Понимать - это без преувеличения. У тощего бледного сорокалетнего автослесаря, рассказывавшего классическую, как по учебнику, клинику узелкового периартериита, и имевшему все симптомы этого заболевания, в четвертом терапевтическом отделении две недели усердно искали онкологию. Не находили, удивлялись и продолжали поиски. Резко похудел? Температурит? Кровь в моче? Вперед - ищите и обрящете! Искали втроем - лечащий врач, заведующий отделением и ассистент кафедры терапии. Искали до тех пор, пока Надежда Даниловна не возмутилась на пятиминутке. Заведующий четвертой терапией Дробышев начал оправдываться, в ходе возникшей дискуссии прозвучала кое-какая информация о больном. Анне этой информации хватило. "Об узелковом периартериите не думали, Вадим Денисович?", - спросила она Дробышева. В ответ услышала ироничное: "Спасибо, теперь непременно подумаю". Дело было в четверг, а в понедельник Надежда Даниловна пропела очередной дифирамб доценту Вишневской. При этом часть врачей в аудитории смотрела на Анну не восхищенно, а с неприязнью. Никак не могли забыть, как их тоже вот так "уедала" доцент Вишневская. Дробышев тоже паскуда, нет бы спасибо сказать, начал ерничать, сравнивая Анну с доктором Хаусом из одноименного американского сериала, который тоже иногда ставил диагнозы, не видя больного. Анна в долгу не осталась - громко, на весь зал, посоветовала Дробышеву вечерами вместо просмотра сериалов читать учебник по внутренним болезням. "Поищите в библиотеке Сметнева и Кукеса, - добавила она. - Учебник хоть и не новый, но написан простым доходчивым языком". Дробышев побагровел, набычился, но ничего не ответил, отвернулся. Здороваться с тех пор перестал, конечно. И ассистент Гуляева, которая была третьей, упустившей узелковый периартериит, тоже больше с Анной не здоровается. Значит, правду болтают, что у нее с Дробышевым роман, тщательно скрываемый от посторонних глаз. Два сапога - пара, иначе про них не скажешь.
- Я к вам, Анна Андреевна! - объявила с порога начмед. - Вы не очень заняты?
Ее вечное "я к вам" всякий раз удивляло Анну. Раз пришла в мой кабинет, то, значит, ко мне. Нужен был бы заведующий кафедрой - надо было идти к нему.
- Ну вы же не чайку попить пришли, Надежда Даниловна. - Анна отложила в сторону черновик статьи Маркузина, которую тот дал ей на вычитку. - Здесь поговорим или сразу пойдем в отделение? Куда мы сегодня?
- Во вторую нефрологию. - Надежда Даниловна села на стул, взяла со стола Анны свежий номер журнала "Иммунология" и начала им обмахиваться. - Запыхалась, пока шла.
Лишнего веса у Надежды Даниловны было не меньше сорока килограммов и к тому же она не умела ходить медленно.
Анна протянула гостье пустую пластиковую папку, обмахиваться которой было удобнее, чем толстоватым журналом, и предложила:
- Открыть окно?
- Нет, что вы! - испугалась Надежда Даниловна, меняя "веер". - Меня тогда сразу продует! Ох, в гроб сведет меня эта работа.
- Тяжелый случай?
- А вы как думали?! Мамаша начальника окружного управления! Сама она как человек ничего, не проблемная, а вот с диагнозом застопорилось. С понедельника лежит, четвертый день уже. Привезли по "Скорой" с жалобами на общее недомогание, температуру, боли в пояснице. В анамнезе обычный набор - атеросклероз, гипертония, тромбофлебит. Гломерулонефрит отрицает, хотя почки толком никогда не проверяла. Она вообще не из любителей лечиться, несмотря на наличие сына с большими возможностями. Съездила в Архангельск на могилу мужа, там простыла и пошло-поехало… Сын очень беспокоится.
