На дороге вы обращаете внимание на то, что для вас ново или чего не должно быть вообще, например грузовик, который перегородил дорогу. Вот почему мы почти не воспринимаем то, что для нас норма - вместо этого мы должны быстро реагировать на все, что непривычно, все, что немедленно требует нашего внимания. Нервная система формируется таким образом, чтобы быть особенно чувствительной ко всему новому, ведь любой новый опыт может оказаться опасным или сулить удачу.
Одной из характерных особенностей памяти является то, что эти нервные процессы постоянно находятся в развитии, меняясь в зависимости от того, насколько часто повторяются те или иные паттерны. То есть те нейронные цепи, которые постоянно активируются, будут изменяться (развиваться), а малоактивные цепи изменяться не будут. Такая зависимость "от употребления" является одним из важнейших свойств нервной системы. Данная концепция кажется простой, но с ней связано очень многое.
И мне стало ясно, что в осознании этой идеи находится ключ к пониманию таких детей, как Тина. У нее развился очень неудачный набор ассоциаций, потому что слишком рано в ее жизни случилось сексуальное насилие. Ее первые встречи с мужчинами и насильником-подростком сформировали ее представления о том, что такое мужчины и как с ними нужно себя вести; ранние впечатления о людях, которые нас окружают, формируют все наши представления о мире. Каждый день мозг сталкивается с огромным количеством информации, и мы должны использовать имеющиеся у нас образцы, чтобы предвидеть, чего ждать в этом мире. Если ранний жизненный опыт нельзя назвать нормальным, прогнозы на его основе могут увести наше поведение в опасную сторону. В мире Тины все существа мужского пола, большие по размеру, чем она сама, были опасными существами, заставлявшими ее или ее мать заниматься с ними сексом. Их запах, их вид и звуки, которые ассоциировались с ними, взятые все вместе, представляли собой набор "образцов памяти", которые она использовала, чтобы найти смысл в окружающем мире.
И когда она впервые пришла в мой кабинет и оказалась одна в компании взрослого мужчины, для нее было естественно предположить, что я тоже хотел от нее секса. Когда она приходила в школу и оголялась там или старалась затеять сексуальную игру с другими детьми, она считала, что делает именно то, что нужно. Данные поступки не были ее сознательным намерением, просто именно такие образцы поведения были частью ее ранней и искаженной сексуальности.
К сожалению, у меня был всего час в неделю, когда я мог заниматься лечением Тины, и за этот час было невозможно переделать стойкий набор ассоциаций. Я мог постараться смоделировать другой тип поведения взрослого мужчины, мог показать, что бывают ситуации, когда сексуальная активность нежелательна, и помочь ей научиться сопротивляться возникающим импульсам, но я не мог, имея так мало времени, заменить имеющийся у нее образец, который врезался в свежую ткань ее юного мозга и поддерживался постоянными повторениями. Мне следовало гораздо больше узнать о том, как работает мозг, как мозг изменяется, и изучить системы, которые взаимодействуют при этом, прежде чем я мог даже начинать работу - желая добра - с такими пациентами, как Тина, жизнь и память которых были изуродованы ранней психологической травмой.
Глава 2
"Так будет лучше для тебя"
- Мне очень нужна ваша помощь, - мне позвонил Стен Уолкер (Sten Walker), адвокат Государственного попечительского совета округа Кука, штат Иллинойс. Я уже закончил обучение по специальности детская психиатрия и работал помощником профессора в Чикагской университете, продолжая при этом работу в клинике и в своей лаборатории. Это был 1990 год.
- Мне передали случай, который должен быть направлен в суд на следующей неделе, - продолжал Стен, пояснив, что это было убийство. На глазах у трехлетней девочки убили ее мать. Сейчас, почти через год после этого события, прокуратура хочет, чтобы девочка выступила в суде в качестве свидетеля.
- Мне кажется, что это будет для нее тяжеловато, - продолжал Стен и попросил, если у меня есть время, подготовить девочку к суду.
- Будет для нее тяжеловато, - повторил я про себя. - Неужели?
Стен был специальным адвокатом-попечителем, в обязанности которого входило представлять интересы детей в суде.
