Для маленького ребенка знакомство с миром и с "речью Другого" начинается с фрустрации первичного нарциссизма (т. е. с невозможности поддерживать адекватное внутриутробное единство с материнским телом из–за неизбежных упущений самой совершенной матери). Повинуясь социокультурным условностям, не позволяющим современной женщине постоянно держать ребенка рядом со своим телом, мать время от времени покидает ребенка, который не может понять, почему это происходит. Разлуки с матерью кажутся ребенку капризом или жестокостью с ее стороны, пока он, с точки зрения Лакана, не овладеет речью и не узнает об анатомической разнице полов.
Лакан последовательнее других психоаналитиков подчеркивает необычайную важность для бессознательного комплекса кастрации и того отречения (Verleug–nung) или незнания (meconnaissance), которым люди с самого детства защищаются от факта, что у женщины нет фаллоса. Он цитирует описанный Фрейдом специфический аспект зависти к пенису – символические последствия этого комплекса для отношений женщины со своим будущим ребенком: "Она соскальзывает – благодаря символическому уравнению, можно сказать, – с фаллоса на ребенка". Доводя эту идею до логического конца, Лакан указывает, в каком положении оказывается такая женщина и ее ребенок: "Если желание матери составляет фаллос, ребенок захочет стать фаллосом, чтобы удовлетворить это желание". Такое открытие наконец объясняет то, зачем мать покидала ребенка: она делала это в поисках недостающего ей фаллоса, который она могла получить только у фаллического отца. Овладение человеческой речью позволяет понять, что же именно говорила мать, оставляя ребенка: она называла Имя отца.
Итак, во всех межличностных контактах, для которых отношения между матерью и ребенком становятся первой моделью, фаллос навсегда остается символом, означающим желание, которое, по определению, никогда не может быть удовлетворено. Лакан подчеркивает, что то, что мы желаем – не сам объект, не Другой, а желание Другого, т. е. мы желаем, чтобы нас желали. Поэтому в структурном психоанализе Лакана "субъекта побуждают заново родится, чтобы узнать, хочет ли он того, чего желает". Имя отца становится первым словом, возвещающим закон и символический порядок мира патриархальной культуры. Мало того, Имя отца разрывает телесную инцестуозную связь ребенка и матери и устанавливает символический принцип членства в человеческих сообществах.
По мере того как растущий ребенок попадает в речевое поле Другого, он переживает еще одну травму – открытие факта смертности всех живущих. Человек, который желает, чтобы его желали, неизбежно сталкивается с нарциссической травмой собственной нежелательности, что вынуждает его перекраивать себя по чужой мерке и, соперничая с другими, ожидать признания Другого. По мысли Лакана, эти переживания неизбежно ведут к зависти, злобе, агрессии и смертельной обиде на мир и на самого себя.
Отчуждение человека от своей подлинной сущности, начавшееся с идентификации с зеркальным двойником в стадии воображаемого, усугубляется в стадии символического по мере вхождения субъекта в поле речи Другого. Это вызывает запоздалый протест, который изначально безнадежен. Лакан определяет положение ребенка перед лицом ожидания Других выражением "жизнь или кошелек". С помощью этой метафоры он описывает ситуацию вынужденного выбора: субъект либо откажется от удовлетворения своих сокровенных желаний (отдаст "кошелек") и тогда он сможет продолжить жизнь как член культурного общества, либо он не отдаст "кошелек", но тогда он будет исторгнут из жизни и его желания все равно останутся неудовлетворенными (как, например, в случае детского аутизма). Отдавая "кошелек", субъект отдается на милость Другого, а именно он вынужден принять тот смысл, который другие люди припишут его призывам (например, плач мальчика мы склонны приписывать его недовольству, а девочки – испугу). Только Другой своим ответом (речь господина) властен превратить призыв ребенка в осмысленный запрос (т. е. означающее 1, иначе – означающее господина). Покорствуя речи Другого, принимая чуждую интерпретацию своего запроса, ребенок в следующий раз уже выразит свой запрос в подсказанных словах (означающее 2), все более удаляясь от своего единого, единственно подлинного желания. Таким образом, у человека появляются новые желания, подсказанные культурой, но в его Я навсегда залегает глубокая трещина, заставляющая его вечно метаться от означающего 1 к означающему 2 ("Не угодно ли тебе этого?" – "Да, именно этого мне и хотелось!"). Такого окультуренного человека Лакан называет кроссированным субъектом. Таким образом, по мере взросления мы все меньше знаем о том, что мы говорим и что хотим сказать. Речь же других людей, окружавших нас в детстве, навсегда входит в нашу психику и становится ее важнейшей, бессознательной частью.
