинге "генитальности" клиентки "входят" в свою вагину, часто воспринимая ее как "холодную, темную пещеру, в которой живет маленькая девочка. Эта девочка сидит одна, ей одиноко и страшно". Женщина может принять мужчину "грудью" – и в этом случае мужчина является сыном, другом, братом, но никак не мужчиной; женщина же – мать, подруга (друг), сестра, нянька, но никак не женщина. Чтобы действительно стать женщиной, женщина должна как в прямом, так и в переносном смысле принять мужчину через гениталии. Но часто это вызывает страх – на гениталиях лежит печать "эдипальной грязи", связанной с чувством стыда и вины. Полное самораскрытие женщины возможно, когда она впускает мужчину через гениталии к сердцу. Если сердце закрыто, то освобождение генитальной энергии опасно. Такие женщины часто спрашивают: "Что мне теперь делать?" Они говорят: "Я не могу справиться с сексуальностью". Но если сердце открыто, то такое освобождение возможно, так как возможна интеграция генитального (сексуального) и сердечного (эротического, любовного). Таким образом, конструирование представляет собой освобождение некоторых частей личности и выстраивание связи между ними. Психотерапевт помогает пациенту выстроить новую психическую структуру. Примеры этой работы были приведены в главе, посвященной принципу процессуальности в психотерапии.
Таким образом, в психотерапии (наряду с механизмами психотерапии, которые часто выступают как факторы, которыми психотерапевт не управляет) можно выделить некоторые психотерапевтические стратегии/механизмы/техники: инсайт, создание эмоционального рекапитулирующего опыта, отреагирование, дезактуализация проблем, страхов, переживаний, десенсибилизация травматических стимулов (см. в главе, посвященной инструментальным методам психотерапии), отреагирование, когнитивное "прочищение", освобождающее ум от ошибок, актуализация трансперсональных (духовных) ресурсов самоизменения и др. Эти стратегии отражают не только психотерапевтический подход, в котором работает психотерапевт, но и индивидуальные предпочтения и верования (если же они психотерапевтом осознаются и сознательно используются в психотерапевтической работе, то метанавыки) терапевта в какой–либо один, два или несколько механизмов изменения. Психотерапевт в своей работе не может полагаться на все перечисленные механизмы. Как правило, среди психотерапевтов существует специализация – один хорошо владеет техникой отреагирования, другой – анализом и инсайтом, третий – хорошо поддерживает и создает новый саногенный эмоциональный опыт, четвертый – может производить конструирование новой психической структуры и т. п. Только в идеале психотерапевт может делать все. Между терапевтами часто существует непонимание относительно стратегий помощи клиенту. Это означает, во–первых, что к истине могут вести разные пути, а во–вторых, что психотерапевты склонны идеализировать свой способ работы, не видя ценности в другом. Ну что же, шоры могут быть и у психотерапевтов. Это шоры конкретной теории, личных предпочтений, некоторого психотерапевтического сообщества. Обучение психотерапии – это всегда выявление своих сильных сторон, своих возможностей. Следует лишь помнить, что психотерапевты не должны монополизировать право на истину, должны сохранять диалог направлений. Экуменизм в психотерапии – это не отказ от множества стратегий в угоду одной, а эклектизм, обеспечивающий подлинное мастерство терапевта.
Литература
Авдеев Д. А., Невярович В. К. Наука о душевном здоровье: Основы православной психотерапии. – М., 2001.
Лоуэн А. Терапия, которая использует язык тела (биоэнергетика). – СПб., 2000.
Минделл Э. Психотерапия как духовная практика. – М., 1997.
Ялом И. Теория и практика групповой психотерапии / Пер. С. В. Жужанавы и М. Р. Мироновой. – 5–е изд. – СПб., 2000.
