Для чего нужно выявлять поражения органов-мишеней? Чтобы увидеть самые уязвимые места. Ведь, как известно, где тонко, там и рвется. Если мы своевременно увидим проблему, то сможем спланировать лечение таким образом, чтобы насколько возможно замедлить, а иногда и пустить вспять течение болезни.
Нередко гипертоникам делают ультразвуковое исследование почек. Нельзя сказать, что это уж очень ценный метод исследования, ведь функцию почек мы уже оценили при помощи лабораторных анализов. Но и некоторые анатомические изменения иногда могут быть причиной повышения давления. Например, есть такое редкое наследственное заболевание – поликистоз почек, которым болеют в основном мужчины. По непонятным причинам почки начинают «надуваться» кистами, как воздушными пузырями. Кисты вытесняют нормальную ткань почки, и развиваются тяжелая почечная недостаточность и тяжелая гипертензия.
И еще вспомним об одном методе исследования. Мы уже обсудили с вами, как измерять давление ручным, автоматическим аппаратами. Иногда врачу этой информации не хватает, и тогда для того, чтобы увидеть, как давление ведет себя в течение суток, мы проводим суточное мониторирование АД.
Мониторирование АД позволяет подтвердить диагноз артериальной гипертонии и установить ее характер, выяснить особенности повышения АД и его изменения в течение суток, выявить реакцию АД на различные раздражители (эмоциональные и физические нагрузки), оценить эффективность проводимого лечения.
На вас наденут прибор, напоминающий портативный аудиоплейер (если кто-то еще помнит, что это такое), и манжету на одну руку. Этот прибор вы будете носить, не снимая, в течение целых суток. Каждые 15–30 мин прибор будет автоматически измерять АД. При необходимости вы сможете дополнительно измерить АД самостоятельно, нажав кнопку на корпусе прибора. Вас попросят на протяжении исследования вести краткий дневник, в котором вы будете отмечать характер физической и эмоциональной активности в тот или иной период.
Метод суточного мониторирования очень полезен, особенно в дебюте гипертонии. Вот, например, приходят ко мне молодые люди 20–30 лет, которые случайно намерили у себя повышенное давление. Они взволнованы: «У меня гипертония?» И для того чтобы подтвердить или опровергнуть заболевание, мы проводим суточное мониторирование. Это очень быстро и наглядно.
Как видите, обязательный набор исследований достаточно незамысловатый.
Впрочем, если гипертония имеет тяжелое течение, если врач заподозрит вторичную гипертензию, то в этих случаях мы проводим компьютерную томографию почечных артерий, надпочечников, делаем специальные гормональные тесты, ангиографию и радиоизотопные исследования.
– Не надо ли мне лечь на обследование? – с этим вопросом обращается каждый второй пациент.
– Не надо. Гипертония – это амбулаторное заболевание. Все основные обследования без труда проводятся в условиях любой поликлиники или диагностического центра. Ну а лечение (об этом мы поговорим чуть позже) – это постоянный, пожизненный прием таблеток. Иногда пациенты обижаются: «Пить таблетки я и дома могу!» Гипертонию и нужно лечить дома – измерять давление и принимать таблетки. Ни капельницами, ни уколами в XXI веке повышенное давление не лечат.
☝Меня часто спрашивают, какие исследования нужно сделать прежде чем прийти на первичный прием по поводу гипертонии. Записывайте:
• Клинический анализ крови.
• Биохимический анализ крови, в т. ч. липидный спектр (общий холестерин, холестерин – ЛНП, холестерин – ЛВП, триглицериды), креатинин, глюкоза, мочевая кислота, калий.
• Гликированный гемоглобин (если у вас сахарный диабет).
• Общий анализ мочи и определение микроальбуминурии.
• Электрокардиограмма.
