Но по мере того, как гипомания приближается к мании, начинают проявляться побочные эффекты. Чем сильнее подъем, тем сложнее сконцентрироваться на одной теме: мысли начинают слишком быстро скакать в голове, перебивая одна другую. У безудержного оптимизма и самоуверенности тоже есть оборотная сторона: человек постепенно теряет способность здраво оценивать ситуацию. Он не заботится о своей безопасности, легко принимается за самые разнообразные дела и бросает их на полпути, бездумно раздает обещания. Его чувство ответственности слабеет, ему сложнее задумываться о последствиях своих действий для окружающих. Часто в этом состоянии людей начинает тянуть к беспорядочным связям и неразумному обращению с деньгами.
«Мне казалось, вся проблема в том, что друзья и близкие перестали меня понимать, — вспоминает Саша. — Что они все время тормозят и просто не способны дойти до того, до чего дошел я. Мне постоянно приходилось разъяснять им самые очевидные вещи, и я терял терпение. Сейчас я понимаю, что это были не гениальные теории, а сбивчивые мысли человека, постепенно теряющего связь с реальностью».
Кроме того, поскольку гипомания сопряжена с повышенным расходом энергии и при всей своей лучезарности истощает психические силы больного, некоторые врачи считают, что эпизоды «подъема» способствуют развитию последующих эпизодов депрессии.
Но на этом этапе гипоманьяка сложнее всего отправить лечиться — ему вряд ли придет в голову, что с ним что-то не так. А если даже и придет, маловероятно, что он захочет отказаться от столь приятных ощущений.
В любом случае мужчина или женщина с гипоманией еще достаточно контролирует ситуацию и не причиняет особых неудобств окружающим. Но в фазе мании проблемы резко усугубляются: у больного начинают скакать мысли, речь становится сбивчивой, он продолжает истощать запасы собственной энергии. В таком состоянии человек уже не способен принимать адекватные решения, у него могут проявиться бредовые идеи о своем величии или безумные прожекты (вспомним Сашину историю с кредитом), которые он рвется немедленно выполнять. А в крайних случаях возможны даже психоз и галлюцинации.
Форма, которую принимает фаза подъема — гипомании или полноценной мании, влияет на диагноз. Если у пациента в анамнезе есть маниакальные или смешанные (когда имеются все симптомы депрессии и один из симптомов гипомании/мании, и наоборот) эпизоды, ему ставят «биполярное расстройство I», а если в подъеме он не уходил дальше гипомании — то «биполярное расстройство II». Второй вариант обычно считается более «мягким» (исходя из той логики, что больной переживает менее резкие контрасты и не страдает от изнурительных периодов мании), но без должного лечения при нездоровом образе жизни и частых стрессах может перерасти в первый. Кроме того, несмотря на то что эпизоды мании обычно более заметны окружающим и сильнее мешают нормальному функционированию в социуме, глубокие депрессии могут стать не меньшей проблемой.
…Изнурительный спад
После авантюры с кредитом Сашины качели «качнулись» в другую сторону — к депрессии. «Через неделю я проснулся с ощущением, что мир потускнел. От моей невероятной энергии не осталось и следа — я с трудом заставил себя собраться и пойти в универ. В голове больше не роились мысли — в ней было тихо и пусто. Я уже привык "отжигать", но тут почувствовал себя ни на что не способным и испугался, что теперь так будет всегда». В начале депрессивной фазы ослабляется общий психический тонус, уменьшается работоспособность, нарушается сон и появляется тревога. Постепенно больной впадает в апатию, теряет мотивацию и интерес ко всему, что было для него важно, ему становится трудно сконцентрироваться на простейших делах, в голову приходят мрачные и безрадостные мысли (подробнее об этом состоянии — в главе 2).
Обычно между фазами существует «нормальный» промежуток, но у Саши спад начался сразу после фазы подъема. Это особенно болезненный опыт: еще недавно человек верил, что его силы безграничны, а несколько дней спустя он едва может встать с кровати. «Очень часто после маленького подъема пациенты "скатываются с горки", и депрессия субъективно кажется им еще более тяжелой, — отмечает психиатр Михаил Гапонов. — Одно дело, когда ты попадаешь в состояние условно "минус 10" с нуля и другое — когда с "плюс десяти": контраст слишком разителен».