- Это хорошо, когда дети переживают за родителей. Так и должно быть.
- Анна Андреевна, я же вам сказала, кем он работает!
- Так вам-то что, Надежда Даниловна? Наша больница, кажется, городского подчинения?
- Это сейчас городского. А завтра могут объединить со "Скорой" и передать в подчинение округу! Разве вы не знаете, как у нас любят кроить, да перекраивать? Или сын Кротовой в департамент перейдет. Так или иначе - придет день? и все вспомнят. Евгений Алексеевич мне так и сказал: "Не тяни резину - тащи к Кротовой Вишневскую".
С ближайшим окружением главный врач разговаривал запросто, по-свойски. Такая уж у него была привычка, поэтому Анна и не подумала обижаться на грубоватое "тащи". Но на кое-что намекнула полупрозрачно:
- Как прижмет - так к Вишневской, а когда все спокойно, то…
- Ах, не берите в голову, Анна Андреевна! - заколыхалась начмед. - Евгений Алексеевич зла не помнит!
- И добра тоже! - усмехнулась Анна. - Давайте, Надежда Даниловна, тащите меня к вашей Кротовой.
- Только у меня просьба. С учетом ее родственного анамнеза, не говорите ничего в палате. А то она три раза в день дает сыну полный отчет, кто у нее был, да что сказал. Чтобы ничего крамольного не прозвучало…
- Надежда Даниловна, оставьте, пожалуйста, ваш эзопов язык! Нас же никто не слышит. Скажите прямо - не критиковать действия лечащего врача!
- Ну… - замялась начмед.
- Вы же знаете, что я никогда не начинаю первой. Но если мне принародно рискнуть сказать, что я говорю чепуху, или, как выразилась Мазуркина, "несу пургу", то я так же принародно и отвечу.
Начмед отдышалась и в переходе из пятого корпуса, где располагалась кафедра иммунологии и аллергологии в третий, нефрологический, развила спринтерскую скорость.
- А что кафедра нефрологии? - спросила Анна.
В больнице базировалась кафедра нефрологии медицинской академии. Эта кафедра, как и Аннина, занималась последипломным образованием.
- Разводят руками, но нефрологическую патологию исключают!
Подобный подход злил Анну немерено. Ну совсем как в автосервисе - один вмятины выправляет, другой электрику чинит, третий по ходовой части мастак. Но здесь все-таки не с машинами дело имеем, а с людьми. Хороши коллеги с дружественно-враждебной кафедры! Исключили нефрологическую патологию и умыли руки. Узкие специалисты, мать-перемать!
Больная Кротова оказалась на редкость приятной пожилой дамой. В здравом уме, чистоплотна, сыном не хвасталась, претензий не предъявляла, мученицу безгрешную из себя не строила, говорила немного, строго по существу, позволив себе всего одно отклонение от темы:
- Муж мой покойный, к которому я ездила в Архангельск, - ("Чудная фраза!", - восхитилась Анна) - был директором НИИ рыбного хозяйства и океанографии! Его сам Брежнев знал, Леонид Ильич.
Хотя какие там претензии, если лежишь одна в двухкоечной палате с телевизором и холодильником и все вокруг тебя бегают на цыпочках?
Лечащий врач попробовала было доложить анамнез сама, но Анна не дала этого сделать и сама расспросила больную. И не зря ведь старалась, выяснила, что с марта прошлого года, после перенесенного гриппа, Кротова стала очень бурно реагировать на переохлаждения. С температурой, слабостью, болями по всему телу. "Все тело болит" - это, конечно, преувеличение. Хотя бы потому, что ногти и волосы болеть не могут. Но, с другой стороны, болеть может в одном месте, а ощущаться по всему телу. Смотря где болит и как болит. Заведующая второй нефрологией Маргарита Владимировна Смирницкая постаралась на совесть - сделала все обследования, которые считала необходимыми, и проконсультировала непонятную больную у невропатолога, инфекциониста, ревматолога, эндокринолога и гинеколога. Имелся и совместный осмотр с заведующей кафедрой нефрологии Лейкиной. Потому была спокойна и к идее начмеда пригласить к Кротовой доцента Вишневскую отнеслась спокойно. Не верила, что Анна сможет чем-то помочь, но понимала, что утопающий и за соломинку схватится в отчаянии. А вот лечащая врач Стокинова, прозванная медсестрами "Доктором Стакановой" не за одно лишь созвучие фамилий, на Анну смотрела неприязненно. "Приперлась тут, ум свой показывать", - читалось в ее глазах. Стокинову можно было простить - ее задергали-замучили-затр. хали с этой Кротовой.
