Сара не была плохой матерью, она, как могла, заботилась о детях, но ей приходилось много работать, чтобы прокормить семью, а с работы она приходила совершенно без сил. Любой родитель чувствовал бы непомерный груз, стараясь удовлетворить эмоциональные потребности детей, переживших тяжелую травму. У семьи было мало времени, чтобы поиграть или просто побыть вместе. Мысли Сары всегда были заняты какой-нибудь срочной задачей, требующей внимания - той или иной - экономической, медицинской или эмоциональной проблемой детей, при этом нужно было любой ценой остаться на плаву - не лишиться дома, не потерять работу, не влезть в слишком большой долг.
Моя работа с Тиной продолжалась, и Сара стала при встрече улыбаться мне. Этот час, который предназначался для наших занятий с Тиной, был для Сары возможностью ничего не делать, а просто побыть со своими младшими детьми. Когда это семейство появлялось в приемной, Тина могла первая пробежать в кабинет, а я пользовался случаем, чтобы немножко подурачиться с ее младшим братом (его тоже лечили, но делал это кто-то другой и в другое время) и улыбнуться малышу. Уверившись, что все они удобно устроились в приемной, я присоединялся к Тине, которая к тому моменту уже сидела на своем стульчике и ждала меня.
- Что мы сегодня будем делать? - обычно спрашивала она, оглядывая полки с книжками-раскрасками, играми и игрушками и выкладывая выбранные предметы на столик. Я притворялся, будто серьезно обдумываю эту проблему, а она выжидательно смотрела на меня. Я останавливал взгляд на какой-нибудь игре, выложенной на столик, и глубокомысленно произносил что-нибудь вроде: "А не поиграть ли нам в операцию?" Она начинала смеяться: "Да!" Она руководила игрой. Я потихоньку вводил новые для нее понятия, приучая ее к тому, что сначала нужно подождать и подумать, а потом что-то делать. Иногда у нас возникала некая синхронность в чувствах - мы в унисон чего-то опасались или на что-то надеялись. Я спрашивал, что она чувствует. Потом мы возвращались к нашему взаимодействию в игре. Неделя шла за неделей, и я все больше узнавал Тину.
Спустя какое-то время девочка стала опаздывать на встречи, и это продолжалось несколько недель. На наши занятия был отведен всего час, и из-за опозданий нам иногда оставалось не более двадцати минут. Я сделал ошибку, сообщив об этом доктору Стайну во время обсуждения ее случая. Он поднял брови и посмотрел на меня. Казалось, он разочарован.
Он спросил меня, что я думаю по этому поводу и не кажется ли мне, что имеет место намеренное сопротивление терапии. Я спросил его, не думает ли он, что Тина уговаривает мать приходить попозже или это Сара сопротивляется лечению дочери. Доктор Стайн высказал предположение, что мать привыкла к нездоровью Тины и не хочет что-либо менять. Я не знал, что ответить. Вообще, иногда аналитики рассматривают случаи опозданий как "признак сопротивления переменам". Мне это казалось довольно абсурдным, особенно в данном случае. Подобная идея не оставляла места для непреднамеренной случайности. Согласно предположениям таких аналитиков и доктора Стайна, мама Тины была достойна порицания; а я был уверен, что она делает все, что в ее силах, чтобы помочь Тине. Для того чтобы попасть в медицинский центр, нужно было ехать на трех автобусах с пересадками, а во время холодной чикагской зимы автобусы часто опаздывали, Саре было не с кем оставить детей, и в Центр приезжала вся семья. Иногда не хватало денег на дорогу и приходилось просить у кого-то в долг.
Через некоторое время после этой нашей встречи с доктором Стайном, одним морозным вечером, выходя из здания клиники, я увидел Тину со всей ее семьей на автобусной остановке. Они ждали автобус. Медленно падал снег в смутном свете фонаря у остановки. Сара держала младшего ребенка на руках, а Тина с братишкой сидели на скамейке под обогревателем. Дети сидели, взявшись за руки, и туда-сюда качали ногами. Их ноги не доставали до земли, дети старались качать ногами синхронно. Было 6.45 вечера. Очень холодно. Они попадут домой не раньше, чем через час. Я подъехал к тротуару и незаметно встал там, наблюдая за ними из машины и надеясь, что автобус скоро подойдет.
Я чувствовал себя виноватым, наблюдая за ними из теплой машины. Я думал, что хорошо было бы подвезти их, но мир психиатрии очень внимательно относится к соблюдению границ. Нельзя разрушать перегородки между пациентом и врачом, четкие пограничные линии, которые ясно определяют необходимые отношения в жизни. Эти правила обычно казались мне вполне разумными, но, как многие терапевтические понятия, развившиеся в процессе работы с взрослыми больными-невротиками из среднего класса, в этом случае они не казались пригодными.