…Или все сразу
Иногда встречаются и смешанные состояния. Как правило, от депрессии «заимствуются» тоска, отчаяние и потеря смысла жизни, а от мании — скорость мысли и речи, гиперактивность и целеустремленность. В таком состоянии человек теряет способность адекватно оценивать действительность (жизнь теряет краски, падает самооценка, уходит вера в будущее, могут появиться острое чувство вины или самоуничижительные мысли), но ему еще хватает сил и воли на решительные действия.
При наличии суицидальных мыслей в смешанном состоянии велика вероятность того, что больной доведет дело до конца (именно поэтому данное заболевание входит в десятку самых разрушительных в рейтинге ВОЗ — от 25 до 50% страдающих биполярным расстройством хотя бы раз пытаются покончить жизнь самоубийством134). Впрочем, встречаются и другие «коктейли» — человек может испытывать эйфорию и строить грандиозные планы, но при этом быть физически заторможенным (такая разновидность называется маниакальным ступором).
Наиболее тяжелые формы мании или депрессии могут сопровождаться психотическими симптомами — галлюцинациями и бредом. Причем бред отражает тот эмоциональный полюс, в котором больной находится в данный момент: в маниакальной фазе человек может решить, что он президент, царь или Рокфеллер, а в депрессивной — что он разорен или совершил тяжкое преступление, за которое его точно накажут.
Быстрые качели, или Циклотимия
Болезнь может протекать с разной скоростью — известен случай, когда человек переживал один острый эпизод в 25 лет, а потом уходил в ремиссию и до пенсионного возраста с ним ничего странного не происходило. При обычном течении расстройства продолжительность маниакальных или гипоманиакальных фаз составляет от двух недель до четырех–пяти месяцев, а депрессивных — от шести недель до полугода135. Но фазы могут чередоваться и чаще — в таком случае расстройство считается быстротекущим.
Если при биполярном расстройстве у человека еще есть какой-то шанс сориентироваться в своем графике настроений, то его «младшая сестра», циклотимия, при более слабом проявлении фаз может привнести в жизнь куда больший хаос. При циклотимии пациент испытывает постоянные колебания между нормальным состоянием, гипоманией и дистимией — мягкой версией депрессии. Обычно фазы длятся недолго и симптомы не настолько выражены, чтобы человек заподозрил у себя какое-то расстройство. Тем не менее это не отменяет многочисленных неудобств в повседневной жизни.
Например, в четверг вы без всяких объективных причин проснулись разбитым и вялым и весь день с трудом концентрируетесь на рабочих задачах. В понедельник вы впадаете в легкую эйфорию, беретесь одновременно за несколько дел и беспечно раздаете людям обещания, а к пятнице оказываетесь не в состоянии их выполнить, потому что снова впали в уныние. В таком режиме очень сложно что-либо планировать, не говоря уже о том, что от постоянных скачков настроения страдают самооценка и отношения с людьми: больной часто производит впечатление человека, на которого невозможно положиться. Иногда на первый план вылезают колебания когнитивных способностей, аппетита и потребности во сне, а подъемы и спады настроения протекают очень мягко. Поэтому все проблемы с функционированием на работе и в общении человек может списать на свои личные качества.
Гены и нейрохимия: почему возникает биполярное расстройство
Сашины родители долго не могли избавиться от чувства вины — им казалось, что проблема в том, что они как-то неправильно воспитали сына. Но психиатр объяснил, что дело не в воспитании: заболевание обусловлено генетически, хотя принцип наследования до сих пор не вполне ясен (скорее всего, за склонность к расстройству отвечает не один, а несколько генов). Так или иначе, исследования подтвердили, что, если у одного из близнецов обнаружено биполярное расстройство, второй разделит его судьбу с вероятностью от 40 до 70%136. Кроме того, риск заболеть повышается у родственников тех, кто страдает одним из «большой пятерки» психиатрических заболеваний137.
Впрочем, есть мнение, что симптомы биполярного спектра не аномальный «баг» в организме, а гипертрофированное проявление изначально полезной адаптивной функции. Согласно эволюционной теории происхождения БАР, гены, вызывающие сильные аффективные расстройства, отвечают за качества, которые в определенных дозах и при определенных ситуациях могли содействовать выживанию наших предков — иначе они не прошли бы естественный отбор. «Депрессивный» режим с его пассивностью, склонностью затаиваться, пониженным расходом энергии и долгим сном мог пригодиться в качестве защитного механизма в трудные периоды, а умеренные проявления мании в благополучные времена, во-первых, позволяли лучше решать встающие перед человеком задачи, а во-вторых, способствовали повышению его привлекательности в глазах противоположного пола — и, как следствие, размножению138. Или же гены, связанные с БАР, могли быть сцеплены с другими настолько полезными генами, что негатив от дисбаланса нервной системы перевешивался какими-то другими плюсами для организма (устойчивостью к какому-нибудь страшному заболеванию).
