Мы можем, наоборот, искусственно стимулировать электричеством миндалевидное тело и посмотреть на реакцию организма. Вряд ли найдется человек, который согласился бы стать подопытным кроликом. И даже если это бы случилось, ни одно авторитетное издание не опубликовало бы результаты нашего исследования по этическим соображениям. Нам остается только проводить опыты над лабораторными крысами28. Кстати, как мы опять же поймем, что крысы испытали именно страх? Уверены ли мы, что амигдала человека настолько схожа с соответствующим отделом мозга грызунов, что сможем провести аналогию?
В конце концов, мы можем посмотреть, что происходит с человеком без амигдалы. Здесь нам «на помощь» приходит редкая генетическая болезнь Урбаха–Вите, которая вызывает разрушение амигдалы. Наблюдения за страдающими этим заболеванием позволяют сделать вывод, что, действительно, люди без миндалевидного тела не испытывают страха. Но это редкий случай. Как нам исследовать остальные области мозга, для которых природа не придумала таких болезней? Как исследовать те части, без которых человек просто погибнет (скажем, гипоталамус)?
До сих пор на эти вопросы не существует ответов. Мы можем только накапливать багаж знаний, делать на его основе предположения, подбирать наименее противоречивые теории. Пока что не существует концепции, которая органично объединила бы все имеющиеся у нас знания о психике29. Тем не менее психиатрия движется в правильном направлении.
Наука без понимания фундаментальных причин? Это как?
Мы привыкли к тому, что естественные науки обычно отвечают на наши вопросы достаточно точно. Скажем, известно, что Земля за 24 часа обернется вокруг своей оси, а вода при воздействии электрического тока разложится на водород и кислород. Если нам попадается нечто непредсказуемое, мы полагаем, что имеем дело с чем-то иррациональным и ненаучным: скажем, существование Бога нельзя доказать логически, можно только верить в него или нет. И тем не менее это не совсем так.
Современная наука на самом деле часто сталкивается с неопределенностью (по-научному «недетерминируемостью»). Так ученые называют ситуации, когда в принципе невозможно предугадать исход конкретного эксперимента. Скажем, физика взаимодействий микроскопических частиц (или квантовая механика) вся связана с недетерминируемостью. По этому поводу сломано немало копий: Альберт Эйнштейн оппонировал такому подходу, говоря «Бог не играет в кости со Вселенной». Тем не менее вот уже скоро 100 лет, как существует эта дисциплина, и ее достижениями мы пользуемся каждый день. Достаточно сказать, что без квантовой механики не появились бы микропроцессоры в компьютерах. И это при том, что столетие назад мы не обладали многими фундаментальными знаниями, например об элементарных неделимых частицах. В подобного рода науках применяется отдельный раздел математики — теория вероятностей. Предмет теории вероятностей — процессы, на которые влияют случайные величины. Вмешательство неопределенности усложняет научную работу, но не означает, что она невозможна. Возьмем шестигранный кубик. Мы не знаем, какая именно цифра выпадет после одного броска, но готовы поспорить, что после четырех бросков точно один раз будет единица. И больше чем в половине случаев окажемся правы. Приблизительно так же работает любая наука, вынужденная мириться со случайностью, в том числе и психиатрия. Нам неизвестно, как работает это лекарство, но мы можем знать, помогает оно или нет и скольким людям из сотни станет от него легче.
И как же мы это сделаем без понимания причин?
Предположим, мы с вами изобрели лекарство и хотим понять, способно ли оно лечить. Возьмем для примера средство от простуды — исследование других препаратов проводится аналогичным образом.
Пойдем сначала простым путем. Давайте дадим это лекарство 50 простудившимся и через неделю проверим их состояние. Спустя семь дней мы узнаем, что 35 человек выздоровели, а 15 еще болеют, но идут на поправку. Отлично, наше лекарство никого не убило, но помогло ли оно? Кажется, что мы можем ответить утвердительно — ведь почти все больные выздоровели. На самом деле — нет, мы не можем сказать о лекарстве ничего. Преподаватели статистики, рассказывая про эту ошибку, любят говорить: «Correlation does not imply causation». Эта фраза означает, что прослеживаемая связь между событиями совершенно не означает, что одно является причиной другого. Классический пример подобной ошибки: «Большинство людей, которые когда-то ели хурму, уже мертвы, значит, хурма приводит к смерти».
