После электростимуляции весьма полезен восстановительный массаж по тонизирующей методике или по необходимости по дифференцированной методике, включающей как тонизирующее, так и седативное воздействие на различные области, а при использовании одновременно занятий лечебной гимнастикой и процедур электростимуляции массаж выполняется между ними по единой седативной методике.
Массаж с методами высокочастотной электротерапии чаще чередуют по дням. В один день их лучше назначать на разные области, или при необходимости оказать воздействие на один и тот же участок массаж проводится через 2–3 часа после высокочастотной электротерапии.
Массаж можно применять в один день с общими ультрафиолетовыми и солнечными облучениями до приема этих процедур; после облучений массаж не показан.
Различные ванны, пресные и минеральные, можно применять в один день с массажем. Однако массаж следует назначать за 30 минут и более до бальнеотерапии или спустя 1–2 часа после нее.
В системе закаливающих мероприятий массажу также принадлежит большая роль. Его применяют как предварительный массаж в виде кратковременных процедур для борьбы с переохлаждением. При проведении контрастных методов закаливания все холодовые процедуры рекомендуется заканчивать массажем или самомассажем с применением приемов седативной методики, а тепловые процедуры — с использованием манипуляций в режиме тонизирующего воздействия.
Массаж (самомассаж) часто комбинируют с сауной или баней. Делают его сразу после выхода из парного отделения. После массажа рекомендуется принять теплый душ.
3.4. Мануальная диагностика в работе массажиста
Обследование пациента представляет собой чрезвычайно сложный многоцелевой комплекс исследований. Непосредственно объем планируемых исследований напрямую зависит как от характера заболевания, по поводу которого они проводятся, так и от целей обследования, включающих: выявление индивидуальных особенностей больного, установление диагноза, подбор и обоснование рационального лечения, наблюдение за течением болезни и определение прогноза лечения и заболевания.
Используемые для обследования пациента методы исследования разделяют на основные и дополнительные. Основными методами являются сбор анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. К дополнительным относят многочисленные лабораторные, инструментальные, рентгенологические и другие методы исследования, а также функционально-диагностические тесты, необходимые для получения информации о состоянии здоровья обследуемого и установления диагноза. Использование основных методов обследования является обязательным для врача любой клинической специальности; эти методы остаются высокозначимыми вследствие своей информативности, доступности, простоты исполнения и полной безвредности для больного.
Однако если вопросам визуального осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации как специфических врачебных манипуляций традиционно уделяется достаточное внимание, то проблема методически правильной мануальной диагностики, выполняемой массажистом в процессе массажного воздействия, до сих пор остается недостаточно раскрытой. Тем более следует учесть тот факт, что практикующие врачи прибегают к использованию детализированной пальпации только в редких случаях, не уточняют динамики состояния пациента у непосредственных исполнителей лечебных процедур — массажистов и зачастую не всегда самостоятельно в состоянии правильно оценить полученные данные.
В связи с чем значение мануальной диагностики в работе массажиста, методических принципов и правил проведения пальпации в процессе массажной процедуры и курса является немаловажной частью системы повышения качества медицинской помощи населению.
Диагностическое обследование, которое проводит массажист, основывается на двух основных принципах:
• массажист не заменяет, а дополняет врача;
• выполняются только пассивные манипуляции на мягких тканях, и никаких активных движений со стороны пациента.
Непосредственно диагностический алгоритм состоит из следующей последовательности действий:
Осмотр . Выявляются общие признаки — особенности конституции пациента, основных двигательных стереотипов (походка, поза и др.) и местные — цвет кожных покровов, складки, родимые пятна и т. п. Детальный осмотр пациента — прерогатива врачебной деятельности, а осмотр, выполняемый массажистом, является ориентировочным и служит для того, чтобы специалист мог сориентироваться на имеющихся у пациента врожденных или приобретенных особенностях и функциональных нарушениях структур ОДА.
