Он закивал головою и развел руками, показывая, как ему хорошо… Я вышел с тяжелым чувством: я не мог бы спасти его, если бы не было под рукою товарища, больной бы погиб.
И я думал: нет, вздор все мои клятвы! Что же делать? Прав Бильрот, - "наши успехи идут через горы трупов". Другого пути нет. Нужно учиться, нечего смущаться неудачами… Но в моих ушах раздавался скрежет по губленной мною девочки, - и я с отчаянием чувствовал, что я не могу, не могу, что у меня не поднимется рука на новую операцию.
Как же в данном случае следует поступать? Ведь я не решил вопроса, - я просто убежал от него. Лично я мог это сделать, но что было бы, если бы так поступали все? Один старый врач, заведующий хирургическим отделением N-ской больницы, рассказывал мне о тех терзаниях, которые ему приходится переживать, когда он дает оперировать молодому врачу: "Нельзя не дать, - нужно же и им учиться, но как могу я смотреть спокойно, когда он, того и гляди, заедет ножом черт знает куда?!"
И он отбирает нож у оператора и оканчивает операцию сам. Это очень добросовестно, но… но со стороны, от работавших у него врачей, я слышал, что поступать в его отделение не стоит: хирург он хороший, но у него ничему не научишься. И это понятно. Хирург, который так щепетильно относится к своим пациентам, не может быть хорошим учителем. Вот что, например, рассказывает один русский врач-путешественник о знаменитом Листере, творце антисептики: "Листер слишком близко принимает к сердцу интересы своего больного и слишком высоко ставит свою нравственную ответственность перед каждым оперируемым. Вот почему Листер редко доверяет своим ассистентам перевязку артерий, и вообще все манипуляции, касающиеся непосредственно оперируемого, он выполняет собственноручно. Поэтому его молодые ассистенты не обладают достаточною оперативною ловкостью".
Если думать только о каждом данном больном, то иное отношение к делу и невозможно. Тот же путешественник - проф. А. С. Таубер, - рассказывая о немецких клиниках, замечает: "Громадная разница в течении ран наблюдается в клиниках между ампутациями, произведенными молодыми ассистентами, и таковыми, сделанными ловкой и опытной рукой профессора; первые нередко ушибают ткани, разминают нервы, слишком коротко урезывают мышцы или высоко обнажают артериальные сосуды от их влагалищ, - все это моменты, неблагоприятные для скорого заживления ампутационной раны".
Но нужно ли приводить еще ссылки в доказательство истины, что, не имея опыта, нельзя стать опытным оператором? Где же тут выход? С точки зрения врача можно еще примириться с этим: "все равно, ничего не поделаешь". Но когда я воображаю себя пациентом, ложащимся под нож хирурга, делающего свою первую операцию, - я не могу удовлетвориться таким решением, я сознаю, что должен быть другой выход во что бы то ни стало.
На один из таких выходов указал еще в тридцатых годах известный французский физиолог Мажанди. "Хороший хирург анатомического театра, - говорит он, - не всегда будет хорошим госпитальным хирургом. Он каждую минуту должен ждать тяжелых ошибок, прежде чем приобретет способность оперировать с уверенностью. Способность эту будет в состоянии дать ему только долгая практика, тогда как он должен был бы приобрести ее с самого начала, если бы его образование было лучше направлено. Больше всего в этом виноват способ обучения, который и до настоящего времени практикуется в наших школах. Учащиеся переходят непосредственно от мертвой природы к живой, они принуждены приобретать опытность на счет гуманности, на счет жизни себе подобных. Господа! Прежде чем обращаться к человеку, - разве у нас нет существ, которые должны иметь в наших глазах меньше цены и на которых позволительно применять свои первые попытки? Я бы хотел, чтобы в дополнение к медицинскому образованию у нас требовалось уменье оперировать на живых животных. Кто привык к такого рода операциям, тот смеется над трудностями, перед которыми беспомощно останавливается столько хирургов".
Этот совет Мажанди очень легко исполним; тем не менее и до настоящего времени он нигде не применяется. Изобретая какую-либо новую операцию, хирург большею частью проделывает ее предварительно над животными. Но, сколько я знаю, нигде в мире нет обычая, чтобы молодой хирург допускался к операции на живом человеке лишь после того, как приобретет достаточно опытности в упражнениях над живыми животными. Да и где уж требовать этого, когда далеко не всегда операциям на живом человеке предшествует достаточная подготовка даже в операциях на трупе. В тридцатых годах хирург, занимавшийся анатомией, вызывал пренебрежительный смех. Вот как, напр., отзывался профессор хирургии Диффенбах о молодом французском хирурге Вельпо: "это какой-то анатомический хирург". "По мнению Диффенбаха, - говорит Пирогов, - это была самая плохая, рекомендация для хирурга".