Раньше считали, что гипертоническая болезнь встречается после 40–50 лет, т. е. это болезнь второй половины жизни. И если к нам приходил молодой гипертоник, то мы всегда его очень подробно обследовали и тщательно искали причину. Может быть, это почечная гипертония, может быть, это заболевание надпочечников? И очень удивлялись, когда не находили. Сейчас, в XXI веке, мы видим, что гипертония, та самая гипертония наших бабушек, очень молодеет. И уже нередко с высоким давлением приходят очень молодые люди. Почему в 25 лет они болеют гипертонической болезнью? В первую очередь это связано с ростом традиционных факторов риска – курение, ожирение, стрессы.
Глава 6
Нелекарственное лечение гипертонии. Повторение пройденного
Можно ли лечить гипертонию без таблеток? Как правило, нет. Однако соблюдение рекомендаций, которые в целом называют скучным термином «модификация образа жизни», позволяет повысить эффективность терапии, обойтись меньшими дозами лекарственных препаратов и тем самым снизить вероятность нежелательных эффектов лекарств. Впрочем, в отдельных случаях, в дебюте гипертонии у молодых людей, если давление не превышает 160/100 мм рт. ст. и нет дополнительных серьезных факторов риска, только нелекарственное воздействие позволяет на многие годы отсрочить начало лекарственной терапии.
При гипертонии доказана эффективность следующих мер:
✓ снижение веса при избыточной массе тела;
✓ ограничение употребления алкоголя;
✓ повышение физической активности (борьба с малоподвижностью);
✓ уменьшение потребления натрия с пищей (главным образом поваренной соли);
✓ поддержание нормального поступления в организм калия, кальция и магния;
✓ прекращение курения;
✓ уменьшение потребления продуктов, содержащих насыщенные жиры и холестерин, и увеличение количества в рационе свежих овощей и фруктов.
Как вы видите, немедикаментозное лечение гипертонии – это, по сути дела, воздействие на все те факторы, которые мы обсуждали в предыдущем разделе. Впрочем, давайте еще раз коротко повторим основные тезисы, ведь любое обучение (а наш раздел называется «Школа гипертоника») предусматривает повторение пройденного материала.
Снижение весаОдин из самых сложных факторов, на который очень тяжело воздействовать – это избыточный вес. Большинство пациентов видят в своем ожирении две причины: наследственность («У нас в семье все такие!»), и некие гормональные нарушения («Это у меня что-то эндокринное»). На самом деле генетический фактор действительно играет важную роль. Однако любую наследственную предрасположенность можно реализовать, а можно не реализовать, т. е., говоря простыми словами, чтобы растолстеть, генетика всегда должна подкрепляться хорошей тарелочкой с пирожными.
Гораздо чаще ожирение развивается не потому, что какие-то гены так распорядились, а потому, что в семье принято много есть, много вкусно готовить, не вставать из-за стола, пока ты все не съешь. Семейные национальные традиции, к сожалению, часто вносят большой вклад в проблему.
Как-то мне звонит коллега – представительница кавказских республик: «Антон, можно тебе отправить пациентку? Ей 47 лет, у нее гипертония. Только она полноватая, но ты ей не говори, что ей нужно похудеть! Ни в коем случае! Потому что у них считается, что если жена худая – это позор для мужа, что он не может ее прокормить».
Вот что такое семейная предрасположенность. В таких случаях я всегда вспоминаю слова Плисецкой, которая на вопрос, как ей удается сохранить себя в такой форме, ответила: «Сижу не жрамши!».
И в Ленинградскую блокаду толстых не было. Не очень хороший образ, конечно… Но из воздуха и от солнца энергия не берется, мы же не способны к фотосинтезу.
Уменьшение избыточной массы тела уже само по себе сопровождается снижением АД: избавление от 5 кг лишней массы приводит к снижению систолического АД на 5–7 мм рт. ст., а диастолического на 2,5–4 мм рт. ст.
Кроме того, снижение массы тела уменьшает риск сахарного диабета, ишемической болезни сердца и некоторых онкологических заболеваний.
