* * *
Больной лежал на носилках бледный, метался.
Дежурный врач Игорь Иванович говорит молодым, только что кончившим докторам:
- Ушиб живота. Мечется. Наверное, кровотечение. Если шок только, лежал бы спокойно. Померьте давление.
Игорь Иванович стал щупать живот, простукивать в боковых отделах его. Посчитал пульс - сто двадцать.
Давление оказалось девяносто пять на пятьдесят.
- Берите его в операционную. Только сейчас кровь возьмите, чтобы группу знать, быстрее. Заказывать, наверное, придется.
- Игорь Иванович, а что, вы думаете, у него? - это они уже говорили на ходу, а вернее на бегу, по пути в операционную.
- Кто его знает! Пьяный же, не поймешь. Наверное, кровотечение. Скорее всего.
- С утра напиваются паразиты.
- Черт с ними. Не наше дело.
- А что он сделал, знаете, Игорь Иванович?
- А что он сделал?
- Со "Скорой" ребята рассказывали. У пивной подрался. Кому-то в живот ногой дал. Того в другую больницу увезли.
- Черт с ними. Не наше это дело.
В операционной быстро наладили переливание крови, дали наркоз, и Игорь Иванович с помощниками начал оперировать.
Пришел студент из приемного отделения; по ночам и выходным дням он работал в больнице санитаром.
- Скоропомощники звонили в ту больницу - там разрыв желудка.
- Тоже пьяный?
- Пахнет, говорят, и в животе пиво.
- Записали опьянение?
- Не знаю. Этот вот ваш ему врезал. Убийца.
Игорь Иванович в разговоре не участвует, он начинает операцию, сделал первый разрез.
Студент философствует:
- Своего ударил, наверное. Вместе пили, наверное. Это уж почти братоубийца.
Игорь Иванович цыкнул:
- Не мешай работать! Потом болтать будете. Господи! Боже мой! И кровь, и из желудка содержимое. Ничего упал!
Игорь Иванович много всегда говорит во время операции, комментирует и себя, и жизнь, и болезнь.
- Так. Давай смотреть. Оттяните, ребята, крючками. Ужас какой! У пьяных часто так. Удар по животу - а там всякие законы гидродинамики, Паскали всякие, все может порваться, особенно если жидкости много. Так. Селезенка порвана... Оттуда и кровит... Это всегда надо в первую очередь проверять... Самое сильное кровотечение может оттуда быть... Сейчас я ее вытяну... Давай отсос. Что выстоите, как на именинах?! Отсасывайте из живота, мне ж не видно ничего!
- Игорь Иванович, может, еще где?
- Конечно, может. Я пока пережму ножку селезенки - кровотечение оттуда большое. Остановим сейчас... А вы там кровь льете? Кровопотеря очень большая.
- Видим. Льем. - Это спокойные анестезиологи. Они спокойны, пока давление сильно не падает. А чуть что, так от их спокойствия один пшик останется.
- Ножницы дай. Возьми зажимчик. Положи сюда. Так... Хорошо... Вот и ножка селезенки. Видишь - пополам порвалась. Дай федоровский зажим... Пережал. Уже легче... Соси, соси - заливает же кровью!.. Еще где-то хлещет. Ножницы.
Игорь Иванович вытащил удаленную селезенку и показал анестезиологу разрыв:
- Вот. Видишь?
- Давай делай, Игорь. Потом покажешь. - Анестезиологи уже не так спокойны.
Игорь Иванович кинул в таз селезенку и снова нырнул в живот.
- А вот дыра в желудке. Дайте шелк шить. Временно. Закрыть только, чтоб не лилось. Как следует потом зашьем... Так. И шарик подвяжем... Не льется? Да?.. Теперь здесь мне открой крючком... Ты же видишь, куда я иду, там и помогай. А то братоубийство! Ага! Вот разрыв и на печени. Ничего себе... Дай большую иглу круглую с кетгутом. Спасибо... И сальник подошью... Если благополучно печень прошью... Одного шва, пожалуй, хватит. А ты мне подай между нитками сальничек. Прошью его... Нет... Туда, в рану воткни. Хорошо. Затягиваю. Отпускай. Хорошо... Немного сочится еще. Ничего, тампончик приложим пока. К концу операции прекратится... Все-таки еще откуда-то подает.