Так было в тридцатых годах, а вот что сообщает о современных хирургах уже упомянутый выше профессор А. С. Таубер: "В Германии обыкновенно молодые ассистенты хирургических клиник учатся оперировать не на мертвом теле, а на живом. Никто не станет отрицать того, что живая кровь, струящаяся под ударом ножа, или содрогание живых мышц во время оперирования развивают в молодом операторе смелость, находчивость и уверенность в своих действиях; но, с другой стороны, я думаю, не подлежит никакому сомнению, что такое упражнение неопытной руки в операциях на живом - негуманно и несогласно с задачами врача вообще".
Мне думается, что только самое строгое и систематическое проведение в жизнь правила, рекомендованного Мажанди, могло бы хоть до известной степени спасти больных от необходимости платить своей кровью и жизнью за образование искусных хирургов. Но все-таки это лишь до известной степени. Когда можно признать хирурга "достаточно" опытным? Где для этого граница?
В 1873 году, на вершине своей славы и опытности, Бильрот писал одной своей старой знакомой: "У меня много оперированных и еще больше таких, которых предстоит оперировать; они занимают все мои мысли; из года в год увеличивается их число, бремя становится все тяжелее и тяжелее. Час назад я ушел от одной славной женщины, которую я вчера оперировал, - страшная операция… Каким взглядом смотрела она на меня сегодня вечером! "Останусь я жива?" Я надеюсь, она останется жива, но наше искусство так несовершенно! Столетие все увеличивающегося знания и опытности хотел бы я иметь за собою, - тогда, может быть, я мог бы кое-что сделать, Но так, как теперь, - успехи наши подвигаются довольно медленно, и - ро немногое, чего достигает один, так трудно передать другим! Получающий должен самое важное сделать сам".
Хирургия есть искусство, и, как таковое, она более всего требует творчества и менее всего мирится с шаблоном. Где шаблон, - там ошибок нет, где творчество, - там каждую минуту возможна ошибка. Долгим путем таких ошибок и промахов и вырабатывается мастер, а путь этот лежит опять-таки через "горы трупов"… Тот же Бильрот, молодым доцентом хирургии, писал своему учителю Бауму об одном больном, которому Бильрот произвел три раза в течение одной недели насильственное вытяжение ноги, не подозревая, что головка бедра переломлена. "Действие вытяжения на воспаленные части оказалось, понятно, чрезвычайно гибельным; наступила гангрена и смерть… Случай был для меня очень поучителен, потому что он, как и многие другие, научил меня, чего не должно делать. Но это, разумеется, entre nous".
Яркую картину процесса выработки опытности дал Пирогов в своих нашумевших "Анналах Дерптской хирургической клиники", изданных на немецком языке в конце тридцатых годов. С откровенностью гения он рассказал в этой "исповеди практического врача" о всех своих ошибках и промахах, которые он совершил во время заведования клиникою. То, о чем другие решались сообщать лишь в частных письмах, "entre nous", - Пирогов, ко всеобщему смущению и соблазну, оповестил на весь мир. Картина, нарисованная им, получилась потрясающая.
Да, это все уж совершенно неизбежно, и никакого выхода отсюда нет. Так оно и останется: перед неизбежностью этого должны замолкнуть даже терзания совести. И все-таки сам я ни за что не согласился бы быть жертвой этой неизбежности, и никто из жертв не хочет быть жертвами… И сколько таких проклятых вопросов в этой страшной науке, где шагу нельзя ступить, не натолкнувшись на живого человека!
VII
В 1886 году бухарестский профессор Петреску предложил лечить крупозное воспаление легких большими (раз в десять больше принятых) дозами наперстянки. По его многолетним наблюдениям, смертность при таком лечении с 20–30% понижалась до 3%, болезнь обрывалась и исчезала, "как по мановению волшебного жезла". Доклад Петреску о его способе, сделанный им в Парижской медицинской академии, обратил на себя общее внимание, - сообщенные им результаты действительно были поразительны. Способ стали применять другие врачи - и в большинстве случаев остались им очень довольны.
