Инъекции инсулина больным диабетом II типа показаны при обширных хирургических вмешательствах, тяжелых инфекционных заболеваниях, инфаркте миокарда, нарушении мозгового кровообращения и прочих острых состояниях. В таких случаях инсулинотерапия может быть назначена временно, с последующим возвращением к привычному лечению диетой и сахароснижающими препаратами.
Инсулинотерапия может быть назначена беременным, страдающим диабетом II типа, так как им противопоказан прием сахароснижающих средств. Это делается в том случае, если диета, применявшаяся для лечения, не дает эффекта.
Инсулиновые инъекции также назначают при симптомах поздних осложнений сахарного диабета с поражением глаз, почек, нервной системы и нижних конечностей.
Врач может предложить больному сахарным диабетом II типа лечение инсулином при неэффективности сахароснижающих таблеток в сочетании с диетой или если у диабетика снижена чувствительность к таким лекарствам.
Потребность во временной инсулинотерапии возрастает у людей, давно болеющих сахарным диабетом II типа (10 лет и более), если заболевание протекает на фоне ожирения. В таком случае для компенсации углеводного обмена больного на 2–3 месяца переводят на лечение инсулином. Обычно этого времени достаточно, чтобы восстановить чувствительность бета-клеток поджелудочной железы к приему сульфонилмочевины (группа гипогликемических оральных препаратов).
Высокой эффективностью обладает и комбинированный вариант лечения – сочетание инъекций инсулина с приемом таблетированных препаратов.
Инсулинотерапию при сахарном диабете должен назначать врач. Программа лечения строго индивидуальна (от разовых инъекций средней продолжительности действия или смешанных инсулинов перед завтраком и ужином до интенсивной инсулинотерапии с введением инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи). Индивидуально подбираются и дозы (от 10–15 до 100–120 ЕД в сутки).
Не существует специальных препаратов инсулина для больных сахарным диабетом II типа. В настоящее время часто рекомендуют инсулины лизпро и аспарт с быстрым и коротким действием, а также гларгин и детемир продленного действия.
При переходе на временную инсулинотерапию больные диабетом II типа должны внести изменения в свое питание, особенно это касается его режима. Необходим также контроль за уровнем глюкозы в крови и, кроме того, знания об особенностях введения инсулина и питании при физических нагрузках, во время поездок, при употреблении алкоголя.
Российские «Национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом» дают рекомендации по дозам инсулина при его использовании совместно с сахароснижающими таблетированными средствами (табл. 3) и при применении одного только инсулина на фоне отмены сахароснижающих препаратов (табл. 4). Существует также перечень инсулинов, рекомендуемых к лечению больных сахарным диабетом II типа (табл. 5).
Таблица 3
Комбинация инсулина с сахароснижающими таблетированными препаратами (ориентировочные дозы)
Таблица 4
Применение инсулина на фоне отмены сахароснижающих таблетированных препаратов (ориентировочные дозы)
Таблица 5
Перечень инсулинов, рекомендуемых к применению больным сахарным диабетом II типа
* Может быть использован новый аналог человеческого инсулина длительного действия – гларгин (лантус).
Лечебное питание при повышенном сахаре в крови
Лечение сахарного диабета обоих типов имеет несколько общих целей: снижение высокого уровня сахара в крови, устранение риска гипогликемии и профилактика осложнений. В то же время терапевтические мероприятия инсулинозависимой и инсулинонезависимой форм этого заболевания различаются. При сахарном диабете I типа, развившегося в результате гибели бета-клеток поджелудочной железы и инсулиновой недостаточности, главный метод – заместительная инсулинотерапия. Диетические ограничения в этом случае будут вспомогательным способом лечения.
При диабете II типа основным методом лечения является нормализация массы тела с помощью низкокалорийной диеты и повышения физической активности.
Питание больного диабетом имеет свои особенности и сложности. Существуют основные правила, которых обязательно должны придерживаться такие больные. Так, пищу следует принимать в определенные часы, что упрощает контроль уровня сахара в крови и позволяет регулировать дозу инсулина при инсулинотерапии. Питание при этом должно быть дробным (5–6 раз в сутки), это способствует равномерному всасыванию углеводов из кишечника и обеспечивает нерезкое повышение уровня сахара в крови.