- Давление восемьдесят! - Анестезиологи не успокаиваются.
- Да вы что, ребята! Лейте кровь!
- Если бы ты не сказал, мы бы и не знали, что делать. Ты работай, Игорь, работай, да побыстрей.
- Подает откуда-то. - Игорь Иванович вытащил тампон из живота, поднес к носу, понюхал. - Мочой пахнет. Ну-ка оттяни крючок вниз, дай мочевой пузырь осмотреть. У пьяных он часто рвется. Они ж не чувствуют своих потребностей. А тут еще пиво - мочегонное. Пузырь пустой. Но не видно... Давай разрез книзу продлим... Вот теперь хорошо... Конечно! Вот дыра. Может, еще есть?.. Нет. Одна. Давай тонкий кетгут - зашивать... А ты отсасывай, отсасывай... Вроде все. Ниоткуда не подает. Как он там?
- Хорошо. Давление сто десять. Ты там у себя смотри. А мы, если что, скажем. - Анестезиологи опять спокойны.
- Теперь к желудку вернемся.-Игорь Иванович тоже, видно, успокоился. Благодушествует.- Будем зашивать. Плохой какой разрыв. Сначала кетгут давай на режущей игле. Хорошо. Спасибо. Как ты говорил: братоубийство хуже, чем убийство? Дурачок ты еще, малый. На каких весах взвешиваешь? Убийца есть убийца. Плохо одинаково. Затягивай нитку, не спи. Думаешь, можно стать сначала просто убийцей, потом братоубийцей, потом детоубийцей? Да? - Дело к концу. Совсем уж Игорь Иванович благодушествует.- Ну, теперь грязь уберем. Дайте нам руки помыть, белье сменить и инструменты. Теперь все только чистое делаем. Зашивать будем. Спасибо.
Помыли руки. Сменили на столе белье. Сняли всю грязь. Или, скажем, так называемую грязь.
- Теперь давай шелком шить. Постепенно же отрицательным типом не становятся. Как сделал первую подлость или хамство, пусть и маленькие, - все, уже подлец или хам. Думаешь, маленькие подлости - маленький подлец? Дудки! Полный подлец. Подлец-аншеф. Помнишь такой титул - полный генерал, генерал-аншеф? Веселей, веселей, ребята. Нитки быстрей давай. Что я тебя жду все время?!
- Игорь, ты работай, а не болтай.
- А что? Он опять хуже?
- Не хуже, но он вообще тяжелый. Крови уже полтора литра перелили. Еще пол-литра нужно.
- И он, наверное, столько же искал перед приездом в гости к нам,- Игорь Иванович засмеялся. - А что, нет крови? У меня такая же группа. Можете взять.
- Да шей ты там! Понравилось быть героем. Не надо нам твоей крови. Работай. Каждый лезет в герои, забывая про свою работу. Работай спокойно и не доводи дело до героизма.
Все улыбаются, потому что анестезиолог пародирует болтовню Игоря Ивановича на операциях. Почти то же самое он говорил на днях во время операции.
- Ну ладно, ладно. Распустились. Все что-то норовят. - Это заявление было не совсем понятно, по-видимому от смущения.
Ночью вновь упало давление. Реаниматоры и хирурги долго возились и ходили вокруг Степанова, никак не могли решить происхождение этого ухудшения. После переливания крови улучшения не наступило. После полуторачасовых различных реанимационных мероприятий отсутствие эффекта дало право, а вернее, необходимость, а еще вернее, невозможность не идти на повторную операцию. Было решено, что, по-видимому, у больного возникло вторичное кровотечение. Может, где-нибудь соскочила нитка с перевязанного сосуда, может, какая-нибудь рана осталась незамеченной во время первой операции. Ночью Игорь Иванович пошел на повторную операцию. Но в животе оказалось все хорошо. Это был вторичный шок. Не снимая со стола, прямо в операционной больному проводили все, что только умеют делать реаниматоры. "Скорая помощь" по требованию дежурных привезла из центра еще нужную группу крови, растворы, необходимые для столь отчаянной борьбы с шоком, которая сейчас проводилась. В борьбу за Степанова были включены уже дважды силы "Скорой помощи", силы больницы в течение почти суток, резервы Центральной станции переливания крови и ее запасники.