Пальпация (от лат. palpatio — поглаживание, ощупывание) — один из основных методов клинического обследования, основанный на осязании исследователем различных состояний тканей и органов больного при их прощупывании, а также на оценке больным испытываемых им во время исследования ощущений. Пальпация является основным методом мануальной диагностики, выполняемой массажистом.
…Как правило, пальпация используется при врачебном осмотре пациента (как первичном, так и повторном), а также отдельными специалистами в процессе проведения лечебных процедур, включающих применение мануального воздействия (массаж, пассивные движения и др.), в том числе и хирургического (оперативного) вмешательства.
Виды пальпации. Пальпация, в зависимости от локализации поражения, может быть наружной и внутренней (полостной), непосредственной и опосредованной, ориентировочной (поверхностной — palpatio superficiallis) и топографической (глубокой — palpatio profunda). В ряде случаев пальпация может проводиться при рентгеноскопии.
Выполняться пальпация может одной или двумя руками (palpatio bimanualis), всей ладонной или тыльной поверхностью кисти, как в форме плоскостного, так и обхватывающего воздействия, а также «кончиками» или «подушечками» ладонных поверхностей концевых фаланг одного или нескольких пальцев.
По характеру движения пальпирующей поверхности выделяют стабильную и лабильную пальпацию. Проводиться пальпация может как в состоянии покоя исследуемой области, так и при движении.
Учитывая биомеханические особенности как тканей, подлежащих обследованию, так и исследующего органа (руки) специалиста, его проводящего, технические приемы пальпации рационально подразделять в зависимости от способа производимого воздействия на исследуемую область (участок):
• прикосновение;
• надавливание;
• скольжение;
• смещение;
• сжатие;
• толкание;
• постукивание.
При ряде нозологических форм заболеваний, относящихся к компетенции каких-либо узких медицинских специалистов, например при урологических, гинекологических, стоматологических, глазных и других болезнях, пальпация включает специальные приемы, которые могут быть решающими для распознавания данной группы болезней, но не имеют диагностического значения и обычно не применяются при обследовании больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.
Техника выполнения отдельных приемов пальпации.I. Прикосновение является наиболее элементарным приемом пальпации и может осуществляться любой частью кисти, в зависимости от избранного для исследования региона (участка тела). Тем не менее на практике чаще используется ладонная поверхность кисти и пальцев в форме плоскостного (все пальцы неплотно прижаты друг к другу) или обхватывающего (1-й палец противопоставлен остальным) воздействия. С помощью этого приема определяют обычно влажность, жирность, интенсивность потоотделения кожных покровов.
В отличие от этого изменение местной температуры распознается легким прикосновением тыльной поверхности кисти к области пораженного сустава или сегмента конечности. В отдельных случаях изменение местной температуры удобно определить прикладыванием к телу тыльной поверхности средней фаланги согнутого пальца, сравнивая заинтересованный и интактный участки (рис. 42).
Рис. 42
II. Надавливание представляет собой манипуляцию, осуществляемую интенсивным давлением на участок ограниченной площади, без резких колебаний прилагаемого усилия и без дополнительного модулирования. Анализ надавливания позволяет указать, что речь идет о мануальном контакте в перпендикулярном направлении к обследуемому участку. Этот контакт может быть непрерывным, прерывистым («переступание»), а также с элементами движения («ввинчивание»). Следует учесть, что при надавливании есть максимальная составляющая перпендикулярного давления и нет никакой касательной составляющей смещения (рис. 43).
Рис. 43
Зона контакта при надавливании, чтобы осуществить максимально сильное давление, должна быть сужена, ограничиваясь только частью кисти (подушечки или кончики пальцев и др.). Так, вдавливание кончиков пальцев в ткани какой-либо области тела носит название проникающая пальпация (palpatio penetrans). В отдельных случаях давление создается двумя смежнорасположенными руками. Иногда надавливающее воздействие осуществляется руками, наложенными друг на друга, т. е. с отягощением.