Когда Анна попросила Кротову лечь на спину и согнуть ноги в коленях, Стокинова фыркнула. Нечего, мол, устраивать показательное выступление по пальпации селезенки! Закончив пальпировать, Анна попросила Кротову, полежать в том же положении еще немного, встала и пригласила Смирницкую, стоявшую у нее за спиной, повторить исследование. Та без особой охоты начала пальпировать, но затем слегка изменилась в лице, зарозовела щеками и, поймав взгляд Анны, кивнула - да, увеличена.
Печень пальпируют все врачи, а вот о трудно доступной пальпации селезенке часто забывают. Отговариваются тем, что толком ее не прощупаешь (особенно у полных), а увеличение будет видно при ультразвуковом исследовании. Да, будет, если врач УЗИ посмотрит пациента вдумчиво, не торопясь. А то ведь нагрузка у "узистов" в стационарах огромная, иной раз просто нет времени на дотошность и скрупулезность.
- Так, значит, на переохлаждения стали плохо реагировать, Елизавета Митрофановна? - Анна снова села на стул, приставленный к койке.
- Да, как озябну, так и болею.
- А моча раньше не темнела?
- Да я-то на нее особо внимания не обращала, - Кротова виновато улыбнулась. - Сходила в туалет, да и все. Это когда доктор из поликлиники назначила мне анализы, вот тут-то я и заметила. А что, все-таки почки?
- Пока точно сказать не возьмусь, надо дообследоваться. Спасибо вам за терпение, мы пойдем. Отдыхайте, Елизавета Митрофановна.
- Это вам спасибо, что столько со мной возитесь. Наша медицина, чтобы там ни говорили, лучшая в мире, потому что у нас отношение другое, человечное.
"Был бы твой сын школьным учителем или водителем автобуса, ты бы так не рассуждала, - подумала Анна. - Особенно если бы поступила в "перегруз" и пролежала бы дня три в терапии, в коридоре. Возле туалета и на сквозняке. Тогда бы выводы были диаметрально противоположными".
Совещаться решили не в ординаторской, а в кабинете заведующей отделением, чтобы меньше отвлекаться. Маргарита Владимировна уступила место за своим столом Надежде Даниловне, а сама села на диван рядом со Стокиновой. Анне на диване было неудобно, поэтому она села на стул напротив. Получилось совсем как на суде. Начмед в роли судьи, Анна - прокурор, нефрологи - адвокаты.
- Ну что скажете, Анна Андреевна? - открыла совещание Надежда Даниловна.
- Селезенку мы, конечно, упустили! - встряла Смирнитская. - Наш грех…
- Анна Андреевна нюхом чует, - вроде бы одобрительно, но в то же время с долей издевки, протянула Стокинова. - Иммунолог!
- Вы путаете иммунитет с интуицией, Тамара Николаевна! - парировала Анна. - Иммунитет, да будет вам известно, это невосприимчивость организма к различным инфекционным агентам, а также продуктам их жизнедеятельности, веществам и тканям, которые обладают чужеродными свойствами…
- Давайте по существу, - перебила Надежда Даниловна. - Есть какие-то мысли?