Лакан заимствовал у французского лингвиста Ф. Соссюра и впоследствии значительно изменил формулу знака, используемого в лингвистике, – отношение между означающим и означаемым, между материальным компонентом знака и компонентом, который только обозначен, выступает лишь как намек и может отсутствовать вообще. У Соссюра эта формула выглядела как S/s, где S – означающее, а s – означаемое. Для Лакана эта формула соответствовала формуле вытеснения: черта, разделяющая две части знака, является выражением барьера вытеснения. Следовательно, означаемое уподобляется вытесненному, всегда отсутствующему, ускользающему от обычного сознания и выражаемому при помощи означающего, которое отражает структурированность языка. Таким образом, символическое объективно и представлено в формах языка, в означающем, которое главенствует над означаемым – психическими содержаниями субъекта, его опытом. Однако Лакан подчеркивал отсутствие постоянной, устойчивой связи означаемого с означающим, так что символическое в его концепции нельзя строго определить, равно как и найти его точный смысл.
Цепочки означающих, символическое, очерчивают жизнь человека и его судьбу. Субъект, Я есть не что иное, как система связей между означающими, система взаимодействий реального, воображаемого и символического. Все многообразие человеческих отношений укладывается Лаканом в изящный афоризм: "Означающее репрезентирует субъекта другому означающему". Смысл этой фразы состоит в том, что человек в общении использует речь для того, чтобы дать понять другому, чем он является и чего хочет, – а сделать это можно только через слова языка (означающие). Означаемым здесь является сам человек, его Я. Все это справедливо и в отношении собеседника, Другого, также репрезентирующего себя посредством слов.
Если "бессознательное структурировано как язык" (здесь и далее цит. по: Психотерапевтическая энциклопедия), т. е. характеризуется систематической связанностью своих элементов, то отделение их друг от друга играет столь же важную роль, как и "полные" слова. Любой перерыв в дискурсе, независимо от того, с чьей стороны он произошел, есть "пунктуация". Эффекты языка оттеняются "пунктуацией", которая, отражая временные связи и умение психотерапевта, становится, как говорит Лакан, важным средством регуляции переноса. Собственно психотерапия состоит в выявлении временных зависимостей, образующих структуру языка: от одного означающего к другому, через интервалы, выполняющие функцию "пунктуации" всего рассказа или отдельных ассоциаций слов, постепенно все более вырисовывается структура языка – речь Другого.
Задачей психотерапии Лакан считает установление правильных отношений субъекта к Другому, т. е. установление отношений на основе культурных (символических) и субъективных (воображаемых) детерминирующих факторов. Перефразируя знаменитую формулу Фрейда "Где было Оно, там будет Эго" в "Где было Оно, должно быть Эго", Лакан устанавливает разграничение, которое не было проведено Фрейдом – разграничение между Я субъекта и Я его дискурса. Первое остается иллюзорной защитой, второе знает, что такое реальность и каковы налагаемые ею ограничения. Различие между ними – фундаментальное различие между незнанием и осознанием этого незнания: "Чтобы исцелить от душевного недуга, нужно понять смысл рассказа пациента, который следует всегда искать в связи Я субъекта с Я его рассказа".
В таком случае целью психотерапии (которая обратна цели воспитания) становится разделение правды истинных желаний субъекта и навязанных ему идеалов, освобождение пациента от культурного (символического) порядка при неврозе или построение этого порядка заново при психозе. Поэтому процесс психотерапии он уподобил игре четырех игроков в бридж. За двух игроков играет психотерапевт (сознательного аналитика, дающего интерпретации, и смерть, молчаливо пытающуюся втянуть в игру пациента) и за двух – пациент (сознательного пациента, предъявляющего запросы, и Другого, представляющего собой бессознательное).