Используется прием надавливание для выявления отечности тканей, подкожной или костной крепитации (кончиками близко поставленных 2-го и 3-го пальцев попеременно надавливают на кожу), болезненности и локализации патологических образований, определения мышечного тонуса покоя и напряжения, а также границ исследуемого органа.
III. При сохранении мануального контакта с обследуемой поверхностью, но добавлении движения рабочей поверхности кисти в горизонтальной плоскости воспроизводятся лабильная манипуляция — скользящая пальпация, сочетающая в себе начальный мануальный контакт и перемещение кисти в пространстве. При этом усилие, прилагаемое к кожным покровам, меньше коэффициента трения.
Основной характерной особенностью выполнения данного приема пальпации является скольжение массирующей руки по коже, не сдвигая ее в складки, с различной степенью надавливания (поверхностное или глубокое воздействие). В связи с чем скользящая пальпация может быть поверхностной и глубокой и производится отдельными пальцами или всей ладонной поверхностью кисти, одной или двумя руками.
Чаще всего скользящую пальпацию применяют для исследования поверхностей, формы, границ и плотности объемных образований; выявления состояния кожных покровов, фасции, мышечных тканей, поверхностной и глубокой болезненности.
Увеличение скорости скольжения и придание возвратного характера движению приводит к возникновению эффекта трения. В практике пальпации эта манипуляция используется для выявления интенсивности отшелушивания поверхностного эпидермального слоя кожи.
IV. Для более дифференцированного обследования кожи и подкожной клетчатки используются приемы смещения. В отличие от прикосновения, надавливания и скольжения они имеют свои характерные особенности, главная из которых заключается в том, что рука исследователя никогда не скользит по коже, а сдвигает ее, образуя впереди себя в той или иной степени выраженную кожную складку в виде валика. Увлечение поверхностных слоев кожи происходит благодаря присоединению касательного компонента усилий к уже оказываемому перпендикулярно давлению. Таким образом, приемы смещения представляют собой манипуляции, при которых массирующая рука фиксирует кожу и смещает ее, производя деформацию кожных покровов тела (сдвигание, растяжение) на ограниченном участке в различных направлениях.
Смещение тканей производится в горизонтальной плоскости. В данном случае пальпацию осуществляют, прижимая подушечками пальцев кожу над заинтересованной областью, которую затем смещают скользящими движениями. При этом рабочая поверхность должна находиться по отношению к исследуемой под углом не более 30–45° (рис. 44). Данный прием пальпации используется для определения смещаемости тканей области рубца, кожи над лимфатическими сосудами и т. п.
Рис. 44
V. Для определения эластичности, упругости, толщины кожи используется прием сжатие (сдавление), в отличие от смещения выполняемый в вертикальной плоскости. Кожу собирают в складку двумя или тремя пальцами, складку слегка оттягивают и прощупывают, как бы разминая пальцами, затем отпускают; при нормальном состоянии кожи складка расправляется сразу. Аналогично оценивают толщину, тургор подкожной клетчатки, рефлексогенных зон и мышечный тонус при более глубоком захвате ткани пальцами.
В ряде случаев прием «сжатие» выполняется прерывисто в форме «пощипывания». Сочетая сжатие (в вертикальной плоскости) с приемом смещения (в горизонтальной плоскости) тканей, возможно определить подвижность сухожилий и мышц и их болезненность при этом растягивающем воздействии. Проба на «катание кожи» (складка Киблера) выполняется следующим образом. Кожу и подкожную ткань захватывают пальцами (щипком), оттягивают перпендикулярно поверхности и затем прокатывают ее между пальцами как цилиндр.
VI. Толчкообразная пальпация — колебание плотного подвижного образования (органа, опухоли и др.), определяемое при толчковых движениях руки. Используется толчкообразная пальпация чаще для выявления баллотирования (в вертикальной плоскости) или флюктуации (в горизонтальной плоскости) жидкости в полости с податливыми стенками.