В округе Кук (где расположен Чикаго) Государственный попечительский совет нашел возможность содержать специальный штат адвокатов для "Службы защиты детей", чтобы у этих адвокатов была возможность лучше узнать каждого ребенка, с которыми предстояло в дальнейшем работать, заботиться об интересах детей, проверять случаи жестокого обращения с несовершеннолетними и, таким образом, успешнее выступать в их защиту. (Почти во всех других общинах подобную роль играл просто назначенный адвокат, у которого мог быть - или не быть - опыт работы с законами, касающимися защиты детей.) К сожалению, эти благородные надежды, естественно, не оправдались - количество преступлений было слишком велико, а средств, как всегда, недостаточно.
- Кто ее терапевт? - спросил я, полагая, что знакомый человек сможет лучше подготовить девочку к тому, что ей предстоит.
- У нее нет врача, - ответил Стен. Это были тревожные новости.
- Нет врача? А где она живет? - спросил я.
- Мы действительно не знаем. Она воспитывается в чужой семье, но обвинитель и Департамент защиты детства и семьи держат ее местонахождение в секрете, поскольку ее жизнь в опасности. Она знала подозреваемого и подтвердила это в полиции. Он является членом какой-то банды, и угроза вполне реальная.
Рассказ Стена не сулил ничего обнадеживающего.
Я выразил сомнение, можно ли считать четырехлетнюю девочку полноценным свидетелем, показаниям которого на самом деле можно доверять. Я знал, что даже если девочка "опознала" преступника, в суде это вполне может быть поставлено под сомнение. Наша память устроена так, что в ней могут быть пробелы, и эти пробелы могут заполняться чем-то ожидаемым. Что же можно услышать от ребенка, которому четыре года, относительно события, имевшего место тогда, когда ему было три. Если у прокурора не будет поддержки, грамотный адвокат сможет доказать, что "опознание" Сэнди не заслуживает доверия.
- Она знала его, - повторил Стен. - Она говорила это сразу же и потом идентифицировала его в полиции по фотографиям.
Я спросил, есть ли какие-то другие доказательства, предполагая, что, возможно, в этом случае будет не обязательно привлекать к делу Сэнди и я попытаюсь убедить прокурора не рисковать здоровьем ребенка.
Стен объяснил, что другие доказательства действительно были. Преступник оставил на месте убийства многочисленные следы. Следователи видели, что вся одежда мамы девочки в крови. Совершив преступление, мужчина скрылся, но когда его арестовали, кровь все еще была на его ботинках.
- Так почему же так необходимо, чтобы Сэнди выступала свидетелем? - спросил я.
Стен сказал, что над этим думают. Он сказал, что они надеются отложить слушание до тех пор, пока будет возможно получить ее свидетельство в суде. Он продолжал описывать детали убийства, госпитализацию девочки (поскольку она тоже была ранена) и то, как потом она оказывалась то в одном доме, то в другом.
Слушая все это, я размышлял, надо ли мне ввязываться в это дело. Как всегда, я был очень занят. Кроме того, в суде я чувствую себя очень некомфортно и терпеть не могу законников. Но чем больше Стен говорил, тем меньше я мог поверить в то, что слышал. Люди, которые, казалось бы, должны были стремиться помочь Сэнди, понятия не имели о том, какое действие оказывает на ребенка психологическая травма. Я начал чувствовать, что эта девочка заслужила, чтобы хоть кто-то занялся этой проблемой.
- Ну, хорошо, - сказал я. - Давай еще раз рассмотрим ситуацию: трехлетняя девочка видит, что ее мать изнасиловали и убили. Девочку тоже полоснули по горлу дважды и оставили умирать. Она находится совершенно одна в квартире с телом мертвой матери в течение одиннадцати часов. Затем ее везут в больницу и раны на ее шее зашивают. В больнице врачи рекомендуют проверить состояние ее психики и полечить. Но когда ее выписывают из больницы, то определяют как круглую сироту в приемную семью под опеку государства. Социальный работник не думает, что ее нужно показать специалисту в области психического здоровья. И, несмотря на рекомендации врачей, никто не считает нужным показать ее психологу (или психиатру), и она не получает никакой помощи. В течение девяти месяцев девочка переходит из одной семьи в другую, и никто не знает о том, что она пережила, потому что она сама об этом молчит. Правильно?
- Да, полагаю, так оно и есть, - подтвердил он, видимо, чувствуя, как ужасно все это звучит, сказанное напрямую.