К утру состояние больного Степанова стало более надежным, о чем и доложил с торжеством на утренней конференции Игорь Иванович.
Но все-таки большая кровопотеря, большие поражения в животе, повторная операция, вторичный шок дали себя знать: Валерий Степанов наутро еще был очень тяжел.
Давление он держал. Но пульс был слишком частый. Язык влажный, хотя при таких поражениях в животе можно было ожидать, что он будет сухой, как говорят в таких случаях врачи, "как щетка".
Вокруг Степанова собрались все доктора отделения.
- Ну, как дела, Валерий, больно?
- Ничего, ничего... Спасибо... Болит немного. Вот капельница эта, что в руку капает, - очень устал от нее.
- Надо потерпеть, Валерий. Что делать?
- Извините меня, пожалуйста, я просто так. Надо так надо. Извиняюсь, конечно.
-Да ты не извиняйся. Все нормально. Потерпи денек-другой.
Потом доктора вышли и тревожно шептались:
- Неадекватное у него поведение, возбуждение, эйфория какая-то. Извиняется не на месте. Может, у него перитонит начинается.
Но нет, перитонита не было. Больной Степанов просто необычно и непривычно для всех (и уж конечно для него, но этого доктора не знали) вел себя: извинялся, успокаивал врачей.
Потом пришел следователь. Но пока Степанову рано еще было, нельзя еще было вести переговоры со следователем.
Следователь рассказал в отделении все про Степанова и про тот конфликтный случай, который и привел его в больницу.
На четвертый день Игоря Ивановича вновь срочно вызвали в реанимационное отделение к Степанову. Он вскакивал с постели, кричал, его пришлось привязать.
Когда Игорь Иванович его увидел, Степанов, лежа на постели, как-то странно изогнулся и пытался сдуть что-то со своего плеча. Увидев Игоря Ивановича, он закричал:
- Прогоните их, прогоните!
- Кого? - глупо спросил доктор, хотя и без всякого ответа было ясно, что развивался алкогольный психоз, белая горячка со всеми классическими симптомами. Сказывалась вся водка, выпитая Валерием за прошлые годы.
- Вон же, вон же сколько их! Мыши, лягушки... Зелень проклятая! Пустите, пустите меня... Они уже идут на меня, по мне уже бегают. Пустите!..
Он стал сильно дуть на одеяло.
Это было очень опасно. Мало того, что тяжелое отравление организма идет от самой травмы и операции, так еще наслоилась и эта интоксикация.
Снова начались капельницы, новые лекарства, чтобы как-то снизить возбуждение. Эти лекарства снимали возбуждение, но могли ухудшить деятельность других систем организма.
Одного его оставлять было нельзя. Все время около него кто-то сидел: то врач, то сестра, то няня. Весь график работы срывался. В послеоперационное отделение мать его пустить нельзя было.
Измучились все с ним.
Игорь Иванович домой-то боялся уйти: жалко парня.
В конце концов справились и с этим.
Степанов начал выздоравливать.
Он ходил тихий, как будто ему было в чем-то неловко перед больницей.
А дальше он поправлялся быстро и надежно.
1974 г.
ПЕРВЫЙ РАЗ
Володя еще ни разу не делал такой большой операции. Шесть лет входил он в медицину. Теперь осваивает хирургию. Пока его потолок - аппендициты, грыжи и даже внематочная беременность.
Сегодня - удаление желчного пузыря. И я ему помогаю. Представляю, как он волнуется. Первый раз! Хотя сам он уже много раз помогал в таких операциях.
Я уже не помню, как волнуется хирург, делающий свою первую большую операцию. Хотя это ведь было совсем недавно. Хирург, прежде чем допускают его к этой операции, уже много раз ее делал, но в роли помощника. Он лишь участвовал. И все-таки делал. Он помогает, а мысленно делает сам.
