– справки учебного учреждения о том, что имеющий право на получение страховых выплат член семьи умершего застрахованного учится в этом учебном учреждении по очной форме обучения;
– документов, подтверждающих расходы на осуществление по заключению учреждения ГСЭМ социальной, медицинской и профессиональной реабилитации застрахованного;
– заключения учреждения ГСЭМ о связи смерти пострадавшего с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием;
– документа, подтверждающего факт нахождения на иждивении или установление права на получение содержания;
– программы реабилитации пострадавшего.
76. СРЕДСТВА НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Средства на осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний формируются за счет:
1) обязательных страховых взносов страхователей – обязательных платежей по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, рассчитанный исходя из страхового тарифа, скидки (надбавки) к страховому тарифу, который страхователь обязан внести страховщику;
2) взыскиваемых штрафов и пеней: в случае уплаты страхователем страховых взносов в более поздние по сравнению с установленными сроки он уплачивает пени.
Пени начисляются за каждый календарный день просрочки уплаты страховых взносов. Днем уплаты страховых взносов считается:
– день предъявления страхователем в банк (иную кредитную организацию) платежного поручения о перечислении страховых взносов при наличии достаточного денежного остатка на счете страхователя;
– при уплате наличными денежными средствами – день внесения в банк (иную кредитную организацию) или кассу органа местного самоуправления либо организацию федеральной почтовой связи денежной суммы в счет уплаты страховых взносов. Пени начисляются сверх причитающихся к уплате страховщику сумм страховых взносов и иных платежей и независимо от взыскания со страхователя штрафов.
Пени начисляются со дня, следующего за установленным днем уплаты страховых взносов, и по день их уплаты (взыскания) включительно.
Пени определяются в процентах от недоимки.
Недоимкой признается сумма страховых взносов, не уплаченная в установленный срок.
Процентная ставка пеней устанавливается в размере одной трехсотой ставки рефинансирования ЦБР, действовавшей на момент образования недоимки;
3) капитализированных платежей, поступивших в случае ликвидации страхователей: при ликвидации страхователя – юридического лица он обязан внести страховщику капитализированные платежи в порядке, определяемом Правительством РФ;
4) иных поступлений, не противоречащих законодательству РФ.
Страховые взносы уплачиваются страхователем исходя из страхового тарифа с учетом скидки или надбавки, устанавливаемых страховщиком.
Страховой тариф – ставка страхового взноса с начисленной оплаты труда по всем основаниям (дохода) застрахованных.
Размер скидки или надбавки устанавливается страхователю с учетом состояния охраны труда, расходов на обеспечение по страхованию и не может превышать 40 % страхового тарифа, установленного для соответствующего класса профессионального риска.
Надбавки к страховым тарифам и штрафы уплачиваются страхователем:
– из суммы прибыли, находящейся в его распоряжении;
– из сметы расходов на содержание страхователя;
– при отсутствии прибыли относятся на себестоимость произведенной продукции(выполненных работ, оказанных услуг).
Средства на осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний отражаются в доходной и расходной частях бюджета Фонда социального страхования РФ.
77. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ УТРАТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ТРУДОСПОСОБНОСТИ
Профессиональная трудоспособность – способность человека к выполнению работы определенной квалификации, объема и качества.
Степень утраты профессиональной трудоспособности – выраженное в процентах стойкое снижение способности застрахованного осуществлять профессиональную деятельность до наступления страхового случая.
Степень утраты профессиональной трудоспособности определяется исходя из последствий повреждения здоровья вследствие несчастного случая на производстве с учетом имеющихся у пострадавшего профессиональных способностей, психофизиологических возможностей и профессионально значимых качеств, позволяющих продолжать выполнять профессиональную деятельность, предшествующую несчастному случаю на производстве и профессиональному заболеванию, того же содержания и в том же объеме либо с учетом снижения квалификации, уменьшения объема выполняемой работы и тяжести труда в обычных, специально созданных производственных или иных условиях; выражается в процентах и устанавливается в пределах от 10 до 100 %.
Основным методологическим принципом экспертизы профессиональной трудоспособности пострадавшего является совокупный анализ следующих критериев:
– клинико-функциональных;
– характера профессиональной деятельности (квалификации, качества и объема труда, способности к его выполнению);
– категории и степени ограничений жизнедеятельности. Клинико-функциональные критерии включают:
– характер и тяжесть травмы, профессионального заболевания;
– особенности течения патологического процесса, обусловленного несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием;
– характер (вид) нарушений функций организма;
– степень нарушений функций организма (значительно выраженная, выраженная, умеренная, незначительная);
– клинический и реабилитационный прогноз;
– психофизиологические способности;
– клинико-трудовой прогноз.
При определении степени утраты профессиональной трудоспособности учитывается выраженность нарушений функций организма пострадавшего, приводящих к ограничению способности к трудовой деятельности, и других категорий жизнедеятельности. Характерным для травматических повреждений, профессиональных заболеваний является многообразие клинических проявлений, различных как по характеру, так и по степени выраженности нарушений функций. Полиморфизм клинической картины у пострадавших может быть обусловлен наличием как прямых последствий травм, профзаболеваний, так и их осложнениями. В связи с этим методика экспертного обследования этой категории пострадавших требует проведения комплексного клини-ко-физиологического исследования с использованием современных методов диагностики и ретроспективного анализа посттравматического и предшествующего периодов развития профессионального заболевания, тщательного изучения анамнестических сведений, данных лечебно-профилактических учреждений, медицинской, экспертной документации и др. Анализ комплекса показателей клинико-физиологического характера способствует уточнению основных медико-биологических факторов (характера, степени нарушения функций, течения заболевания и др.).
78. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СПОСОБНОСТИ К ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
При определении степени утраты профессиональной трудоспособности необходимо учитывать профессиональный фактор, в частности, способность пострадавшего после несчастного случая на производстве или возникновения профессионального заболевания выполнять работу в полном объеме по своей прежней профессии (до несчастного случая или профессионального заболевания) или иной, равноценной ей по квалификации и оплате, а также возможность использования остаточной профессиональной трудоспособности на другой менее квалифицированной работе в обычных или специально созданных производственных или иных условиях труда.
Профессиональная деятельность в полном объеме предполагает полный рабочий день, полную рабочую неделю, выполнение норм выработки не менее чем на 100 %. Критерии оценки возможности выполнения профессиональной деятельности связаны с различием тарифно-квалификационных разрядов в рамках соответствующей профессии.
Кратность снижения квалификации определяется с учетом установленных тарификационных разрядов, классов, категорий для данной профессиональной деятельности.
В основе ранжирования работ по степени сложности (и следовательно, по разрядам квалификации) лежат факторы сложности труда:
– технологические – сложность управления (обслуживания, пользования) орудиями труда; сложность технологических (рабочих) процессов;
– организационные – широта комплекса выполняемых операций (работ) и степень самостоятельности работника в процессе выполнения работ;
– ответственность – материальная и ответственность за жизнь и здоровье;
– специфические – особые требования к работе, например работа в необычных, близких к экстремальным условиях производственной деятельности.
Оценка разряда сложности работ производится дифференцированно по работам, различающимся по степени механизации. Виды работ:
– ручные;
– машинно-ручные;
– машинные;
– автоматизированные;
– аппаратные.
При определении тарифно-квалификационного разряда учитывается квалификация работника как совокупность знаний, умений и трудовых навыков, а также время, затраченное на подготовку (учебу). Квалификационные требования к знаниям возрастают от начальных сведений в объеме неполной средней школы (1-2-й разряды) до знания отдельных дисциплин в объеме полного курса средних специальных учебных заведений (6-й разряд).
При определении степени утраты профессиональной трудоспособности необходимо учитывать классы условий труда по показателям:
– вредности и опасности факторов производственной среды;
– тяжести и напряженности трудового процесса.
Комплекс показателей, отражающих производственные факторы, является основой решения вопроса о необходимости изменения:
– профессии;
– квалификации работника;
– объема его производственной деятельности в связи с перенесенной травмой или профессиональным заболеванием.
Утрата профессиональной трудоспособности служащих (инженеров, руководителей различных уровней, лиц творческих профессий и др.), к деятельности которых применимо нормирование труда, определяется с учетом:
– уменьшения объема выполняемой работы;
– ее сложности и напряженности;
– должностных обязанностей.
79. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЯ
Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном – является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования; добровольном – осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.
Добровольное медицинское страхование может быть коллективным, индивидуальным.
В качестве субъектов медицинского страхования выступают гражданин, страхователь. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:
1) органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления – для неработающего населения;
2) организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, – для работающего населения.
Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают:
1) отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью;
2) предприятия, представляющие интересы граждан:
– страховые медицинские организации – ими выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием;
– медицинские учреждения – ими являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в РФ являются:
– средства республиканского (РФ) бюджета, бюджетов республик в составе РФ и бюджетов муниципальных органов власти;
– средства государственных и общественных организаций(объединений), предприятий и другиххозяйствующих субъектов;
– личные средства граждан;
– безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;
– доходы от ценных бумаг;
– кредиты банков и других кредиторов;
– иные источники, не запрещенные законодательством.
Из этих источников формируются:
– финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения;
– финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.
80. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ГРАЖДАН РФ И СТРАХОВАТЕЛЕЙ В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Граждане РФ имеют право на:
– обязательное и добровольное медицинское страхование;
– выбор медицинской страховой организации;
– выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
– получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;
– получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
– предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;
– возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора. Страхователь имеет право на:
– участие во всех видах медицинского страхования;
– свободный выбор страховой организации;
– осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;
– возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.
Предприятие-страхователь, кроме вышеназванных прав, имеет право на привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия и добровольное медицинское страхование своих работников.
Страхователь обязан:
– заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;
– вносить страховые взносы;
– в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;
– предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию;
– зарегистрироваться в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования.
Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования.
Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.
Договор медицинского страхования должен содержать:
– наименование сторон;
– сроки действия договора;
– численность застрахованных;
– размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
– перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
– права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству рФ условия. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.
81. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ И МЕДИЦИНСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории РФ.
Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения.
Страховая медицинская организация имеет право:
– свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
– участвовать в аккредитации медицинских учреждений;
– устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;
– принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
– предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине. Страховая медицинская организация обязана:
– осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;
– заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;