Динамика психотерапии, согласно Лакану, состоит в следующем. Пациент как кроссированный субъект вначале ожидает, что аналитик будет, как это делали все значимые другие в его жизни, навязывать смысл его призывам, т. е. пациент ожидает, что аналитик ответит ему означающим 1 (означающим господина). Однако, так как "все идеалы непристойны" (здесь и далее цит. по: Качалов), речь аналитика не должна давать никаких идеалов, и хотя аналитику следует физически быть там, откуда пациент ожидает услышать речь господина, при этом он должен быть обманкой – объектом а, т. е. тем, что пациент любил и недолюбливал, ненавидел и недоненавидел в своем детстве, когда его мир был так же фрагментирован, как и он сам (понятие объекта у Ж. Лакана примерно соответствует понятию частичного объекта в психоанализе М. Кляйн и переходному объекту у Д. В. Винникотта). Для того чтобы успешно справиться с ролью маленького а, психоаналитику следует молчать как можно дольше, а самое главное – молчать должны его желания, иначе "игра пойдет, но будет неясно, кто ведет". Молчание аналитика в ответ на первые пустячные жалобы и поверхностные проблемы (пустую речь) позволяют пациенту регрессировать, "а регрессия не обнаруживает ничего иного, как нынешнее состояние означающих, что прозвучали в запросах давно прошедших лет". Только подслушав речь Другого у пациента, в игру вступает сознательный аналитик, возвращающий пациенту эту речь Другого, т. е. предлагая ему интерпретацию старого запроса. "Изложение запросов пациента в один миг распахивает все его прошлое до самого детства. Ибо дитя может выжить, лишь прося".
Открыв пациенту "правду желаний", аналитик окончательно превращает "пустую речь" в "полную речь" Другого, т. е. возвещает просьбу Оно к субъекту. В этот момент аналитик обычно прерывает сеанс, таким образом внося пунктуацию в речь Другого.
Подводя итог рассмотрению понятий и концепций психодинамической терапии, подчеркнем, что их общей и отличительной чертой является акцент на динамических процессах, происходящих в личности, а не на чертах личности или отдельных отличительных симптомах и синдромах, характерных для медицинских справочников и руководств, а также некоторых других видов психотерапии. Кроме того, психодинамический подход позволяет представлять нормальную и патологическую личности как организованные в значимых для них измерениях, причем выражающих оба полюса выделенного измерения. Так, например, личности с проблемами близости могут быть обеспокоены как близостью в отношениях, так и дистанцированием, а личности с маниакальными проявлениями психологически подобны депрессивным. В связи с этим психодинамический подход является подходом, рассматривающим личность в целостности и снимающим парадокс "недостатки–достоинства".
Психодинамическое учение о психической патологии
Проблема психодинамического диагноза
Психодинамическая диагностика, в отличие от дискретно–описательного диагностического подхода, укоренившегося в отечественных медицинской и психологической традициях, представляет собой прежде всего диагностику структуры личности с точки зрения ее развития. Подобный подход, обеспечивающий целостный и всесторонний анализ личности и ее психопатологии, определяет и специфику терапевтических методов.
В современном виде психодинамический диагноз включает в себя по меньшей мере пять взаимосвязанных факторов, определяющих его значимость в процессе психодинамической терапии:
1) планирование стратегии и тактики психотерапевтического процесса;
2) вероятный прогноз психотерапии;
3) защита интересов пациента;
4) помощь в установлении терапевтом эмпатии к своему пациенту и, наконец,
5) уменьшение вероятности того, что тревожный пациент уклонится от лечения.
Но необходимо заметить, что в ходе развития психодинамической терапии отдельные диагностические факторы и сам процесс диагностики претерпели значительные изменения.
До появления в XIX в. описательной психиатрии считалось, что существует несколько форм душевных заболеваний, с некоторой частотой встречающихся у людей в "цивилизованном мире". Так, мужчины и женщины с истерическими состояниями, фобиями, обсессиями, компульсиями, маниакальными или депрессивными тенденциями малой интенсивности расценивались как имеющие психологические трудности, но не сильно отличающиеся от здоровых. Личности с галлюцинациями, бредом и нарушениями мышления считались больными. Личности, совершающие асоциальные поступки, оценивались как "морально безумные", но остающиеся в контакте с реальностью. В общих чертах данная классификация до сих пор сохраняется в судебной психиатрии, уделяющей особое внимание тому, мог ли обвиняемый оценивать реальность в момент совершения преступления или нет.