К моменту основного приема пищи больной не должен испытывать сильного голода, поэтому в промежутках между ними рекомендуется выпивать чашку кофе или чая с сахарозаменителем либо съедать огурец, морковь, помидор. Необходимо употреблять больше продуктов, богатых клетчаткой, – овощей, изделий из муки грубого помола. Такая пища в меньшей степени способствует повышению сахара в крови. Важно придерживаться и определенного соотношения основных веществ: 300 г углеводов (преимущественно крахмал), 70–80 г жира и 100 г белков.
При нормальной массе тела следует употреблять достаточное количество хлеба, круп, макарон, так как «медленные» углеводы более полезны, нежели жиры и белки.
В каши и овощные супы во время приготовления рекомендуется добавлять немного отрубей.
Желательно ежедневно съедать по 2 порции фруктов и 5 порций любого овощного салата.
При сочетании сахарного диабета с гипертонией нужно ограничить употребление поваренной соли.
Следует исключить продукты, способствующие резкому повышению уровня глюкозы в крови (сахар, кондитерские изделия, варенье, джем, виноград). При легкой и средней формах диабета (с условием постоянного контроля уровня сахара в крови) допустимо употребление небольшого их количества.
Из молочных продуктов лучше отдавать предпочтение кефиру, йогурту, молоку и сырам.
Перед приготовлением мяса нужно удалять с него видимый жир, с птицы – кожу.
При диабете допустим любой вид кулинарной обработки продуктов, но предпочтительнее отваривание и запекание в духовке. Избегать жареной и острой пищи в обязательном порядке должны те, у кого, помимо диабета, есть заболевания желудочно-кишечного тракта.
При жаренье нужно использовать жир из расчета 10 г на человека (2 ч. л. маргарина или 0,5 ч. л. растительного масла).
Больше половины употребляемого жира (до 75%) должно быть представлено растительными маслами (подсолнечное, кукурузное, оливковое).
Продуктов с высоким содержанием жира, сахара и алкоголя следует избегать.
Энергетическая ценность (калораж) пищи ребенка, страдающего сахарным диабетом, должна быть одинаковой изо дня в день, особенно при подборе дозы инсулина, и соответствовать его возрасту. Кроме того, следует поддерживать одинаковый калораж в аналогичные приемы пищи (завтрак-завтрак, обед-обед, ужин-ужин и т. д.).
Во всем остальном питание больного сахарным диабетом не должно отличаться от рациона здорового человека.
Питание при сахарном диабете I типа
Оптимальный режим инсулинотерапии и самоконтроль обмена веществ по уровню глюкозы в крови дают возможность больным инсулинозависимой формой сахарного диабета регулировать прием пищи лишь в соответствии с чувством голода или насыщения, как это происходит у здоровых людей. Однако инсулин не обладает способностями распознать, когда человек ест и какой объем пищи при этом употребляет. В этой связи больной должен сам заботиться о соответствии уровня инсулина своему питанию, и знать, какие продукты повышают сахар в крови, а какие нет.
Основные питательные вещества, необходимые человеку для нормальной жизнедеятельности, – это белки, жиры и углеводы. Так, первые два не обладают сахароповышающим свойством, поэтому больные сахарным диабетом I типа могут употреблять продукты, в которых содержатся названные вещества (мясо, рыбу, птицу, морепродукты, яйца, молоко, сливочное масло, сыр, творог и т. д.), в том же количестве, что и здоровые люди. Главное, чтобы при этом у них не было лишнего веса.
А вот углеводы способны повышать уровень сахара, однако далеко не вся еда, богатая этими веществами, запрещена к употреблению больным сахарным диабетом. Нужно помнить, что они содержатся в растительной пище, а в продуктах животного происхождения присутствуют лишь в молочных напитках (кефире, йогурте, молоке и т. д.), да и то в минимальном количестве.
Некоторые углеводистые продукты либо вовсе не повышают уровень глюкозы в крови, либо делают это незначительно. К ним относятся практически все овощи, поэтому употреблять их можно в больших количествах. Какие же углеродосодержащие продукты повышают сахар в крови, а значит, требуют вычислении дозы инсулина? Все они условно подразделяются на 5 групп:
1) зерновые (злаковые): хлеб, хлебобулочные и макаронные изделия, крупы, кукуруза;
2) фрукты;
3) овощи;
4) молоко и жидкие молочные продукты;
5) легкоусвояемые углеводы, то есть продукты, в которых содержится сахар в чистом виде.