Ошибку ему сделать трудно: помощник, он же инструктор, он же учитель - как хотите называйте его, - вовремя предостережет. При грубой ошибке, при неумелости, при несообразительности, растерянности, при том, что быть не должно у хирурга, помощник просто меняется с ним местами.
Пока Володя учился диагностировать. Я до сих пор не знаю, можно ли этому научиться. Знать-то надо многое. Но и этого мало. Можно ставить диагноз, раскладывая пасьянс из анализов и симптомов, а можно творить, искать и находить. Ведь пока еще многое за пределами наших знаний.
У ребенка кривошея. Ребенок косит. Что же началось раньше?
Может быть, косоглазие: ребенок, наклоняя голову, просто компенсировал дефект.
Может быть, голова с самого рождения была наклонена. Мышцы одной стороны шеи были короче. Значит, косоглазие - явление вторичное, компенсаторное. Поди заметь это в первые месяцы. Решить этот ребус, решить, что лечить: шею или глаз, - такая задача стояла перед Володей. И он с ней не справился. Впрочем, с ней никто не справился. Все запутались. И этот случай надолго выбил Володю из колеи.
Опасно, когда такие ребусы попадаются в начале пути. Начинаешь сомневаться в медицине вообще. И зря. В общем-то она кое-что может, и даже очень много. Но человек смертен. И больные иногда умирают после операции.
Гибель больного после первой крупной операции молодого врача может изничтожить в нем хирурга на корню. На первой крупной операции риск должен быть минимальным (если это возможно).
Операция начинается.
Володя накрывает простынями больную. Мажет йодом живот. Я моюсь. Смотрю издали. Он смеется. Что-то говорит. Вовсе не бледный.
Волнуется или нет?
Стараюсь помогать молча и не лезть со своими советами. Моя задача не в том, чтобы делать вместо него, а в том, чтобы не дать ему совершить ошибку.
Он весь ушел в работу. Он сейчас не волнуется. Волнуюсь я. Ему не до этого.
А стоит хорошо! Думает и о помощнике, стоящем рядом. Хирург, оттирающий ассистента, - хам. Помощнику иногда приходится стоять по нескольку часов в нечеловечески неудобной позе.
Почему он разрезает кожу несколькими движениями? Надо сразу и на всю глубину кожи и жира. Этому же он мог научиться на других, на мелких операциях. Дышит тяжело. Володя дышит тяжело. Весь мокрый. Еще ничего не делает. Ну и резал бы сразу на глубину всего слоя. Сколько можно останавливать кровотечение? Эти сосудики мелкие. Их не надо перевязывать. Здесь кровь сама остановится. Четкие у него движения. А остатки перестраховки я из него вытрясу. Лично мне перестраховка хирурга беспредельно противна. Эмоционально противна. Свою трусость, отсутствие творческой смелости они называют тщательностью. Как правило - это врачи-шаманы, догматики. Ничего нового они не воспринимают. Этот тип людей одинаков и в жизни и в медицине. В медицине - это всегда назначать пенициллин, всегда на третий день тащить тампон, всегда при "том-то" делать "то-то", всегда при "этом" делать "так-то". Все по правилам. Ситуация для них - ничто.
Однако что он делает? Сколько лишнего! Даже мышцы перевязывает. Бог мой, навесить столько железа! Все зажимы висят. Это же неудобно. Здесь, пожалуй, можно и подсказать. Много лишнего делает. Писатель сначала пишет, а затем выкидывает все лишнее. В операции тоже надо удалить все лишние действия. Все эти ненужные вытирания, килограммы лишних зажимов.
Все ненужное уйдет со временем. После операции я ему все выскажу. Хоть и не раз ему говорил и раньше, но, чтобы это принять, надо на собственной шкуре испытать.
Ишь ты! На меня зашипел. Молодец. Если по-настоящему ушел в работу, пиетета быть не должно. Ведь и мне надо следить за крючками. Впрочем, за этот окрик следует выдать. Ненавижу крик вообще. А особенно на операциях, и совсем уж ни к чему у мальчишки, у начинающего хирурга.