Я заведовал в то время палатою, где лежали больные крупозною пнеймонией. Прельщенный упомянутыми сообщениями, я, с согласия старшего ординатора, решил испробовать способ Петреску. Только что перед этим я прочел в "Больничной газете Боткина" статью д-ра Рехтзамера об этом способе. Хотя он и находил надежды Петреску несколько преувеличенными, но не отрицал, что некоторые из его больных выздоровели именно только благодаря примененному им способу Петреску; по мнению автора, способ этот можно бы рекомендовать как последнее средство в тяжелых случаях у алкоголиков и стариков. "Ни в одном из моих случаев, - прибавлял д-р Рехтзамер, - я не мог констатировать смерти больного в зависимости от отравления наперстянкой".
В мою палату был положен на второй день болезни старик-штукатур; все его правое легкое было поражено сплошь; он дышал очень часто, стонал и метался; жена его сообщила, что он с детства сильно пьет. Случай был подходящий, и я назначил больному наперстянку по Петреску.
Подписывая свой рецепт, я невольно остановился, - так поразил он меня своей необычностью. На нем стояло:
Rp. Inf. fol. Digitalisex 8,0 (!): 200,0
DS. Через час (!) по столовой ложке.
Это значит: настой двухсот граммов воды на восьми граммах наперстянки, а восклицательные знаки: по требованию закона, предназначены для аптекаря: высшее количество листьев наперстянки, которое можно в течение суток без вреда дать человеку, определяется в 0,6 грамма; так вот, восклицательные знаки и уведомляют аптекаря, что, прописав мою чудовищную дозу, я не описался, а действовал вполне сознательно… Я перечитывал свой рецепт, - и эти восклицательные знаки…смотрели на меня задорно и вызывающе, словно говорили: "Да, давать человеку больше шести десятых грамма наперстянки нельзя, если не хочешь отравить его, - а ты назначаешь количество в тринадцать раз более дозволенного!"
Я вышел из больницы, а восклицательные знаки моего рецепта неотступно стояли перед моими глазами. Мне вспоминались слова д-ра Рехтзамера: "Ни в одном из моих случаев я не мог констатировать смерти больного в зависимости от отравления наперстянкой". - Ну, а если на мою долю выпадет печальная необходимость "констатировать смерть от отравления наперстянкой", - наперстянкой, выписывая которую, я сам ставил такие красноречивые восклицательные знаки?.
На следующий день больному стало хуже; он тупо смотрел на меня потускневшими глазами, кончик его носа посинел, пульс был по-прежнему частый, и появились перебои. Отчего все это, - от наперстянки или несмотря на нее? У больного сердце было слабое, и явления могли обусловливаться естественным процессом, с которым наперстянка еще не успела справиться.
"А если это от наперстянки?" - мелькнула у меня мысль.
Я подавил в себе эту мысль: ведь уж многие испытывали способ и нашли, что он действует хорошо. Я снова выписал больному наперстянку.
Через два дня старик умер при все усиливающейся сердечной слабости и оглушении. У ворот больницы я встретил его жену; она шла из покойницкой, низко надвинув платок на опухшие глаза, и что-то глухо говорила себе под нос. Со смутным чувством стыда и страха перечитывал я скорбный лист умершего: подробное изо дня в день описание течения все ухудшающейся болезни, рецепты, усеянные восклицательными знаками, и в конце - лаконическая приписка дежурного врача: "В два часа ночи больной скончался"… Мне было странно, - в каком бреду действовал я, назначая свое лечение, непроверенное, дерзкое? Может быть, старик все равно бы умер, но могу ли я поручиться, что смерть вызвана не тем чудовищным количеством сильно действующей наперстянки, которое я ввел в его кровь? И это в то время, когда для борьбы с болезнью и без того требовались все силы организма… Вскоре я про чел во "Враче" статью д-ра Рубеля, который, тщательно разобрав свои собственные опыты, опыты Петреску, его учеников и сторонников, неопровержимо доказал, что способ Петреску причиняет во многих случаях явный, иногда даже угрожающий жизни вред, и можно только посоветовать возможно скорее предать его полному забвению
Я решил применять впредь на своих больных только средства, уже достаточно проверенные и несомненные. Чем больше я теперь знакомился с текущей медицинской литературою, тем все больше утверждался в своем решении. Передо мною раскрылось нечто ужасающее. Каждый номер врачебной газеты содержал в себе сообщение о десятках новых средств, и так из недели в неделю, из месяца в месяц; это был какой-то громадный, бешеный, бесконечный поток, при взгляде на который разбегались глаза: новые лекарства, новые дозы, новые способы введения их, новые операции, и тут же - десятки и сотни… загубленных человеческих здоровий и жизней.