Глава 14
ПРОСТРАНСТВО ПСИХОТЕРАПИИ: ПСИХОТЕРАПЕВТ–КЛИЕНТ
Проблема присутствия психотерапевта в контакте
Установление контакта является важной составляющей психотерапевтического процесса. Хороший контакт – не только условие психотерапии, но и в ряде случаев ее суть. В частности, если механизмом изменения клиента в конкретном случае является рекапитулирующий эмоциональный опыт, который клиент выносит из психотерапии, то само качество контакта обретает саногенную роль. В психотерапии контакт понимается и описывается по–разному. Одной из составляющих контакта является объектное присутствие психотерапевта. В этом случае психотерапевт принимает на себя все фантазии и желания клиента/пациента. Психотерапевт как человек отсутствует, он минимально представлен в психотерапии как живой, чувствующий субъект, имеющий свои желания. Психотерапевт выступает как своего рода "белый экран", на который пациент/клиент проецирует свои ожидания, страхи, опасения, желания и т. п. Объектное присутствие не позволяет психотерапевту обнаружить истинного себя для клиента. Предполагается (прежде всего, в психоаналитическом подходе) что такое качество присутствия психотерапевта является "хорошим", продуктивным, определяющим эффективность психотерапии. В таком взаимодействии эффективность понимается как осознание пациентом с "белым экраном" своих истинных и неосознанных желаний, опасений, страхов, чувств вины и стыда и т. п. Чем "чище" экран, чем больше психотерапевт в таком контакте является "persona incognita", тем больше возможностей у пациента наделить такого психотерапевта своими фантазиями, желаниями и страхами. Это первое и важное условие психотерапевтического изменения пациента. Вторым условием является наличие у пациента зрелого Эго – только в этом случае он сможет диссоциироваться от собственных желаний, лишить их качества: "Это желание – не мое (это не Я), оно во мне". Такое забвение собственных желаний, отказ от них приводит пациента к ряду последовательных разочарований. В результате у пациента происходит "отказ от желания иметь "то, что не так, как у меня". Эти шаги взросления не сделать без боли и жертв" (Мак–Дугалл, с.12). Такое взросление через отказ от инфантильных желаний и овладение ими за счет их осознания и отстранения от них делает взрослую жизнь ясной, понятной, адекватной реальности. Но существует и другая сторона такого овладения – жизнь теряет краски, радость, тепло, то, что специфично для ребенка и, соответственно, то, что в психоанализе называется инфантильным. В результате психотерапии у пациента меньше страданий, но и радости меньше.
В гуманистической и экзистенциальной традиции важным представляется понятие подлинности. Поведение человека в результате терапии может стать осознанным, более того, он овладевает теми своими желаниями, которые не прошли тестирование реальностью. Но насколько при этом то, что он делает и как живет, является выражением его подлинных желаний? Счастливый человек всегда находится в том, что он делает. В телесно–ориентированных моделях психотерапии метафорой психологического здоровья является ребенок. Только тогда, когда человек обретет спонтанность и непосредственность чувств, как у ребенка, можно говорить об успешно проведенной психотерапии. У В. Райха такой идеал свободы, спонтанности и здоровья представляет "генитальный" характер. Несмотря на то, что телесно–ориентированная терапия является вариантом психодинамической психотерапии, она ориентирована на другой образец психологического здоровья. Такая же подлинность бытия представлена и в модели "полностью функционирующей личности" К. Роджерса, и в модели "аутентичной личности" Ф. Перлса. В психоаналитическом подходе также может быть ориентация не на обуздание внутреннего "ребенка" и на ограничение своих желаний, а на их удовлетворение в психотерапевтической ситуации. В данном случае речь идет о рекапитулирующем эмоциональном опыте. "Внутренний ребенок" в контакте с психотерапевтом получает такую удовлетворяющую теплоту и такое принятие, которые делают его счастливым, "накормленным" любовью. И этот психотерапевтический опыт изменяет, перестраивает "ребенка", делает его счастливым, свободным от страха быть брошенным, чувства вины и стыда и т. п. Вместе с тем, для психоанализа такой путь все–таки является опасным, ибо насытить любовью "ребенка" очень трудно. Поэтому любое проявление тепла к "ребенку" часто приводит к тому, что тот "цепляется" за психотерапевта, входит в зависимые отношения, освободиться от которых оказывается не в состоянии.
С приведенными выше рассуждениями относительно механизмов изменения клиента связаны и представления о стилях поведения психотерапевта. Если реализуется стратегия отстраненности, безучастности, эмоциональной нейтральности, то психотерапия ориентирована на осознание, дистанцирование от собственного "ребенка" и его обуздание. Если же психотерапевт в контакте теплый, принимающий и т. п., то психотерапия направлена на восполнение недополученного "ребенком" в детстве.