Хорошо, мы выучили этот урок и теперь будем умнее. Мы дадим наше лекарство группе из 50 простудившихся, а 50 человек, составляющих вторую группу, не будем лечить вообще (научно эти группы обозначаются как «экспериментальная» и «контрольная» соответственно, а само исследование называется «контролируемое»). И снова проверим их через неделю. В этот раз наблюдаем такую картину: 35 больных, принимавших наше лекарство, вылечились, а среди контрольной группы здоровы только 30. «Вот теперь-то точно успех», — подумаем мы и будем снова неправы.
Но тут потребуется лирическое отступление. Еще в XVIII в. врач Джон Хайгарт написал статью о том, что обычные деревянные иглы для укалывания (тогда акупунктура была серьезной медицинской дисциплиной) действуют так же, как и очень дорогие металлические, если пациенты не видят между ними разницы30. А в 1955 г. ученый из США Генри Бичер подробно описал эффект плацебо31. С тех пор присутствие этого эффекта всегда принимается во внимание во время клинических исследований всех лекарств, хотя периодически эта практика подвергается критике32. Считается, что благодаря плацебо-эффекту обычно вылечивается 35% больных33, хотя, конечно, все сильно зависит от каждого конкретного случая. Оказывается, сам факт ожидания выздоровления запускает в мозге и нервной системе целый каскад реакций, которые сами по себе способны оказывать терапевтические эффекты34, 35, 36, 37, 38, 39. Получается, есть вероятность, что наше лекарство не обладает никакими целебными свойствами, просто больным полегчало от того, что они ожидали улучшения своего состояния. Чтобы мы могли оценить эффективность нашего лекарства, контрольная группа должна получать плацебо — подобные эксперименты называются «плацебо-контролируемыми». Дабы не ошибиться в очередной раз, не будем изобретать велосипед и посоветуемся со специалистами. Они нам объяснят, что сегодня золотой стандарт в доказательной медицине — двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. «Плацебо-контролируемое» — уже знакомый нам термин. «Двойное слепое» означает, что ни экспериментатор, ни пациент не знают, получают они плацебо или нет. Состав групп становится известен только после окончания эксперимента. «Рандомизированное» — участники обеих групп отбираются случайным образом. Оба этих условия необходимы для того, чтобы на ход эксперимента не повлияли никакие сторонние факторы. За счет того, что набор групп отдается полностью на откуп случая, при достаточно большой выборке нивелируется весь «белый шум». При этом на ход эксперимента повлиять не могут ни испытуемые, ни ученые, потому что никто из них не знает, кто получает лекарство, а кто — пустышку40. Благодаря этой сложной процедуре современная медицина (в том числе психиатрия) становится настоящей наукой. Мы можем делать статистически значимые выводы. Можем предполагать, что тот или иной препарат/ген/образ жизни влияет на организм человека определенным образом, хотя и пока не известно, каким именно.
Над кукушкиным гнездом: неудобные вопросы психиатрии
Трудности, связанные с диагностикой и определением нормы, — не единственный камень в огород психиатрии. Вторая по важности претензия критиков — психиатрические методы лечения проносят скорее вред, чем пользу, и вообще действуют как тоталитарная машина подавления, а не как средство максимальной интеграции нестандартных людей в социум. Общество со своей стороны до сих пор не всегда способно разделять моральные и медицинские оценки в отношении психически нездоровых людей и склонно преувеличивать их потенциальную опасность.
Темное прошлое
Психиатрия долгое время была не в ладах с гуманизмом — трудно забыть кандалы и избиения в Бедламе, насильственную стерилизацию и эвтаназию в нацистской Германии или популярную в 1940-х лоботомию. Но если так рассуждать, можно вспомнить, что христианство в свое время отметилось в истории значительными кровопролитиями — но ведь это не означает, что теперь надо с подозрением глядеть на каждого священника. По мере появления новых знаний и развития общества меняются и подходы. Главное — способность признавать ошибки и делать из них выводы, а в этом плане прогресс в психиатрии заметен, хотя еще и есть над чем работать.