Пока что мы слишком мало знаем о строении мозга, чтобы определить точные причины заболевания. Есть предположение, что страдающему этим недугом человеку сложно поддерживать эмоциональный баланс из-за проблем с координацией и устойчивостью участков мозга, ответственных за настроение. Нашу эмоциональную жизнь регулируют префронтальная кора (несколько областей лобных долей мозга, которые находятся в передней части полушарий, сразу за лобной костью), связанные с ней подкорковые структуры и лимбическая система. Последняя является более древним участком мозга и отвечает за непосредственное формирование эмоций, а префронтальная кора — наиболее молодая часть мозга — связана с самоконтролем и способностью эти эмоции регулировать. По одной из современных теорий, у больных БАР и циклотимией наблюдаются нарушения в структуре соединения регулирующих префронтальных каналов с лимбическими долями. Эти каналы произвольно активируются или дезактивируются, влияя на настроение, уровень концентрации, скорость мышления, потребность во сне и общее возбуждение139.
Помимо структурных причин есть и биохимические: нарушение в мозге баланса нейромедиаторов — серотонина, норадреналина и допамина, — хотя еще не все нюансы этого процесса понятны ученым. Возможно, структурные и биохимические изменения являются причиной и следствием друг друга. Есть также гипотеза, что каждый новый эпизод болезни словно протаптывает в структуре нервных клеток определенные пути для повторных эпизодов. Поэтому при лечении биполярного расстройства одна из главных целей врачей — предотвращение новых фаз.
Болезнь Байрона и Хемингуэя
Психические расстройства принято ассоциировать с нестандартным мышлением и креативностью. Первым внимание к данному вопросу привлек еще Аристотель, заметивший, что склонность к меланхолии часто свойственна философам, артистам и поэтам140. Прийти к такому выводу в случае с биполярным расстройством еще легче, потому что оно предполагает яркие периоды, полные жизненной энергии, импульсивности и потока идей. В фазе гипомании человек может быть достаточно продуктивным, если у него не возникает больших проблем с концентрацией, — он заражает всех своим энтузиазмом, способен увлекательно рассказывать о самых разных вещах и генерировать идеи разной степени экстравагантности. Естественно, не знающим о его болезни окружающим все это представляется как проявление творческого начала, тем более что биполярным расстройством действительно болели и болеют некоторые талантливые люди — от Нины Симон и Эрнеста Хемингуэя до Шинед О'Коннор и Стивена Фрая. Подозревают, что это заболевание было даже у Пушкина и Байрона, хотя вряд ли кто-либо мог его достоверно диагностировать в ту эпоху.
Сами же люди в период гипомании или мании часто бывают уверены в своих мощных интеллектуальных и творческих способностях — субъективно эти состояния воспринимаются как ощущение очень тонкой связи с миром, способности улавливать самые таинственные закономерности и «соединять точки» — то есть собирать разрозненные детали некой мозаики в единую картину. Больной кажется сам себе крайне чутким и проницательным, он острее воспринимает прекрасное и способен маниакально увлечься каким-нибудь необычным проектом. Неудивительно, что после фазы «подъема» нормальное состояние кажется пресным и менее подходящим для креативных занятий.
Но означает ли это, что биполярное расстройство и правда связано с творческими способностями? Самые первые попытки понять взаимосвязь между аффективными расстройствами и творческими способностями были предприняты еще в 1970-х. Тогда Нэнси Андреасен из Университета Айовы исследовала биографии 30 литераторов и обнаружила, что 80% писателей испытывали хотя бы один эпизод клинической депрессии, гипомании или мании и 43% сообщали о повторяющихся случаях гипомании или мании. Родственники этих людей в сравнении с родственниками контрольной группы в целом тоже занимались более креативной работой и чаще страдали от аффективных расстройств141.