В конце концов, автобус пришел, и я почувствовал облегчение.
На следующей неделе я довольно долго выжидал после конца наших занятий с Тиной перед тем, как пойти к своей машине. Я пытался убедить сам себя, что у меня очень много бумажной работы, но на самом деле мне просто не хотелось видеть, как эта семья ждет на холоде автобус. Я все время размышлял, что может быть плохого в таком простом акте гуманизма, как в такую погоду подвезти кого-то домой. Можно ли это считать вмешательством в процесс лечения? Я так и сяк обдумывал эту проблему, но мое сердце становилось на сторону обычной доброты. Мне казалось, что искреннее желание прийти на выручку может больше помочь лечению, чем любые, искусственно лишенные эмоций официальные действия, типичные для нашей терапии.
В том году в Чикаго стояла жутко холодная зима. В конце концов, я сказал сам себе, что если снова увижу на остановке эту семью, непременно подвезу ее до дома. И вот одним декабрьским вечером я подъехал к остановке, и они были там. Я предложил Саре подвезти их, сначала она отказалась, сказав, что ей все равно нужно по пути зайти в гастроном. Я подумал: "Назвался груздем - полезай в кузов" и предложил довезти их и до магазина. Сара немного поколебалась и согласилась. Все они набились в мою "короллу". Мы проехали несколько миль, и Сара указала мне на угловой магазин. Я остановился возле магазина. Держа спящего ребенка, Сара неуверенно посмотрела на меня, не зная брать ли с собой всех детей.
- Не беспокойтесь. Я подержу маленького. Мы подождем здесь, - сказал я решительно. Она пробыла в магазине минут десять. Мы слушали радио, Тина подпевала. А я только молил Бога, чтобы ребенок не проснулся. Я тихонько покачивал его, подражая ритму, с которым это делала Сара. Она вышла из магазина с двумя большими сумками. Положила сумки на заднее сидение и велела Тине придерживать их и ничего не трогать.
Когда мы подъехали к их дому, я понаблюдал, как мама Тины старается выбраться из машины и пройти по глубокому снегу на тротуар, держа ребенка, кошелек и сумку с провизией. Тина попыталась нести другую сумку, но она была слишком тяжелой для нее и она поскользнулась. Я открыл дверцу машины и вышел, взял одну сумку у Тины и вторую у ее мамы. Сара запротестовала, уверяя меня, что они сами справятся.
- Я уверен, что вы справитесь, но сегодня я могу помочь вам, - сказал я. Сара неуверенно посмотрела на меня, не зная, что ей делать. Мне хотелось, чтобы она поняла, что с моей стороны это всего лишь искреннее желание ей помочь.
Мы прошли три пролета до их квартиры. Мать Тины достала ключи и открыла три замка, не разбудив спящего ребенка. "Какая трудная жизнь у этой женщины, - думал я, - совсем одна, с тремя детьми, без денег, без постоянной работы, никаких родственников рядом". Я стоял на пороге, держа сумки, и медлил заходить.
- Вы можете поставить сумки на стол, - сказала Сара, пройдя в конец однокомнатной квартирки и положив ребенка на матрас у стенки. Сделав два шага, я оказался в маленькой кухне около стола. Я поставил сумки и оглядел комнату. В ней стояла одна кушетка перед цветным телевизором и маленький кофейный столик, на котором были немытые тарелки и несколько чашек. Возле кухоньки стоял небольшой стол с тремя разными стульями. На столе лежал хороший хлеб, банка арахисового масла. Один двойной матрас лежал на полу, простыни и подушки были аккуратно сложены на одном краю его. Одежда и газеты были раскиданы. На одной стене висел портрет Мартина Лютера Кинга, подальше - яркие фотографии Тины и ее брата, а на противоположной стене немного криво висел рисунок с изображением Сары и ребенка. Квартира была теплой.
Сара подошла ко мне, ей явно было неловко. Она еще раз поблагодарила меня, а я заверил ее, что мне это не составило труда. Момент на самом деле был неловким.
Когда я выходил, Сара сказала: "Увидимся на следующей неделе". Тина помахала мне рукой. Она и ее неуверенно ступающий братишка убирали со стола покупки. Они вели себя лучше, чем многие дети, живущие в более благоприятных условиях.
По дороге домой я проезжал через самые бедные районы Чикаго. На душе у меня было тяжело. Я чувствовал свою вину. Я был виноват в том, что мне повезло, у меня были возможности и средства, мне повезло - у меня были способности к серьезному обучению, я был виноват в том, что жаловался, что у меня слишком много работы или на то, что меня не хвалят за сделанное. Еще я понял, что гораздо больше узнал о Тине. Эта девочка выросла в мире, который очень отличался от моего. И это имело отношение к тому, что привело ее ко мне. Я не знал, как точно это выразить. Но было нечто важное в том, как мир, в котором она росла и жила, сформировал ее эмоционально, сформировал ее социальное и физическое здоровье и ее поведение.