Добавим, что далеко не все методы лечения на деле так ужасны, как мы их себе представляем. Взять хотя бы оскароносную роль харизматичного преступника Макмерфи в исполнении Джека Николсона в фильме «Пролетая над гнездом кукушки». В конце истории главный герой проходит лоботомию и представляется нам беспомощным и слабоумным, а сама психиатрическая больница символизирует тюрьму с медсестрами-надсмотрщицами. Однако созданная Милошем Форманом картина имеет мало общего с реальностью даже психиатрических больниц 1960-х гг. Хотя бы потому, что последняя лоботомия в Орегонской больнице, где проходили съемки, случилась в 1958-м41. Кроме того, лоботомия (или, как врачи ее называют, «лейкотимия») была адекватным методом для своего времени. Большинство ключевых лекарств (транквилизатор диазепам, антидепрессант амитриптилин, нейролептик хлорпромазин) были открыты лишь в 1950-х гг., а до этого времени психиатры не имели практически никаких фармацевтических инструментов лечения. Поскольку лейкотимия прописывалась обычно тяжелым больным, альтернативой ей было приковывание к кровати или содержание в холодной воде. Результаты обнадеживали: исследование 1961 г., рассматривавшее 9284 случая лоботомии, показало, что 69% больных после операции стало легче, а ухудшения наблюдались лишь у 6%42. Отметим, правда, что и требования к исследованиям в те годы были менее строгими — но, опять-таки, на том этапе развития психиатрии это был прогресс. К слову, за изобретение лоботомии португалец Эгас Мониц получил Нобелевскую премию в 1949-м, причем комиссия отказалась ее отзывать спустя полвека, даже несмотря на все споры вокруг его методов43. Кроме того, психиатрия даже не отказалась полностью от «хирургических» методов лечения, поскольку у этого направления есть перспектива. Ученые из отделения нейрохирургии Медицинской школы Сан-Пауло проанализировали 56 случаев лейкотимии. Они пришли к выводу, что аккуратные хирургические вмешательства (со времен лоботомии врачи научились проводить операции на мозге точнее, без заметных побочных эффектов, за счет минимальной инвазии) приводят к улучшениям в 57% случаев шизофрении. Причем речь идет о сложных больных, которым фармакотерапия не помогла44.
Еще одна страшилка, встречавшаяся в фильме Формана45, — электросудорожная терапия (ЭСТ). Пациенту пропускают электрический ток через мозг, чтобы вызвать судорожный припадок, схожий с эпилептическим. В фильме «Пролетая над гнездом кукушки» эта процедура воспринималась больными как наказание, а не как лечение, и стороннему наблюдателю действительно может стать жутко только от самого описания процедуры. Тем удивительнее, что это один из самых эффективных инструментов в арсенале современной психиатрии46. В основном он применяется для лечения тяжелых и устойчивых к медикаментозному лечению депрессий47, хотя некоторые ученые предлагают использовать его в качестве первой линии лечения48, поскольку ЭСТ практически не имеет противопоказаний. Также она дает немного побочных эффектов (за исключением возможных проблем с памятью49) и значительно эффективнее фармакотерапии50 при правильном применении51, причем, возможно, способна эффективно лечить не только депрессию52. Единственное, что препятствует ее применению, — большая стигма и негативное восприятие такого вида лечения53. Росту предубеждений в отношении этой процедуры способствовала история самоубийства Эрнеста Хемингуэя. «Это было прекрасное лечение, но мы потеряли пациента», — вспоминал близкий друг писателя киносценарист Аарон Эдвард Хотчнер. Возможно, Хемингуэй покончил с собой из-за неаккуратно проведенной ЭСТ, но не стоит забывать, что, помимо нее, анамнез Эрнеста включал в себя много других факторов риска: артериальную гипертензию, травму головы, алкоголизм и биполярное расстройство, осложненное нарциссическим расстройством личности54, 55. Кроме того, ЭСТ не помешала, например, продюсеру Сэму Филипсу открыть миру Элвиса Пресли, Рэя Харрисона и Джонни Кэша56, Иву Сен-Лорану — стать одним из самых известных модельеров57, а создатель бибопа Бад Пауэлл выпустил свои лучшие джазовые записи почти сразу после выписки из госпиталя58.