Одни из нововведений, как пузыри пены на потоке, выскакивали и тотчас же лопались, оставляя за собой один-другой труп. Проф. Меринг, заставляя животных вдыхать пентал, нашел, что вещество это представляет собой очень хорошее усыпляющее средство. После этого д-р Голлиндер испытал пентал на своих больных и получил блестящие результаты. На съезде естествоиспытателей и врачей в Галле, в сентябре 1891 года, он дал о пентале самый восторженный отзыв. "В настоящее время, - заявил Голлендер, - пентал по верности действия и по поразительно хорошему самочувствию после наркоза представляет наилучшее обезболивающее для кратковременных операций: он не производит дурных последствий, и применение его не представляет никакой опасности; он не оказывает никакого вредного действия ни на сердце, ни на дыхание"… Широкою рукою стали испытывать пентал. Через полгода д-р Геглер сообщил, что у одного крепкого мужчины пентал вызвал одышку с синю-, хою и в заключение остановку дыхания; его удалось спасти только благодаря принятым энергичным мерам оживления. Через два месяца после этого в Ольмюце умерла от вдыхания пентала дама, у которой собирались выдернуть зуб. Около этого же времени "Английский зубоврачебный журнал" сообщил, что после вдыхания десяти капель пентала умерла 33-летняя женщина, страдавшая зубной болью. У д-ра Зика умерли от пентала двое - здоровый, крепкий мужчина и молодая девушка с поражением тазобедренного сустава, в остальном крепкая и здоровая… Прошло всего полтора года после сообщения Голлендера. На съезде немецких хирургов профессор Гурльт выступил с докладом о сравнительной смертности при различных обезболивающих средствах. Опираясь на громадный статистический материал, он показал, что в то время, как эфир, закись азота, бромистый этил и хлороформ дают одну смерть на тысячи и десятки тысяч случаев, пентал дает одну смертность на 199 случаев. "От наркоза пенталом, - вполне основательно заключил профессор Гурльт, - по имеющимся до сих пор данным, следует прямо предостеречь". И пентал бесследно исчез из практики…
А кто не помнит победного шествия и позорного крушения коховского туберкулина? Тысячам туберкулезных широкою рукою впрыскивался этот прославленный туберкулин, и через два года выяснилось с несомненностью, что он ничего не приносит, кроме вреда.
Такова была история тех из предлагавшихся новых средств, которые по испытании оказывались негодными. Судьба других новых средств была иная; они выходили из испытания окрепшими и признанными, с точно установленными показаниями и противопоказаниями; и все-таки путь их шел через те же загубленные здоровья и жизни людей.
Среди жителей многих гористых местностей распространена своеобразная болезнь - зоб, заключающаяся в опухании лежащей над нижнею частью горла щитовидной железы. В числе различных способов лечения зоба было, между прочим, предложено полное удаление всей щитовидной железы. Результаты этой операции оказались очень хорошими: больные выписывались здоровыми, лишение щитовидной железы (назначение которой в то время было совершенно неизвестно), по-видимому, не вызывало никаких вредных последствий. Но вот в 1883 году бернский профессор Кохер опубликовал статью, где сообщил следующее. Он произвел тридцать четыре полных иссечения зоба и был очень доволен результатами; но однажды один его знакомый врач рассказал ему, что он пользует девушку, которой девять лет назад Кохер вырезал зоб; врач этот рекомендовал Кохеру посмотреть больную теперь. И вот что увидел Кохер. У больной была младшая сестра; девять лет назад обе они были, так похожи друг на друга, что их часто принимали одну за другую. "За эти девять лет, - рассказывает Кохер, - младшая сестра превратилась в цветущую хорошенькую девушку, оперированная же осталась маленькою и являет отвратительный вид полуидиотки". Тогда Кохер решил навести справки о судьбе всех оперированных им зобатых. Все 28 человек, у которых было сделано лишь частичное вырезывание щитовидной железы, были найдены совершенно здоровыми; из восемнадцати же человек, у которых была вырезана вся железа, здоровыми оказались только двое; остальные представляли своеобразный комплекс симптомов, который Кохер характеризует следующим образом: "задержание роста, большая голова, шишковатый нос, толстые губы, неуклюжее тело, неповоротливость мысли и языка при сильной мускулатуре, - все это с несомненностью указывает на близкое родство описываемого страдания с идиотизмом и кретинизмом". Между тем некоторым из оперированных зоб доставлял очень незначительные неудобства, и операция была предпринята почти лишь с косметическою целью; а результат - идиотизм… Впоследствии мнение Кохера о связи указанных симптомов с удалением щитовидной железы вызвало возражения, но тем не менее в настоящее время ни один хирург уж не решится произвести полного вылущения щитовидной железы, если ее заболевание непосредственно не грозит больному неминуемою смертью.