Я спросил, как давно им стало известно про эту девочку. Оказалось, что сразу же после убийства, и вот только теперь, за десять дней до слушания в суде, об этом деле вспомнили. Стен сказал, что подобное дело получает общественную огласку, когда слушается в суде. У них в офисе завал работы, и сотни случаев ждут своей очереди.
В общем, странно, но в годы, когда я вплотную занимался вопросами психического здоровья детей, я мало сталкивался с Системой защиты интересов детей, как и с ювенальной юстицией, несмотря на то, что более 30 % детей, которые появлялись в нашей клинике, имели отношение к этим службам. Учреждения подобного рода, как и мнения относительно их полезности, были слишком разнообразны и многочисленны. И, как мне уже пришлось узнать, детям это совершенно не шло на пользу.
- Когда и где я смогу с ней встретиться? - спросил я, поскольку понимал, что не смогу отказаться. Мы договорились, что встреча произойдет на следующий день в офисе в здании суда.
Я был очень удивлен, что Стен обратился ко мне за помощью. Годом раньше он прислал мне письмо, в четырех параграфах которого в резкой форме выражалось требование представить объяснительную по поводу использования клонидина для контроля за поведением детей. На мой взгляд, этот препарат был необходим для детей в специальном лечебном центре, где я консультировал, но меня уведомляли, что мне запретят "экспериментальное" лечение, если я не представлю требуемых объяснений. Письмо было подписано государственным адвокатом-попечителем Стеном Уолкером.
После получения этого письма я связался со Стеном и объяснил, почему, на мой взгляд, было бы неправильно запрещать препарат. Дети, которых лечили в нашем центре, были из самых трудных. Больше сотни мальчиков попали в эту лечебную программу после того, как оказалось, что по причине поведенческих и психических нарушений они не могут жить ни в одном из домов, где им давали приют. В среднем, это были десятилетние мальчики, перебывавшие примерно в десяти разных домах, но люди, которые надеялись принять ребенка в семью, обнаруживали, что не могут справиться с десятилетним мальчиком. Эти дети быстро возбуждались, и успокоить их было невозможно. Они становились проблемой для каждого человека, который старался заботиться о них, для врачей, для учителей - для всех, кто с ними сталкивался. Дело кончалось тем, что их выгоняли из семей, где они не могли прижиться, выгоняли из детских приютов, выгоняли из школы и иногда даже врачи не могли вытерпеть их поведения и гнали прочь. Последним местом, где они оказались, был наш лечебный центр.
Просмотрев "дела" примерно двухсот мальчиков, которые в это время - или до того лечились и жили в медицинском центре, я обнаружил, что все эти мальчики, без исключения, перенесли серьезную психологическую травму или насилие. В жизни большинства из них было, по крайней мере, по шесть травматических эпизодов. Все эти дети родились и росли среди хаоса, в окружении угроз и травм. Это были цыплята, наседкой которых был постоянный страх.
Все они проходили обследования много раз, как до, так и во время пребывания в центре. Каждый получил не менее дюжины ярлыков - диагнозов из "Руководства по диагностике и статистике психических расстройств". По большей части это были: дефицит внимания, неповиновение, гиперактивность и разные поведенческие расстройства - все как у Тины. Но совершенно поразительно было то, что очень немногие дети рассматривались как жертвы перенесенной травмы или стресса; не считалось, что эти травмы имеют отношение к диагнозу - все опять, как в случае Тины. Несмотря на то, что, как правило, в жизни этих детей было много домашней жестокости, побоев, сексуального насилия, что часто дети лишались родителей (болезни, смерть), в их жизни были и другие тяжелые обстоятельства, лишь немногим детям доставался ярлычок посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Этот диагноз даже не входил в список возможных "подозрительных" диагнозов, которые врач рассматривает и потом отметает.
В то время посттравматическое стрессовое расстройство психики было сравнительно новой концепцией, которую ввели в диагностическую систему DSM в 1980 году для описания синдрома, характерного для ветеранов Вьетнама, у которых после возвращения часто обнаруживались такие проблемы, как постоянная тревога, бессонница, внезапный накат воспоминаний о войне. Эти люди часто бывали крайне несдержанны и некоторые агрессивно реагировали на малейшие сигналы возможной опасности. Многие страдали от ночных кошмаров и реагировали на любые громкие звуки - как будто это были выстрелы и они все еще находились в юго-восточной Азии.