В лечении ожирения никуда не деться от простого правила: чем больше калорий поступает, тем больше вероятность, что эти калории отложатся не там, где нужно. Иногда на приеме начинаю расспрашивать пациенток с ожирением: «Как же вы дошли до жизни такой?», а они мне отвечают: «Я же ничего совершенно не ем! Вы бы посмотрели, как жрут тетки у нас на работе!». Вот так эталон пищевого поведения!
Второе золотое правило – это ограничение животных жиров. Ешьте меньше мяса и больше рыбы, а вот овощи и фрукты допустимы практически в неограниченном количестве.
Кстати, постное или вегетарианское питание не всегда низкокалорийное. Многие люди воспринимают пост как особый вид диеты и возможность похудеть. Ничего подобного. Картошка и бобы – продукты очень калорийные. Поэтому смотрите на калорийность того или иного продукта.
Второе золотое правило – это ограничение животных жиров. Ешьте меньше мяса и больше рыбы, а вот овощи и фрукты допустимы практически в неограниченном количестве.
Кстати, постное или вегетарианское питание не всегда низкокалорийное. Многие люди воспринимают пост как особый вид диеты и возможность похудеть. Ничего подобного. Картошка и бобы – продукты очень калорийные. Поэтому смотрите на калорийность того или иного продукта.
Очень опасная штука с точки зрения набора веса – это перекусы. Мы не обращаем внимание и не воспринимаем как еду шоколадки, конфетки, булочки, орешки, семечки, проглатываемые между делом… Сидим перед телевизором и не глядя отправляем в рот «печеньки». Эти вроде мелочи, которые почему-то не откладываются у нас в памяти, но зато очень хорошо откладываются в подкожно-жировой клетчатке. Именно поэтому, если пациент всерьез хочет похудеть, то на 90 % это его самостоятельная работа.
И, конечно, когда мы обсуждаем снижение веса, то нельзя все сводить только к изменению режима питания. Очень важно одновременно увеличивать физическую активность. Калории, которые мы получаем с едой, должны обязательно «сгорать». С одной стороны, важно, сколько вы едите, с другой стороны важно – сколько вы двигаетесь. Чем больше ешь, тем больше должен двигаться.
Доказано, что у больных гипертонией регулярные физические упражнения снижают АД на 5-10 мм рт. ст. Однако не всякая физическая нагрузка одинаково полезна. Положительный эффект дают динамические или изотонические нагрузки (наиболее естественным видом нагрузки является ходьба), тренирующие выносливость, а статические или изометрические нагрузки (поднятие тяжестей и т. д.) больным гипертонией не рекомендуются.
При занятиях физическими упражнениями, особенно в начале, необходим тщательный контроль. Нельзя допускать переутомления, ощущения дискомфорта и сильной одышки. Полезно чередование ходьбы с ездой на велосипеде и плаванием. Заниматься физическими упражнениями желательно не менее 45 мин 5 раз в неделю.
Ограничение поваренной солиЕсли говорить об общих принципах питания больных с гипертонией, то одно из первых, на что мы обращаем внимание – это уменьшение количества соли. Соль – это хлорид натрия, а натрий «тянет на себя воду», вызывая задержку жидкости и увеличение ее объема в сосудистом русле. Мы всегда спрашиваем у пациента: досаливаете ли вы пищу? Не секрет, чт.е. люди, которые, садясь за стол, первое, что делают, совершенно не глядя, солят все подряд. Это классическое гипертоническое поведение, в результате которого человек при прочих равных условиях скорее станет гипертоником!
Как реально уменьшить употребление натрия с пищей?
Одни люди более чувствительны к поваренной соли, другие менее чувствительны, но в любом случае ее употребление напрямую влияет на уровень АД. В небольших количествах поваренная соль необходима для нормального функционирования организма человека, но увеличение потребления соли может оказаться вредным, особенно при артериальной гипертонии. Обычно человек потребляет в сутки около 10 г поваренной соли.