- Есть предварительный диагноз, который несложно будет подтвердить! - Анна выдержала небольшую паузу, но никто не рискнул сунуться с догадками и предположениями. - Болезнь холодовых агглютининов никому не приходила в голову?
- Болезнь холодовых агглютининов? - удивилась Стокинова.
- Гемоглобин в моче, - Анна начала загибать пальцы на правой руке, - спленомегалия, печень, кстати, тоже увеличена…
- Но немного, - уточнила Смирницкая.
- Но увеличена. Дальше мы имеем классический синдром Рейно, и стенокардия у нее усилилась, что в общем-то укладывается в общую картину…
- Но откуда? - делано удивилась Стокинова.
"От верблюда!" - захотелось ответить Анне, но вместо этого она напомнила, что в прошлом году пациентка переболела гриппом, а вирусные инфекции могут стать пусковым фактором для данной болезни.
- Учитесь! - начмед погрозила нефрологам пальцем. - Учитесь у Анны Андреевны. Пришла, увидела, диагностировала! А вы почему не справились?
- Чем лучше обследован пациент, тем легче ставить диагноз! - заявила Смирнитская.
- Таким обследованиям, как ваши, Маргарита Владимировна, грош цена! - Анна улыбнулась, постаравшись, чтобы улыбка выглядела как можно более снисходительной. - Не по уму все делаете, а для галочки. Тут-то всего-ничего надо было - толком расспросить да осмотреть, как положено. Я, конечно, понимаю, что вы нефролог и почки для вас на первом месте, но у больных есть много других органов. Поэтому-то на лечебном факультете и изучают все болезни. Ах, простите, я забыла, что вы санфак заканчивали. Но вы же потом переучивались?
И не хотела лишний раз глаза колоть, а пришлось. Это уже стало традицией, куда ни придешь на консультацию, всюду пытаются на тебя наехать. Это вместо благодарности, чтобы полечить свое уязвленное самолюбие. Разумеется - приходится отвечать. А потом говорят: "Была Вишневская, помогла разобраться, обос… ла и ушла. Как обычно". А вы не начинайте, вам и не достанется. Смирнитской с ее послужным списком не отделением заведовать, а в приемном отделении работать. Окончила санитарно-гигиенический факультет в Ашхабаде, в начале девяностых переехала в Москву, переучилась на терапевта, устроилась в двадцать пятую врачом приемного отделения, зарекомендовала себя с хорошей стороны - безотказная и исполнительная, переучилась на нефролога (раньше, в прошлом, двадцатом веке, скакать из специальности в специальность было гораздо легче, чем сейчас), дослужилась до заведующей отделением. Хорошая заведующая Маргарита Владимировна. Приходит на работу к восьми утра, раньше, чем в семь вечера не уходит, все знает, за всем следит, держит, что называется, руку на пульсе отделения, из дома по выходным звонит, интересуется, дырки в графике затыкает своим коренастым телом, в прошлом году отпуска не брала, потому что не на кого было отделение оставить, но… Но не семи пядей во лбу, однозначно. И даже не пяти. Так - две или три, не больше. В специальности своей разбирается плохо, выезжает за счет кафедры и изредка за счет Анны. Так молчала бы себе в тряпочку, помалкивала. Нет - надо выступить!
- УЗИ селезенки повторить…
- Лучше - томограф! - перебила Анну начмед.
- Надежда Даниловна, УЗИ вполне достаточно, - возразила Анна. - Если, конечно, смотреть нормально, а не медитировать на экран.
- Томограф! - повторила начмед и прихлопнула ладонью по столу, давая понять, что возражений не потерпит.
- Но почему? Объясните, Надежда Даниловна! - потребовала Анна.
- Доктор из вас, Анна Андреевна, прекрасный, а вот административного мышления у вас нет. Кротову уже один раз возили на УЗИ органов брюшной полости. Если повезем снова туда же, к тому же врачу - а вы не забыли, что она все подробно рассказывает сыну? - то может возникнуть вопрос. А так мы повторим исследование на более высоком уровне, опять же - просто неудобно не прогнать маму такого сына через томограф. Не было бы еще своего, а то, ведь есть. Так что - на томограф! Я ответила на ваш вопрос, Анна Андреевна?