Баллотирование обнаруживается особенно легко, если вокруг исследуемого подвижного образования находится жидкость. Баллотирование надколенника (симптом плавающей коленной чашечки) обнаруживается даже при незначительном скоплении жидкости (экссудата, крови) в полости коленного сустава. Для выявления этого симптома больного укладывают на спину с выпрямленной ногой. Одной рукой выжимают жидкость из верхнего заворота сумки коленного сустава, пальцем другой надавливают на надколенник, пытаясь погрузить его вглубь («утопить»), что в норме не удается. При скоплении жидкости в суставной полости надколенник «тонет» — погружается в глубину, пока не упрется в поверхность бедренной кости, а по прекращении давления «всплывает», как вытолкнутый пружиной (рис. 45).
Рис. 45
Флюктуация определяется следующим образом: выпрямленные пальцы слегка согнуты в основных суставах; число ощупывающих пальцев зависит от величины участка припухлости — обычно достаточно одного указательного пальца каждой руки. Проба на флюктуацию всегда должна производиться последовательно в двух перпендикулярных друг другу направлениях. При исследовании на флюктуацию припухлости большого и среднего размера кончик указательного пальца упирается в припухлость между ее центром и периферией. Это прощупывающий палец, он остается неподвижным на все время исследования. Указательный палец другой руки надавливает на припухлость с противоположной стороны по диагонали. Это надавливающий палец. Если прощупывающий палец смещается при надавливании нажимающего пальца, то имеется флюктуация и, следовательно, припухлость содержит жидкость (рис. 46).
Рис. 46
При исследовании на свободную жидкость припухлости малых размеров применяется другой способ. Два пальца левой руки — ощупывающие — остаются неподвижными. Надавливание производится указательным пальцем правой руки. Эта проба также проводится в двух взаимно перпендикулярных направлениях.
VII. При глубокой локализации очага поражения приходится прибегать для определения болезненности к поколачиванию по позвоночнику, большому вертелу бедренной кости и по всем доступным костным образованиям. Этим приемом выявляются скрытые очаги поражения, часто неизвестные самому больному. Как правило, постукивание проводится кончиком дистальной фаланги среднего пальца.
Для определения болезненности в мягкотканых структурах используют прием «поколачивание», выполняемый ребром ладони.
VIII. Иногда, в тех случаях когда пальцевое исследование неосуществимо или крайне затруднительно, приходится прибегать к опосредованной пальпации, ощупыванию с помощью зонда (рис. 47). Оно позволяет определить глубокую болезненность, уплотнение или инородное тело и глубину его залегания, в том числе и свободно лежащие костные осколки. Также с помощью зонда проводится определение кожного дермографизма (рис. 48).
Рис. 47
Рис. 48
Особенности пальпации при обследовании маленьких детей.У детей пальпацию особенно болезненных участков производят, отвлекая ребенка (например, игрушкой, разговором), при этом внимательно следят за изменением его мимики.
Однако в ряде случаев у маленьких пугливых детей обычно применяемое ощупывание малоэффективно. Целесообразно в подобных затруднительных случаях прибегать к одному из следующих приемов.
Ощупывание под одеялом . Следует сесть рядом с кроватью ребенка, подождать, согревая в это время ощупывающую руку. Затем продвинуть ее под одеяло и осторожно начать ощупывание. Сон ребенка не является противопоказанием для подобного рода пальпации, если же он проснулся, беспокоен и плачет, то с ощупыванием следует повременить и выждать, не вынимая руку, пока он перестанет плакать.
Ощупывание рукою ребенка . Для исследования беспокойного ребенка, слишком маленького, чтобы помочь врачу, можно воспользоваться следующим приемом. Врач берет руку лежащего ребенка и производит ею ощупывание. При надавливании на область наибольшей болезненности ребенок отдергивает ручку.