Ранняя анемия недоношенных – занимает особое место среди дефицитных анемий грудного возраста. Она развивается на 1-2-м месяце жизни более чем у половины недоношенных детей, а изредка и у доношенных (физиологическая доброкачественная анемия), особенно при наличии неблагоприятного преморбидного фона (внутричерепная родовая травма, пренатальная дистрофия, инфекции).
Основными причинами развития такой анемии считают усиленный физиологический гемолиз эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин, и недостаточную функциональную и морфологическую зрелость костного мозга, обусловленную преждевременным появлением на свет или индивидуальными особенностями (у доношенных). Большое значение придается также снижению продукции тканевых эритропоэтинов вследствие гипероксии, возникающей при рождении ребенка. Также в генезе этой анемии немаловажную роль играют и дефициты многих необходимых для нормального кроветворения веществ, откладывающихся в депо только в последние 2 месяца беременности: белка, витаминов С, Е, группы В, меди, кобальта, обеспечивающих всасывание, транспорт, обмен и фиксацию железа в молекуле гема, а также стабильность оболочек и мембран эритроцитов. Имеет значение и дефицит железа в депо, замаскированный текущим гемолизом, характеризующийся микроцитозом и гипохромией части эритроцитов, снижением уровня сывороточного железа и числа сидероцитов в пунктате костного мозга.
Отчетливые клинические проявления обычно отсутствуют. Отмечаются бледность кожных покровов и слизистых оболочек при снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л. В периферической крови обнаруживают нормо– или гиперхромную, норморегенераторную анемию, часто достигающую тяжелой степени. Как только иссякнут неонатальные запасы железа, увеличивающиеся за счет массивного гемолиза, ранняя анемия переходит в позднюю анемию недоношенных или алиментарно-инфекционную анемию доношенных.
Поздняя анемия недоношенных (конституциональная) развивается на 3-4-м месяце жизни в результате истощения неонатальных запасов железа в депо. Клинические проявления ее обычно незначительны, лабораторные данные свидетельствуют о преимущественном дефиците железа.
Алиментарная и алиментарно-инфекционная анемия наблюдаются во втором полугодии жизни у доношенных детей. Наряду с истощением депо железа в ее происхождении играют важную роль нарушения вскармливания, одновременно вызывающие и дистрофию. Инфекционные заболевания, чаще всего ОРВИ и отиты, способствуют утяжелению их течения. Клинические и лабораторные проявления свидетельствуют о смешанной природе анемии с преобладанием дефицита железа.
Хлороз – редкое заболевание девочек в период полового созревания. Развивается на фоне эндокринной дисфункции. Проявляется слабостью, утомляемостью, анорексией, головокружением, иногда обмороками, сердцебиениями, болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой, запорами. Характерны бледность кожи, в некоторых случаях с зеленоватым оттенком, нарушения менструального цикла (олиго– или аменорея). Выздоровление часто самопроизвольное, возможны рецидивы. Лабораторные исследования свидетельствуют о преимущественном дефиците железа.
Диагностика . Диагноз основан прежде всего на выявлении отклонений в показателях обмена железа: снижение уровня в сыворотке крови уровня ферритина (менее 30 нг/мл); насыщение трансферрина железом (менее 25 %), железа (менее 11,6 мкмоль/л); содержание сидеробластов в костном мозге (менее 10 %); повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови более 50 мкмоль/л и эритроцитарного протопорфирина; а также гематологических показателей – снижение уровня гемоглобина (менее 110 г/л у детей до 5 лет и 120 г/л у более старших детей), цветового показателя (менее 0,8), среднего содержания гемоглобина в одном эритроците (менее 27 пг/эр), уменьшение среднего объема эритроцитов (менее 80 фл/мкм3). В костном мозге обнаруживаются признаки стимуляции эритропоэза, что подтверждается ретикулоцитозом в крови. Иногда диагноз железодефицитного состояния можно ставить ex juvantibus по эффекту назначения препаратов железа, но ожидать подъема гемоглобина можно через 7-10 дней от начала лечения.
Дифференциальная диагностика . Дифференциальный диагноз железодефицитной анемии проводят с другими микроцитарными гипохромными анемиями: талассемиями, отравлением свинцом, анемиями с нарушением синтеза порфиринов и гема, т. е. сидеробластными анемиями.
Лечение . Очень важными являются выявление потенциальных причин и провоцирующих факторов развития железодефицитной анемии, попытка активного влияния на них.