Само собой разумеется, что я довольно долго боялся сказать кому-нибудь о том, что сделал, что я довез свою пациентку с семьей до их дома. И хуже того, я довез ее мать до магазина и затем помог донести покупки до квартиры. Но какая-то часть меня не поддавалась обвинениям, и ей было все равно. Было темно и холодно. Я просто не позволил молодой матери с двумя маленькими детьми и младенцем дожидаться автобуса на этом ужасном морозе.
Я подождал две недели и потом, встретившись с доктором Дирудом, сказал ему: "Я видел, что они дожидаются автобуса, и было очень холодно. Поэтому я подвез их до дома".
Я с тревогой всматривался в его лицо и ждал, какая последует реакция, почти как наблюдавшая за мной Тина. Он смеялся, пока я рассказывал ему о моем тяжком прегрешении.
Когда я закончил, он захлопал в ладоши и сказал: "Вот здорово. Просто великолепно! Было бы недурно нам всем посетить дома наших пациентов. - Он улыбнулся и сел. - Теперь расскажите обо всем, что вы видели".
Я был потрясен. В один момент улыбка доктора Дируда и восхищение на его лице исцелили меня от двухнедельного самоедства по поводу моей вины. Когда доктор Дируд спросил, что мне удалось узнать, я сказал ему, что одна минута, проведенная в этой крошечной квартирке, рассказала мне больше о трудностях, стоящих перед Тиной, и о ней самой, чем я мог узнать благодаря любому нашему занятию или разговору.
Позднее, в этот мой первый год занятий детской психиатрией, Сара с семьей переехала в квартиру поближе к Медицинскому центру - теперь они могли добраться до нас за двадцать минут. Опоздания прекратились. Мы продолжали встречаться раз в неделю.
Мудрое руководство доктора Дируда стало для меня освобождением. Как и другие преподаватели, клиницисты и исследователи, которые вдохновляли меня, он поощрял мои поиски, любопытство и размышления. Что еще важнее, доктор Дируд придавал мне мужества изменять существующие убеждения. Я брал частицы любых полезных предложений и мыслей от каждого моего наставника и понемногу начинал развивать терапевтический подход, который помог бы разрешать такие эмоциональные и поведенческие проблемы, как симптомы различных дисфункций мозга.
В 1987 году детская психиатрия еще не включала в себя нейронауки. На самом деле углубленное изучение функций и развития мозга началось в 1980-х, а в 1990-х произошел просто взрыв этих исследований ("десятилетие мозга"), но на тот момент эти исследования еще не оказали заметного влияния на развитие психиатрии, не говоря уже о клинической практике. В действительности, многие психологи и психиатры оказывали серьезное сопротивление тому, чтобы признать влияние биологических причин на поведение человека. Такой подход считался механистическим и варварским, как будто признание биологических коррелятов поведения человека автоматически означало, что все дело в генах, и не оставалось места для свободной воли и творчества, и не оставалось возможности учитывать факторы окружения, такие как, например, бедность… Эволюционные идеи рассматривались как нечто еще худшее - как отсталые расистские теории и теории, унижающие людей по половому признаку (одни - женщин, другие - мужчин), оправдывающие status quo и рассматривающие человеческие действия как подобие животных инстинктов.
Поскольку я только начинал работать в детской психиатрии, я не доверял своей способности думать самостоятельно, продвигаться в своих исследованиях и тщательно обдумывать увиденное. Как могли мои мысли быть правильными, когда ни один из известных психиатров, звезд, моих наставников - никто не говорил об этих вещах и не учил им.
К счастью, доктор Дируд и еще некоторые мои руководители поощряли мое стремление включить нейрофизиологию в мои клинические раздумья о Тине и других пациентах. Что происходило в мозге Тины? Чем отличался ее мозг, что делало ее более импульсивной и невнимательной, чем другие девочки ее возраста? Что случилось в ее быстро развивающемся мозге, когда она, будучи маленьким ребенком, пережила этот ненормальный сексуальный опыт? Влиял ли на нее стресс бедности? И почему замедлилось развитие языка и речи? Доктор Дируд обычно показывал на свою голову и говорил: "Ответ где-то здесь".
Мое первое знакомство с неврологией началось во время первого года занятий в колледже. Мой первый консультант, доктор Сеймур Левин, всемирно известный нейроэндокринолог, проводил новаторское исследование, посвященное влиянию стресса на развитие мозга, и данная работа помогла сформировать все мои последующие представления. Его работа помогла мне увидеть, как события раннего детства в буквальном смысле оставляют отпечатки на мозге - на всю жизнь.