- Исчерпывающе! - улыбнулась Анна и посмотрела на Смирницкую. - Я вам свой осмотр на отдельном листе напишу, Маргарита Владимировна, потом вклеите…
Какой смысл писать в историю болезни, если все равно ее будут "перелицовывать". Не исключено, что начиная с записи врача приемного покоя. Иначе нескладно выйдет - вчера еще была селезенка нормального размера, а тут вдруг раздулась. И заключение УЗИ перепишут. История болезни должна быть гармоничной.
- …Обоснование диагноза напишите сами, а я его подтвержу.
Доцент Вишневская - стерва, это да. Но "топить" она никого не собирается и писать о том, что, дескать, пришла я такая умная, перечеркнула все, что до меня было сделано и поставила правильный диагноз, не станет. Коллеги, как и положено умным врачам (а что, разве бывают глупые врачи?), заподозрили болезнь холодовых агглютининов и пригласили иммунолога для подтверждения диагноза. Иммунолог пришла и подтвердила - все правильно, верной дорогой идете, товарищи! Двадцать пятая клиническая больница - это вам не какая-нибудь "кузница здоровья", а современное лечебное учреждение, оснащенное превосходной аппаратурой и не менее превосходными кадрами.
- Анна Андреевна, я, наверное, попрошу вас прочитать нашим врачам несколько лекций, - вдруг надумала Надежда Даниловна. - Освежить знания никогда не мешает.
- Не вопрос, Надежда Даниловна. Любое количество, которое только больница в состоянии оплатить, хоть весь курс клинической иммунологии. - Читать лекции даром было не в правилах Анны, тем более, что она именно читала лекции, а не зачитывала главы из руководств и учебников. - Готовьте договор, как подпишем - так сразу и начнем. Только с одним условием - чтобы посещение было сугубо добровольным, из-под палки никого не загонять. У меня сердце разрывается, когда я вижу, как кто-то мается на моих занятиях.
Смирницкая и Стокинова переглянулись. У Вишневской есть сердце? Вот так новость! Да оно еще и разрывается?! Ох, да в это просто поверить невозможно!
- Да, конечно, учиться из-под палки нельзя, - согласилась Надежда Даниловна.
- Еще как можно! - возразила Стокинова. - Я, например, мечтала стать актрисой, бредила театром, ходила в студию при Центральном детском театре, в ту самую, где Андрей Миронов когда-то учился, а отцу моему хотелось, чтобы я пошла по его стопам. Уж как меня дома обрабатывали - вспомнить страшно! Актерство - это богема, алкоголизм, разбитые судьбы. Я сдалась и поступила на лечфак третьего меда. Училась из-под палки, "через не могу" и "не хочу", а потом втянулась понемногу. Диплом без троек!
"Лучше бы все-таки было пойти в актрисы, - подумала Анна. - Плохой актер может настроение ненадолго испортить, не более того, а такой врач, как ты, Тамара, угробит и не поймет, где ошибся".
- Я непременно скажу ее сыну, что правильный диагноз в первую очередь установлен благодаря вам, Анна Андреевна, - пообещала начмед, когда они с Анной вышли из отделения.
- Не утруждайтесь, - нисколько не кокетничая, ответила Анна. - Что мне проку с начальника окружной медицины. Был бы он заместителем министра - тогда другое дело.
- Так, может, еще станет. Он молодой, сорок два года, кажется.
- Пока станет - сто раз забудет.
- Это так, - Надежда Даниловна вздохнула глубоко и прочувственно. - Добра вообще никто не помнит.
- А зачем? - едва заметно, уголками губ, улыбнулась Анна. - Хватит и того, что добрые дела улучшают карму или хотя бы настроение тому, кто их делает.