Без подсчетов можно употреблять такие продукты, как капуста, листовой салат, зелень, редис, кабачки, баклажаны, тыква, сладкий перец. Чуть больше углеводов содержится в моркови, свекле и бобовых (не требует вычисления 200 г этого продукта за один прием пищи).
Запрещено употреблять сладкие напитки (лимонад, сладкий чай, фруктовые соки, особенно нектары), так как они очень быстро поднимают уровень глюкозы в крови. Для их приготовления следует использовать сахарозаменители. В настоящее время выпускаются разнообразные сладости для больных сахарным диабетом, в которых легкоусвояемый сахар заменен его аналогами, но при этом не способствующими повышению глюкозы в крови после их употребления. Нужно иметь в виду, что даже те продукты, которые куплены в отделах «Для диабетиков» следует обязательно учитывать при подсчете доз инсулина.
Больные сахарным диабетом I типа могут разнообразить свое меню, если научатся замещать одни углеводистые блюда другими так, чтобы уровень глюкозы в крови колебался незначительно. Это не так сложно, как кажется на первый взгляд, если применять систему хлебных единиц (ХЕ), или единиц замены углеводов. Одна ХЕ равняется количеству продукта, в котором содержится 10–12 г углеводов, например, 1 ломтику хлеба. Несмотря на то, что единица называется хлебной, ее применяют и для других углеводосодержащих продуктов. Например, 1 ХЕ – это 1 апельсин средних размеров, 1 стакан (200 мл) молока, 2 ст. л. молочной каши (с горкой). Зная, сколько ХЕ больной собирается съесть за один прием пищи, и измерив уровень сахара в его крови до еды, можно ввести нужную долю инсулина короткого действия, а после трапезы сделать это еще раз.
Если больной строго следует всем обозначенным выше правилам, то есть кушает 5–6 раз в день, правильно меняет дозу инсулина и регулярно измеряет сахар в крови, он может употреблять даже сладости. Разумеется, в разумных количествах, сделав пересчет на ХЕ.
В один прием не рекомендуется съедать более 7–8 ХЕ. За сутки с пищей в организм в среднем должно поступать около 18–24 ХЕ. Разумеется, это приблизительные цифры: все зависит от возраста, пола, аппетита, физиологических особенностей больного. Так, мужчинам, занятым физическим трудом, и детям в период усиленного роста может потребоваться и большее их количество, а девушки и женщины часто довольствуются меньшим объемом.
Систему хлебных единиц в диетическом питании рекомендуется использовать и больным сахарным диабетом II типа, если им приходится рассчитывать дозу инсулина в зависимости от количества потребляемой пищи.
Система ХЕ удобна тем, что больному не требуется взвешивать каждую порцию еды, достаточно сделать ее зрительную оценку с помощью таких объемов и понятий, как кусок, ломтик, ложка, стакан, штука и т. д. При возникающих сомнениях относительно массы тех или иных продуктов, их можно поначалу взвешивать. Желательно использовать электронные приборы с обнулением тары. Произвести подсчет поможет табл. 6.
Таблица 6
Характеристики продуктов питания по системе ХЕ
Такое свободное питание может осуществлять только обученный больной, проводящий частый самоконтроль и находящийся на многократных инъекциях инсулина.
В настоящее время опровергнуты некоторые заблуждения, касающиеся питания больных сахарным диабетом. Многие считают, что при этом заболевании можно есть только черный хлеб. На самом деле существенных различий в содержании углеводов в пшеничном и ржаном хлебе нет. Ошибочным является и мнение о том, что гречневая крупа в меньшей степени способствует повышению сахара в крови по сравнению с другими крупами. В ней действительно содержится много полезных веществ, в том числе железа и витаминов, но к диабету это не имеет прямого отношения. В прошлом врачи рекомендовали таким больным есть только кислые зеленые яблоки, однако содержание углеводов во всех сортах этих фруктов примерно одинаково и не зависит ни от цвета, ни от сладости плода.