Через несколько лет Кэй Рэдфилд Джеймисон провела исследование среди 47 британских писателей и художников. Она постаралась выбрать наиболее креативных: испытуемые художники и скульпторы были членами Королевской академии, драматурги — обладателями премии Нью-Йоркского общества театральных критиков, или лондонской Театральной премии газеты Evening Standard, или обеих сразу. Половина отобранных для исследования поэтов были представлены в Оксфордском сборнике поэтов ХХ в. Непонятно, можно ли измерить творческие способности человека его успехом и востребованностью в обществе, но по крайней мере это интуитивно понятный показатель. Джеймисон выяснила, что 38% всех этих художников и литераторов на момент начала исследования уже лечились от расстройства настроения; три четверти из тех, кто лечился, принимали медикаменты или лежали в клинике. Хуже всего была ситуация у поэтов — половина из них нуждалась в медицинской помощи142. А в 1992 г. Арнольд Людвиг из Университета Кентукки опубликовал результаты масштабного исследования биографий 1005 знаменитых художников, писателей и других творцов ХХ в. Он обнаружил, что художники и писатели страдали от аффективных расстройств в два–три раза чаще, чем сравнительно успешные люди из других сфер (науки, бизнеса, общественной деятельности)143.
Некоторые современные исследования также показывают, что биполярники и циклотимики лучше справляются с тестами на наличие творческих способностей. Одно из таких исследований провели в 2006 г. сотрудники Школы медицины Стэнфордского университета. В число его участников входили больные биполярным и большим депрессивным расстройством, циклотимики и здоровые люди. Испытуемые выполнили ряд тестов на креативность, и по одному из них — когда измерение проводилось по эстетической шкале Баррона–Уэлша (с использованием карточек с двумя фигурами — симметричной и асимметричной) — биполярники и циклотимики показали значительно более высокие результаты в сравнении с контрольной группой144. Это серьезный показатель креативности — ранее создателями теста было доказано, что творческие личности предпочитают сложные, динамичные и асимметричные фигуры. Такой выбор также ассоциируется с независимостью и импульсивностью. Интересно, что участники, страдающие от большого депрессивного расстройства, таких способностей не проявили.
В 2011 г. исследование психиатров Каролинского института с участием 300 000 человек снова подтвердило корреляцию между биполярностью и креативностью145. Чем можно объяснить эту связь? Начнем с того, что в диагностические критерии для гипомании входит «обостренное и необычно творческое мышление и увеличенная продуктивность». При гипомании увеличивается легкость и скорость мысли, расширяется словарный запас, пациенты склонны рифмовать или употреблять необычные слова гораздо чаще, чем обычные люди. Это состояние в целом обостряет умственные способности и может приводить к рождению уникальных идей. Кроме того, гипомания чисто физически способствует творческому подъему: человек мало спит и при этом прекрасно функционирует, у него много энергии и высокая мотивация. Уверенность в себе и чувство превосходства не менее важный фактор: в гипомании человек не боится экспериментировать и его не тревожит, что о нем подумают другие. Это позволяет снять психологические барьеры, мешающие творчеству, и полностью освободить фантазию.
Депрессия, казалось бы, должна вредить какой бы то ни было продуктивности — но она же может давать уникальный опыт. В книге «Опаленные огнем: Маниакально-депрессивное расстройство и творческий темперамент» (Touched with Fire: Manic-Depressive Illness and the Artistic Temperament) Кэй Рэдфилд Джеймисон пишет о том, что периоды мягкой депрессии располагают к задумчивости и интроспекции, а также к критическому мышлению. Кроме того, благодаря широкому эмоциональному диапазону человеку с биполярным расстройством доступен более сложный и тонкий спектр переживаний, часто противоречивых, что позволяет более полно и глубоко чувствовать и исследовать жизнь.
Возможно, на этом месте вы представили себе заманчивый образ богемного художника, который то сутками без устали пишет блестящие полотна, то сидит у камина, закутавшись в плед, и смотрит в одну точку меланхолическим взором. В жизни все, разумеется, не так романтично — несмотря на необычные опции подъемов и спадов, пациенты с биполярным расстройством часто сообщают, что наиболее продуктивные периоды для них все-таки «нормальные». Многие идеи, возникшие в фазе подъема, никогда не будут воплощены, поскольку в этом состоянии человеку бывает сложно сосредоточиться и он постоянно перескакивает от темы к теме. Депрессия же часто приводит не к увлекательной интроспекции, а к тягучему пережевыванию одних и тех же безрадостных мыслей и может подавлять не только творческие, но и интеллектуальные способности в целом146.