Психофармакологическое лобби
Одно из популярных обвинений со стороны антипсихиатрического движения заключается в том, что психиатры подкуплены производителями лекарств и из-за этого практикуется повальная гипердиагностика или просто выдумывание несуществующих заболеваний с целью подсадить как можно большее число людей на «спасительные» таблетки. Нельзя сказать, чтобы эти обвинения были безосновательны, — конечно, производители психотропных препаратов заинтересованы в расширении рынка, и кое-где они преуспевают. В связях с фармацевтическим лобби бывали уличены как специалисты, участвовавшие в создании диагностических справочников, так и эксперты, исследовавшие действие медицинских препаратов (в 2008 г. в скандале оказались замешаны трое гарвардских ученых, продвигавших новые нейролептики как способ лечения биполярного расстройства у детей, — в ходе расследования выяснилось, что каждый получил более $1 млн от производителя59). Но, к счастью, все же нет достаточных оснований считать, что влияние фармкомпаний доросло до уровня заговора: как и практически в любой сфере, в психиатрии существует много групп интересов и разнонаправленных тенденций, которые нельзя свести к одному полюсу силы.
Кроме того, рост числа пациентов, принимающих таблетки, связан не только с давлением корыстных психиатров: многим людям проще получить рецепт на лекарство даже в случае легкого расстройства, чем записаться на психотерапию или пересмотреть свой образ жизни. Еще сложнее ситуация с детьми — не владея нужными педагогическими навыками и желая побыстрее привести отпрысков в норму, родители могут преувеличивать серьезность симптомов и тем самым обусловить гипердиагностику синдрома дефицита внимания или биполярного расстройства. В общем, проблема действительно существует — но она может решаться как с помощью большей прозрачности внутри психиатрического сообщества, так и через развитие осознанности у самих пациентов. Это не означает, что лекарства не работают в принципе — они помогли многим людям. Но не стоит и относиться к рецептам совсем некритично — в открытых источниках можно найти достаточно много научных публикаций об эффективности тех или иных препаратов.
Права человека и насильственная госпитализация
Практика принудительного помещения в стационар вызывает много страхов. С одной стороны, они обоснованны: такого рода изоляция использовалась и порой используется в немедицинских целях — для избавления от неудобных родственников или политических активистов. С другой стороны, если больной-психотик проявляет агрессию по отношению к другим людям и совершенно не считает нужным ложиться в клинику, значит ли это, что его личная свобода важнее безопасности окружающих? А если человек с тяжелой депрессией хочет покончить с собой и отказывается от госпитализации, хотя лечение с большой вероятностью могло бы вернуть его в нормальное состояние, то стоит ли оставлять его наедине с этим решением? По нашему мнению, можно и нужно спорить об отдельных нюансах законодательства и работать над минимизацией злоупотреблений (тем более что в подавляющем числе случаев психически больные не опасны, вопреки расхожим представлениям), но есть серьезные сомнения в том, что полный запрет на принудительную госпитализацию принесет безоговорочную пользу: в отдельных случаях временное помещение в стационар может быть оправданно.
К сожалению, качество обслуживания в психиатрических диспансерах и лечебницах все еще оставляет желать лучшего во всем мире, а если говорить о России, то, например, исследование 2013 г., проведенное в 57 регионах страны, показало, что 42% зданий психиатрических стационаров требуют капитального ремонта60. Большинство из них было построено давно, и жизненное пространство пациентов у нас до сих пор организуется по канонам советской психиатрии, а из-за недостаточного финансирования палаты обставлены более чем скудно. Переполненность стационаров приводит к тому, что каждому отдельному больному уделяется мало внимания, а ввиду непрозрачности системы и слабости общественного контроля пациентам сложно бороться за свои права.
При этом цивилизованный мир в целом продолжает стремиться к деинституционализации психиатрии — то есть к тому, чтобы пациенты были менее изолированы от социума, психиатрические учреждения финансировались и контролировались обществом, а не государством и амбулаторное лечение преобладало над стационарным. Первой в мире страной без психиатрических клиник стала Италия, следом к похожей модели пришли Швейцария и Швеция. У такого подхода действительно много плюсов — к больным относятся гуманнее, они лучше интегрированы в общество, снижается риск злоупотреблений со стороны медицинского персонала и возможности решать социальные и политические вопросы с помощью психиатрии. Но понятно, что это постепенный процесс, требующий продуманной инфраструктуры и слаженной работы омбудсменов, медицинских служб, общественных деятелей и медиа.