Питание при сахарном диабете II типа
При сахарном диабете II типа диета является одним из главных компонентов комплексной терапии. Вместе с физическими нагрузками она применяется на первом этапе лечения, но, если не удается снизить концентрацию глюкозы в крови, приходится применять сахаропонижающие таблетированные препараты. Однако чаще всего это случается из-за того, что больной пренебрегает правилами диетического питания – довольно эффективным методом лечения, который, при соблюдении всех условий и требований, позволяет отменить медикаментозную терапию примерно у трети пациентов.
Правильное питание при сахарном диабете II типа преследует еще одну цель, заключающуюся в снижении риска сердечно-сосудистых заболеваний. С помощью диеты можно снизить концентрацию холестерина в крови и тем самым нормализовать артериальное давление, что очень важно, в частности, для профилактики ишемической болезни сердца.
Диета, рекомендованная больным сахарным диабетом II типа, соответствует нормам здорового питания, поэтому использовать ее может вся семья больного, тем самым облегчая ему смену рациона.
Нужно иметь в виду, что среди больных сахарным диабетом II типа выделяют несколько категорий (наличие избыточного веса, артериальная гипертония и др.), для которых рекомендации по питанию будут несколько различаться.
При регулярном соблюдении правил по питанию и образу жизни человек, страдающий диабетом II типа, может практически полностью избавиться от постоянного приема лекарственных препаратов и добиться компенсации диабета, что поможет ему сделать свою жизнь более качественной.
Индивидуальную программу питания с учетом стадии заболевания, физиологических особенностей и возраста пациента должны подбирать врачи (эндокринолог и диетолог). Однако существуют общие рекомендации диетотерапии, которые подойдут всем больным сахарным диабетом II типа.
Главная задача диетотерапии при сахарном диабете этого типа – поддержание уровня глюкозы в границах нормы и нормализация углеводного и липидного обменов.
Наилучшим вариантом рациона при диабете легкой и средней тяжести в настоящее время считается диета № 9, которая также известна под названием «Основной вариант стандартной диеты с пониженным содержанием простых (легкоусвояемых) углеводов и пониженным содержанием жиров». Рацион должен быть сбалансированным, а количество поступающей с пищей энергии должно соответствовать ее расходу пациентом. Необходим дробный режим питания в течение дня: 5 приемов пищи небольшими порциями, последний при этом предполагается не позднее чем за 3 часа до сна.
Продукты и блюда, которые можно употреблять
• Нежирное мясо и птица (говядина, телятина, курица, индейка) в отварном или запеченном виде, либо приготовленные на пару. Во время кулинарной обработки видимый жир следует удалять.
• Нежирные сорта рыбы (судак, треска) в отварном, заливном виде или приготовленные на пару.
• Обезжиренный творог, нежирные молочные и кисломолочные продукты.
• Супы, сваренные на овощном или нежирном мясном бульоне.
• Яйца в виде омлета (1–2 шт. в неделю).
• Сыры нежирные твердых сортов.
• Масло сливочное или растительное (не более 40 г в день в свободном виде и для приготовления блюд).
• Хлеб из муки грубого помола (не более 200 г в день).
• Овощи сырые или отварные в виде гарниров к основным блюдам (до 800 г).
• Закуски и незаправленные салаты (до 100 г в день).
• Ягоды и фрукты кислые и кисло-сладкие.
• Количество свободной жидкости (включая зеленый и черный чай, компоты на основе сахарозаменителей, свежие соки и минеральную воду) – 1,5–2 л в день.
• Cахарозаменители (некалорийные).
• Поваренную соль рекомендуется подавать к столу (не более 5 г в сутки), а не добавлять в блюда во время их приготовления.
• Продукты и блюда, которые нужно исключить из питания
• Шоколад, конфеты, кондитерские изделия, сдоба, мед, варенье.
• Жирные сорта мяса, птицы, рыбы.
• Сардельки, сосиски, колбасы.
• Макаронные изделия.
• Майонез, кетчуп.
• Специи, приправы.
• Полуфабрикаты и блюда из разряда фастфуд.
• Алкогольные напитки.
Чтобы количество энергии, которая попадает в организм с пищей, соответствовала расходуемой больным, страдающим сахарным диабетом, необходимо ежедневно осуществлять дозированную физическую нагрузку. Врач определяет ее в индивидуальном порядке для каждого пациента. Если больной выполняет все рекомендации по питанию и физическим нагрузкам, то компенсирует свое заболевание и со временем сможет вести полноценную жизнь, не испытывая проблем со здоровьем.