Во время учебной практики в области общей психиатрии, мне приходилось заниматься ветеранами, которые страдали ПТСР. Многие психиатры уже тогда видели, что преобладающее большинство среди них составляют те, кто раньше пережил природные бедствия или сексуальное насилие. Больше всего меня поражало то, что, хотя эпизоды, оставившие шрамы на психике взрослых людей с синдромом посттравматического расстройства, часто были сравнительно кратковременными (обычно несколько часов), их воздействие можно было проследить спустя многие годы и даже десятилетия. Это напомнило мне результаты, которые Сеймур Левин получил в опытах с детенышами крыс, когда несколько минут стресса оказывали на их мозг воздействие, сохранявшееся на всю жизнь. Насколько более мощным, думал я, должно быть воздействие сильной психологической травмы на ребенка!
Позже я изучал различные аспекты систем, реагирующих на стресс, у ветеранов вьетнамской войны. Как я, так и другие исследователи, обнаружили, что у этих ветеранов стрессовые системы сверхактивны, очень чувствительны. Это означало, что даже при небольшом стрессе их системы реагировали так, как будто им грозит что-то страшное. В некоторых случаях системы мозга, связанные с реакцией на стресс, становились настолько активными, что, в конечном счете, "перегорали" и теряли способность регулировать другие процессы, в которых они обычно участвуют. В результате под угрозой оказывалась способность регулировать настроение, выстраивать социальные взаимодействия и даже способность к абстрактному мышлению.
В то время когда я работал с мальчиками в медицинском центре, я продолжал лабораторные исследования нейротрансмиттеров. Я рассматривал не только адреналиновую и норадреналиновую системы, но также и системы, использующие серотонин, допамин и эндогенные опиоиды, которые известны как энкефалины и эндорфины. Серотонин, вероятно, известен, прежде всего, как точка приложения для таких препаратов-антидепрессантов, как "Прозак" и "Золофт"; допамин известен как вещество, связанное с получением удовольствия и мотивацией при использовании таких наркотиков, как кокаин и амфетамин; эндогенные опиоиды являются естественными болеутоляющими и с ними связан эффект, который дают такие наркотики как героин и морфий (они оказывают на мозг действие, сходное с действием эндогенных опиоидов). Все эти вещества играют важную роль в реакции на стресс, адреналин и норадреналин подготавливают тело к тому, "чтобы драться или убегать", а допамин дает уверенность и силу для достижения поставленной цели. Воздействие серотонина охарактеризовать труднее, но известно, что опиаты успокаивают, расслабляют и уменьшают болевые ощущения, за счет чего могут быть задействованы в формировании ответной реакции на стресс.
Поняв, что такие симптомы Тины, как дефицит внимания и повышенная импульсивность, были связаны со слишком возбудимой стрессовой системой, я стал думать, что препараты, успокаивающие стрессовую систему, способны помочь другим людям вроде нее. Клонидин, давно известное и, в общем, безопасное средство, давно использовался для лечения людей, у которых, в принципе, давление нормальное, но взлетает до гипертонических показателей при стрессе. Клонидин помогал снизить эту реактивность. Предварительное использование препарата показало, что он также помогает уменьшить симптомы посттравматического стрессового расстройства, выражающегося в сверхвозбудимости прошедших войну взрослых. Зная, что у многих мальчиков из лечебного центра наблюдались симптомы, говорящие о гиперактивной и слишком реактивной стрессовой системе, я, с разрешения их попечителя, решил попробовать, как будет воздействовать на них клонидин. И у многих это сработало. Через несколько недель после того, как они начали принимать лекарство, сердечный ритм у мальчиков нормализовался, сон улучшился. Они стали более внимательны, импульсивность снизилась. Даже отметки стали улучшаться, как и отношения с окружающими людьми. Для меня, конечно, это не было сюрпризом. Снижая чрезмерную активность их стрессовой системы, лекарство способствовало тому, что дети видели вокруг себя меньше признаков опасности - то есть меньшее количество "нормальных" стимулов они расценивали как сигналы угрозы. Соответственно, у них появилось больше ресурсов для учебы и социального взаимодействия, что позволило улучшить школьные успехи и навыки общения (более подробно см. рис. 3).