Эмиль Крепелин, основатель современной классификационной системы, исследовав спектр эмоциональных расстройств, выявил их некоторые общие синдромы и характеристики и выделил экзогенные (т. е. излечимые) и эндогенные (т. е. неизлечимые) расстройства. К первым он относил маниакально–депрессивный психоз, а к последним – шизофрению, считавшуюся по тем временам органическим повреждением мозга.
Основываясь на работах Крепелина, Фрейд провел различие между невротическими и психотическими уровнями функционирования. Первый характеризовался полным пониманием реальности, второй – потерей контакта с ней. После появления второй топики в психоанализе данное различие приняло форму комментария к личностной структуре. Невротики считались страдающими оттого, что их Эго–защиты были чересчур негибкими и отрезали их от энергии Ид, психотиков же рассматривали как больных, чьи защиты чересчур слабы, в связи с чем они оказывались затопленными примитивными силами Ид. Психодинамическая терапия невротиков стала рассматриваться как направленная на смягчение его защит и получение доступа к Ид (для использования его энергии в конструктивных целях), в то время как целью терапии психотиков являлось упрочение защит, а также развитие устойчивости к стрессам, улучшение тестирования реальности и оттеснения бурлящего Ид обратно в бессознательное.
В работах эгопсихологического направления в дополнение к различию между неврозом и психозом появилось различение степени адаптации внутри невротических категорий. Первым стало введенное Вильгельмом Райхом различение между симптоматическим неврозом и неврозом характера. Для оценки того, с чем конкретно психоаналитикам приходится иметь дело, вводилась определенная схема первичного интервью с пациентом, имеющим жалобы невротического уровня. В частности, в ходе беседы необходимо было дать ответ на следующие вопросы.
1. Имеет ли психотерапевт дело с недавно возникшей проблемой или она в той или иной форме существовала с раннего времени?
2. Имело ли место резкое возрастание тревоги пациента или же наблюдалось постепенное ухудшение общего состояния?
3. Пациент сам выразил желание обратиться за лечением или же другие (родственники, друзья, социальные или юридические структуры и т. п.) направили его?
4. Являются ли симптомы пациента эго–синтонными или эго–дистонными?
5. Адекватна ли способность личности видеть перспективу своих проблем (существует ли у нее "наблюдающее Эго") развитию альянса с терапевтом против симптомов или же пациент рассматривает психотерапевта как потенциально враждебного или магического спасителя?
Утвердительный ответ на первую часть каждого варианта предположительно являлся свидетельством симптоматических проблем, а на второй – проблем характера. Ценность этого различия заключена в выводах для практики и прогноза.
В случае, если пациент страдал от невротического симптома, предполагалось, что нечто в его текущей жизни активизировало бессознательный инфантильный конфликт и пациент использует для его решения неподходящие методы. Они могли быть наилучшими из тех, что имелись в детстве, но в нынешней ситуации оказывались неадаптивными. Соответственно задачей психотерапии становилось определение конфликта, помощь пациенту в переживании связанных с ним эмоций и разработка новых путей его решения. Прогноз был благоприятным, и лечение не обязательно предполагало долгие годы работы. В процессе терапии следовало ожидать также создания атмосферы взаимности, когда могут появиться сильные переносные и контрпереносные реакции.
Если же проблемы пациента расценивались как проблемы характера, то терапевтическая задача становилась более сложной, ее решение требовало больше времени, а прогноз был более сдержанным. Это было связано, во–первых, с различием целей пациента и концепцией аналитика относительно реального достижения этих целей. Так, немедленное освобождение от страданий, т. е. то, чего хочет пациент, могло рассматриваться психотерапевтом как незначительная цель по сравнению с более глобальной целью переструктурирования личности. В связи с этим в работах, посвященных терапии с этой категорией пациентов, стала обсуждаться образовательная роль аналитика, заключающаяся в том, чтобы "сделать эго–дистонным то, что было эго–синтонным". Во–вторых, с тем, что в работе с пациентом с невротическим характером происходит медленное и трудное возникновение рабочего или терапевтического альянса, основанного на реальных потребностях сотрудничества между терапевтом и пациентом, уровень которого сохраняется, несмотря на сильные негативные эмоции, нередко проявляющиеся в ходе психотерапии. И наконец, в–третьих, процесс терапии характера в отличие от психотерапии симптома чаще всего имеет окрашенность скукой, нетерпеливостью, раздражением и деморализованностью, присущей обеим сторонам.