Левин изучал развитие нейроэндокринных систем, связанных со стрессом, у крыс. Работа его группы продемонстрировала, что структура и функционирование этих важных систем могли кардинально изменяться даже за короткие периоды стресса в ранний период жизни. Биология - это не только гены, реализующие какой-то неизменяемый сценарий. Она подвержена воздействию окружающего мира, как предсказывала эволюционная теория. В некоторых экспериментах стрессовая ситуация продолжалась всего несколько минут, включая те несколько мгновений, которые крысята провели в руках человека (очень большой стресс для них). Но этот короткий стрессовый опыт в ключевой период развития мозга имеет своим результатом изменения в гормональных системах, которые продолжаются до взрослого состояния.
Часто в лабораторные часы я мысленно возвращался к Тине и к другим детям, с которыми мне приходилось работать. Я просто заставлял себя размышлять над проблемой: что мне известно? Какой информации не хватает? Могу ли я увидеть связь между тем, что известно, и тем, что не известно? Изменилась ли жизнь каждого из детей, с которыми я работал, после встречи со мной? Думая о своих пациентах, я также вспоминал и обдумывал симптомы отмеченных у них нарушений психики: почему именно эти проблемы именно у этого ребенка? Что может помочь детям измениться? Можно ли их поведение объяснить чем-то таким, что я и другие исследователи, работающие в этой области, узнавали о работе мозга? Например, могло ли изучение нейрофизиологии привязанности - связи между родителями и детьми, - помочь разрешению проблем между матерью и ее сыном? Можно ли концепции Фрейда, например, проекцию - когда пациент проецирует свои чувства к родителям на другие отношения, в частности на отношения врач-пациент, объяснить, изучая функции мозга?
Я думал, что здесь должна быть какая-то связь. Хотя мы не можем описать это и еще не можем понять, как это происходит, но должно быть какое-то соотношение между тем, что происходит в мозгу, и наблюдаемым симптомом. В конце концов, человеческий мозг, который связывает воедино все эмоции, мысли и поведение, в отличие от других органов человеческого тела, имеющих те или иные определенные функции, такие как сердце, легкие и печень, отвечает за тысячи сложнейших функций. Когда у вас вдруг появилась замечательная идея, вы влюбились, упали с лестницы, ваше сердце растаяло от улыбки ребенка, вы засмеялись, услышав хорошую шутку, вам захотелось есть и вы наелись - во всем, что можно считать вашим жизненным опытом и вашей реакцией на него, принимает участие ваш мозг. Из этого следует, что все трудности Тины с речью, с ее невнимательностью, импульсивностью, ее неумение налаживать отношения с новыми людьми - все это связано с особенностями ее мозга.
Но какая часть ее мозга здесь задействована, и - если бы мне стало это известно, - помогло бы данное знание лечить ее более успешно? Какие структуры ее мозга, какие нейронные связи и нейромедиаторы были плохо отрегулированы, недоразвиты или дезорганизованы, и как могла бы эта информация помочь мне лечить Тину? Чтобы ответить на эти вопросы, я должен был начать с того, что уже знал.
Удивительные функциональные возможности мозга обусловлены его столь же удивительной структурой. Есть 100 миллиардов нейронов (клеток головного мозга), и для каждого нейрона есть десять столь же важных клеток, которые называются глиальными клетками (глией) и выполняют поддерживающую и защитную функцию. В процессе развития - от первых шевелений плода в утробе матери до первых признаков взросления - все различные типы клеток (а их много разновидностей), постепенно организуются в сети, выполняющие ту или иную функцию. В результате возникают бесчисленные, сложно связанные между собой и высокоспециализированные системы. Эти сети связанных между собой нейронов формируют сложную архитектуру мозга.
Для нашего обсуждения наибольший интерес представляют четыре основные части мозга: ствол мозга, средний мозг, лимбическая система и кора головного мозга. Мозг растет как бы изнутри, как дом, у которого возникают все новые пристройки на старом фундаменте. Нижние и центральные области ствола мозга и среднего мозга - самые простые. Они появляются первыми и развиваются первыми в процессе роста ребенка. По мере того как вы продвигаетесь вверх и к поверхности, все становится сложнее с появлением и развитием лимбической системы. Однако сложнее всего кора головного мозга - это венец архитектуры мозга. Морфология нижних отделов человеческого мозга подобна соответствующим отделам мозга таких примитивных созданий, как ящерицы, тогда как морфология его средних областей похожа на соответствующие области мозга таких млекопитающих, как собаки и кошки. По строению коры больших полушарий мы имеем сходство только с приматами - обезьянами. Наиболее "человеческая" часть мозга - кора лобных долей, и у той морфология на 96 % общая с шимпанзе!