Важны организация правильного режима (режим детей должен быть активный с достаточным пребыванием на свежем воздухе), массаж, гимнастика, рациональное питание с введением продуктов, богатых железом и витаминами, в соответствии с возрастом ребенка (мясо, печень, рыба, язык, яйцо, фасоль, овсяная крупа, овощи, фрукты, соки и др.). Молочные продукты должны быть сведены к минимуму, так как всасывание железа в них затруднено его связыванием с кальцием и фосфором. Ограничивается использование мучных блюд (содержащийся в них фитин затрудняет всасывание железа). Абсорбция железа зависит от формы, в которой оно находится в продуктах (ионное, диссоциированное, коллоидное) и сопутствующих ему ингредиентов пищи (добавление животных продуктов к растительным существенно увеличивает суммарное всасывание железа). Пищевые продукты в зависимости от содержания железа подразделяются на богатые, содержащие 5 мг железа и более в 100 г продукта (печень свиная, говяжья, толокно, желток), умеренно богатые – 1–4,99 мг (крупа овсяная, пшеничная, манная, шпинат, говядина, яблоки, яйцо куриное, черная смородина, рис, картофель, капуста) и бедные – менее 1 мг (морковь, гранаты, клубника, виноград, апельсины, мандарины, молоко коровье, сливки, масло коровье, молоко грудное).
Хотя велико значение диетотерапии при лечении железодефицитных состояний и, конечно, следует устранить те погрешности питания, которые есть в диете ребенка, обогатить питание, руководствуясь как возрастом ребенка, так и содержанием железа в продукте, но следует помнить, что лишь диетой устранить дефицит железа в организме невозможно – необходимо назначать препараты железа.
Препараты железа. Перорально применяются железа лактат, железа глицерофосфат, железа закисного сульфат, сукцинат, фумарат железа, ферроплекс, феррокаль, ферроцерон, орферон, конферон, сироп алоэ с железом, гемостимулин и др. Препараты железа рекомендуется запивать раствором аскорбиновой кислоты. Назначаются препараты железа из расчета 5–8 мг элементарного железа на 1 кг массы тела в сутки. Лечение начинается с половинной или 1/3 дозы, при хорошей переносимости в течение недели достигается терапевтическая доза. Стойкого оптимального уровня гемоглобина можно достичь через 1–2 месяца лечения, затем дозу препарата снижают наполовину и дают еще 6 месяцев доношенным детям и до конца второго года жизни – недоношенным. Иногда железо сочетается с препаратами меди (0,2 мг/ кг массы в сутки в 3 приема).
При тяжелых формах малокровия первоначальную дозу увеличивают.
Препараты железа принимают обычно 3 раза в день до еды. При плохой переносимости (тошнота, боль в животе) таблетки принимают после или во время еды и в таком количестве, чтобы диспепсических нарушений не было. Уменьшение дозы замедляет нормализацию состава крови.
В случае плохой переносимости или нарушения всасываемости при тяжелых анемиях железо применяется парентерально. В начале лечения определяется курсовая доза по формуле: масса тела (кг) × (1000 – Fe) / 20 = мг парентерально вводимого железа; где Fe – содержание железа в сыворотке больного, мкг/л.
Для парентерального введения наиболее часто используется феррум-лек как для внутримышечного, так и для внутривенного введения; имферон, эктофер, фербитол и др.
Внутривенное введение препаратов крови при железодефицитных анемиях нежелательно и проводится только по жизненным показаниям (церебральные или кардиопульмональные осложнения, хирургические вмешательства).
Железодефицитная анемия, обусловленная инфекционным процессом, требует в первую очередь активной антибактериальной терапии . Препараты железа при остром процессе назначать не следует, если его дефицит обусловлен только инфекцией.
Лечение препаратами железа обычно проводят амбулаторно. Контрольные исследования крови целесообразны через 1,5 недели от начала лечения для выявления ретикулоцитарного подъема и через месяц, когда уровень гемоглобина обычно приближается к нормальному. В дальнейшем контроль достаточно осуществлять 1 раз в 3 месяца и даже реже, если отсутствуют субъективные признаки дефицита железа. Эти показатели – важный фактор контроля для систематической профилактики железодефицитных состояний.
Переливание крови при железодефицитных анемиях не показано, за исключением тяжелых состояний, связанных с массивной кровопотерей и сопровождающихся признаками острой постгеморрагической анемии.
Профилактика . Профилактика железодефицитных состояний у детей раннего возраста должна начинаться с предупреждения его недостатка у женщин репродуктивного возраста и назначении всем женщинам на протяжении второй половины беременности и в период лактации препаратов железа, например гемостимулина, по 1 г в сутки, или другого препарата железа.