Вот же пузырь. Клади зажим и подтягивай. Нет, ему надо вытирать. Ну пусть вытирает. Все ему учтется после операции. Жаль, что нельзя записывать. Ну, ну, ну. Правильно. Теперь будет легко. Интересно, где он тут будет делать надрез? Сейчас посмотрим, смелый он или нет? Молодец! Правильно, по ходу дела стал меньше осторожничать.
А здесь надо и поосторожничать. Не разгоняйся! Артерия! Большая!
В животе у меня похолодело: "Нет, нет, Володя! Ты видишь, что здесь? Так возьми зажми понежнее, дa пoнaдeжнеe. Tут надо все видеть. Не надо сейчас вслепую".
У меня уже чешутся руки. "Уймись, - говорю я себе. - Дай ему сделать все самому до конца".
Морда у него круглая. Глаза добрые. Руки средней величины, но цепкие. Все-таки еще слишком округлые. Ничего. Вырастет. Изменятся и руки.
- Ты клади сюда зажим, а я второй положу. Можно зажимать? Ну а теперь режь.
- Проверьте, пожалуйста, сами сейчас.
- Да, я вижу. Все прекрасно.
Ну давай. Так. Здесь правильно. Артерия осталась в стороне. Чего ты боишься? Давай дальше, парень!
Сейчас он кончит. Традиционное "спасибо" ассистентам, сестрам, анестезиологам. Хирург, когда кончает операцию, всегда благодарит помощников. Володя заслужил право говорить спасибо.
Теперь осталась ерунда. Успокоился. Тампоны уложил правильно. Зашивает. Зачем так часто? Опять перестраховка. Сейчас-то уж никакой опасности нет. Кончаем ко всеобщему благополучию. "Благополучие" - какое жалкое, гладкое слово! От него веет спокойствием. Нет, успокоением, добродетелью, большим животом и сытыми руками. Что-то медленное, солидное и ползучее. В хирургии не должно быть такого слова - "благополучие".
- Мне, пожалуй, можно идти. Зашьете сами. С тебя "три звездочки" после ее выписки. Спасибо вам. Ну, я пошел.
Эх, спасибо-то я зря сказал. Его это право сегодня. А мне сегодня - получать благодарность. Ну да ничего не поделаешь. Уже сказал. Впрочем, он и не заметил. Хирург и не должен замечать, что делается за пределами операции. Он должен быть весь там. А остальное - без надобности.
А я чаще всего все замечаю. Не знаю, что лучше: замечать или не замечать?
1964 г.
ЗРИТЕЛЬНАЯ ПАМЯТЬ
Помню я!
У нас на втором этаже было больничное отделение. На первом этаже поликлиника.
Мы снисходили во время работы на один этаж. И ходили по поликлинике гордо и задиристо. Неважно, что по окончании рабочего дня в больнице мы спускались туда уже просто для работы.
У меня работа была разъездная. Я выполнял все хирургические вызовы поликлиники. Хирург-надомник. Ходил по всему району. Я знал все дома. Все подъезды. И почти все квартиры. Иногда ездил на машине. Тут уж я был кум королю. Все-таки шикарно это - работать на машине. Машин тогда было не в пример меньше, чем сегодня.
А иногда я засиживался в отделении. Тогда вызовы я кончал около десяти часов. Иногда задерживаешься по работе. А иногда просто треплешься в отделении. Работать все время в напряжении невозможно. Надо и позвонить немного. Сидишь в ординаторской, а вокруг звон идет. Первая половина дня, если нет операции, проходит в звоне. Потом догоняешь время. Поди-ка догони его! А если придут терапевты к нам, тут уж такой простор для разглагольствования!
Терапевты были в основном девочки, в этом или прошлом году окончившие институт. Мы смеялись над их чистыми и немятыми халатами. Обговаривали их прически. Тогда они были высокие. А в хирургическом отделении причесок нет - колпачки да косыночки. Девочки-терапевты звали нас провести какое-либо исследование, которое не столько сложно или хирургично, сколько грязно. В медицине уж так принято - все грязное отнесено к хирургии. Это, конечно, был повод для многоголосого звона. Наговоришься, попачкаешься во имя терапии, а потом за свою работу. Это когда нет операции. А когда операция, тогда все не так.
Мы спускались сверху, в поликлинику.