Кроме того, необходимы активный режим будущей матери с достаточным пребыванием на свежем воздухе, рациональное сбалансированное питание, профилактика недонашивания и токсикоза беременных, своевременное лечение последних. Назначение профилактических доз железа и витамина Е особенно рекомендуется в последние два месяца беременности.
Всем доношенным детям, находящимся на естественном вскармливании, начиная с 3 месяцев показано назначение одного из препаратов железа (орферон, сироп алоэ с железом или какой-либо другой препарат) из расчета по элементарному железу 1 мг/кг. Недоношенным детям суточную профилактическую дозу препарата увеличивают до 2 мг/кг и начинают давать с месячного возраста, а у детей с очень низкой массой при рождении даже раньше – с 3 недель.
Естественное вскармливание, рациональное расширение питания и введение прикормов в декретированные сроки, прогулки, массаж и гимнастика, профилактика рахита являются существенными моментами профилактики железодефицитных состояний.
В настоящее время выпускают каши для детского питания с добавлением препаратов железа, которые желательно включать в рацион ребенка. Наконец, адаптированные смеси для питания детей содержат добавки железа, и если ребенок их получает, то нет необходимости в дополнительном назначении препаратов железа для профилактики его дефицита.
Необходимо осуществлять диспансерное наблюдение за детьми раннего возраста и регулярное лабораторное обследование их с целью выявления легких степеней анемии, латентного дефицита железа и назначения своевременного лечения. Особенное внимание необходимо уделять детям из групп риска: от матерей с анемией или латентным дефицитом железа, перенесших поздний токсикоз беременности, недоношенным, с малой массой тела при рождении, от многоплодной беременности, быстро растущим, находящимся на нерациональном искусственном вскармливании.
Профилактическое применение препаратов железа на первом году жизни не только предотвращает развитие анемии, но и значительно снижает заболеваемость детей ОРВИ и кишечными инфекциями, а также способствует лучшему их развитию.
Прогноз . При железодефицитных анемиях в большинстве случаев прогноз благоприятный.
Своевременная диагностика, восполнение дефицитов, лечение самой анемии и сопутствующих заболеваний приводят к полному выздоровлению.
Витаминодефицитные анемии
К витаминодефицитным анемиям относят витамин В12– и фолиеводефицитные анемии, т. е. развивающиеся в результате недостатка витамина В12 и фолиевой кислоты.
Этиология . B12-дефицитная анемия развивается в результате недостаточного поступления в организм экзогенного цианокобаламина (витамина В12). Причинами дефицита витамина В 12 в организме ребенка могут быть врожденный недостаток внутреннего фактора или нарушение его активности; отсутствие внутреннего фактора в связи с резекцией желудка; недостаток транскобаламина II, при котором витамин В12 после его резорбции в кишечнике не может транспортироваться кровью к органам и тканям; атрофия фундальных желез, вырабатывающих внутренний фактор. Симптомы недостаточности фолиевой кислоты или витамина В12 развиваются после использования их депо.
Весьма редкой формой В12-дефицитной анемии является нарушение ассимиляции витамина при инвазии широким лентецом, когда паразит поглощает большое количество витамина В12.
Причинами нарушенного всасывания витамина В12 при поражении кишечника могут быть тяжелый хронический энтерит, терминальный илеит, дивертикулез тонкого кишечника, возникновение слепой петли тонкой кишки после операции на ней. В возникновении дефицита витамина в последних случаях важную роль играет его поглощение избыточно развившейся кишечной микробной флорой.
К редкой форме дефицита витамина В12 относится рецессивно наследуемый синдром Иммерелунд – Грэсбека с поражением эпителия кишечника, почек, кожи. Болезнь развивается в основном у детей и характеризуется сочетанием мегалобластной анемии с поражением почек.
Причина возникновения наиболее распространенной идиопатической формы болезни не совсем ясна, хотя для многих случаев может быть доказана наследственная природа (рецессивное наследование).
В организме ребенка легко может возникнуть недостаток фолиевой кислоты , так как суточная потребность в фолатах велика, а резервы их в организме незначительны. Женское молоко содержит достаточное количество фолиевой кислоты для нормального развития ребенка, однако нагревание его и повторная пастеризация приводят к уменьшению ее содержания; мало фолиевой кислоты в сухом и козьем молоке.
Недостаток фолатов возникает также при целиакии, желудочно-кишечных заболеваниях, хроническом гемолитическом процессе, гипопластической анемии. Сепсис, пневмония, печеночная недостаточность быстро истощают запасы фолатов в организме, особенно у недоношенных детей. При дефиците фолатов у беременных ребенок может родиться с недостаточным депо фолиевой кислоты. Редко возможен генетический дефект – нарушение транспорта фолатов или их метаболизма.
Патогенез . При дефиците фолиевой кислоты нарушаются процессы синтеза альбумина и предшественников ДНК, РНК. Коферментные системы фолиевой кислоты участвуют в биосинтезе пуриновых предшественников нуклеиновых кислот, некоторых аминокислот. Установлена сопряженность изменений цикла фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12.
Витамин В12 оказывает стимулирующее влияние на интенсивность роста клеток путем активации метионинсинтетазы. При дефиците витамина В12 происходит нарушение синтеза ДНК, замедление нормальных процессов созревания гемопоэтических клеток, что выражается в мегалобластическом кроветворении. Пропионовая и метилмалоновая жирные кислоты, накапливающиеся в организме при дефиците витамина B12, токсичны для нервных клеток. Это обусловливает нервные изменения, проявления фуникулярного миелоза.
Клинические проявления . Проявления В12-дефицитной анемии складываются из следующих синдромов: циркуляторно-гипоксического (при достаточной выраженности анемии и кислородного голодания тканей); желудочно-кишечного; неврологического; гематологического (проявления анемии).
Кроме этих синдромов, клиническая картина будет определяться также заболеванием, на основе которого развилась В12-дефицитная анемия.
При достаточно выраженной анемии могут наблюдаться симптомы, обусловленные циркуляторно-гипоксическим синдромом (слабость, повышенная утомляемость, одышка при физической нагрузке, болевые ощущения в области сердца, сердцебиения). В случае нерезкого кислородного голодания тканей эти жалобы могут отсутствовать. Снижение аппетита, отвращение к мясу, боли в кончике языка и жжение, чувство тяжести в области желудка после еды, чередование поносов и запоров обусловлено поражением желудочно-кишечного тракта, и в частности выраженной секреторной недостаточностью желудка. При поражении центральной нервной системы появляются жалобы на головную боль, неустойчивую походку, зябкость, чувство онемения в конечностях, ощущение "ползания мурашек". Нередко дети отстают в физическом и умственном развитии. Клеточный иммунитет угнетен.
Диагностическое значение имеет обнаружение при исследовании желудочно-кишечного тракта признаков поражения языка: сглаженные сосочки вплоть до полной их атрофии ("полированный" язык). Печень несколько увеличена, может увеличиваться и селезенка.
Однако все эти симптомы не являются обязательными для В12-дефицитной анемии. Со стороны нервной системы отмечаются нарушения чувствительности, парезы. Следует заметить, что изменения нервной системы наблюдаются далеко не во всех случаях, так что их отсутствие не исключает наличия данного заболевания.
Выраженность вышеперечисленных симптомов не всегда соответствует степени анемии, в период ремиссии заболевания жалобы могут отсутствовать.
Клиническая картина при фолиеводефицитной анемии в основном аналогична таковой при дефиците витамина В12, но при ней обычно не бывает глоссита и фуникулярного миелоза.
Диагностика . Диагноз ставится на основании анамнеза, клинической картины, результатов исследования периферической крови, при необходимости миелограммы.
При исследовании периферической крови выявляют следующие признаки: снижение количества эритроцитов (менее 3,0 × 1012/л), повышение цветового показателя (более 1,1), среднего содержания гемоглобина в эритроците (более 34 пг) и среднего объема эритроцита (более 120 мкм3), появляются эритроциты диаметром более 12 мкм, форма их изменена.
Если в картине периферической крови не обнаруживают характерных признаков, производят пункцию спинного мозга. Важным является определение уровня железа сыворотки крови: при В12-дефицитной анемии содержание его может быть в норме или повышено в связи с усиленным распадом эритроцитов. При эндоскопическом обследовании выявляется атрофия слизистой оболочки желудка.
Концентрация витамина В12 в сыворотке крови при дефиците его снижена – она менее 100 нг/мл (в норме 200–800 нг/мл).
Диагноз фолиеводефицитной анемии можно достоверно установить по снижению уровня фолиевой кислоты в эритроцитах и сыворотке крови. При этом вначале происходит снижение концентрации фолатов в сыворотке (нормальное содержание фолиевой кислоты в 1 мл сыворотки – 5–6 нг), а затем в эритроцитах (норма – 160–640 нг). В практической работе определение этих показателей трудно осуществимо.