Приготовление пищи с пониженным содержанием соли будет полезно для всех членов семьи. В некоторых случаях при невысоком АД только одно лишь уменьшение потребления поваренной соли уже может привести к нормализации АД. У людей с более высоким давлением эти меры могут способствовать повышению эффективности лечения и уменьшению дозы лекарственных препаратов.
Как реально уменьшить употребление поваренной соли?
Во-первых, не следует добавлять соль в процессе приготовления пищи или держать солонку на столе – соблазн очень велик. Сначала, разумеется, пища будет казаться не очень вкусной, но вскоре вы привыкнете и перестанете замечать «недосол».
Во-вторых, используйте больше «необработанных» пищевых продуктов, т. е. свежие овощи, фрукты, рыбу, птицу и мясо, так как они содержат очень небольшое количество соли.
Узнать о содержании натрия можно, внимательно изучив упаковку: если продукт содержит более 0,2 г натрия на 100 г, то содержание натрия высокое, если менее 0,1 г на 100 г, то содержание натрия низкое. При определении содержания натрия на один прием пищи удобно использовать следующие рекомендации:
✓ Не содержит натрия <5 мг натрия.
✓ Очень низкое содержание натрия <35 мг натрия.
✓ Низкое содержание натрия < 140 мг натрия.
Нельзя забывать, что ряд продуктов содержит натрия в виде иных солей (например, бензоат или глутамат натрия), а не только в виде хлорида натрия. Глутамат натрия широко используется в пищевой промышленности для придания вкусовых качеств. В целом глутамат натрия существенно не увеличивает общего потребления натрия. Наоборот, сочетая глутамат натрия с обычной поваренной солью, можно добиться уменьшения потребления натрия почти на 40 % в результате усиления вкуса. Надо отметить, что натрий содержится в ряде лекарственных препаратов, например в некоторых антацидах и антибактериальных препаратах в виде солей. Однако малая продолжительность применения этих препаратов и низкое содержание в них натрия делают их влияние на АД у больных гипертонией маловероятным.
Снижение холестеринаПомните, мы обсуждали, что одним из факторов, ускоряющих развитие атеросклероза, а значит, умножающих сердечно-сосудистый риск, является повышение холестерина? Если у вас гипертония, обязательно проверяйте холестерин. Если он у вас высокий, то помимо препаратов от давления, вам нужно будет принимать статины. Но пока поговорим об изменении питания.
Жиры представляют собой незаменимый компонент нормального пищевого рациона человека. Однако потребление жиров в большинстве развитых стран мира превышает разумные пределы, что вызывает ряд негативных последствий, в том числе связанных с увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений. Жиры должны составлять не более 30 % общей энергетической ценности пищи, при этом насыщенные жиры – не более 10 %.
Больным гипертонией необходимо уменьшить общее потребление жиров, в первую очередь животных, насыщенных жиров, и увеличить потребление растительных, ненасыщенных жиров. Особенно полезны продукты, богатые омега-3 и омега-6 жирными кислотами. Омега-3 жирные кислоты в большом количестве содержатся в рыбе и рыбьем жире, омега-6 жирные кислоты – в растительных маслах, например, в соевом масле.
Старайтесь покупать продукты с пониженным содержанием жира: молоко и ряженку 1,5 %, кефир 1 и 1,8 %, сметану 10–15 %, обезжиренные творог и йогурты, постные сорта мяса и рыбы. Избегайте жирных продуктов: копченостей, сала, майонеза, маргарина, жирных сортов мяса и рыбы, дорогих жирных сыров (более 40 % жирности), сливочного масла, консервов. Жарьте с минимальным количеством масла или вообще без масла, на сковороде с антипригарным покрытием или на решетке. При приготовлении пищи снимайте кожу с птицы и удаляйте видимый жир с мяса. Старайтесь не заправлять салаты жирной сметаной, майонезом; используйте растительное масло или салатные соусы.
Еще немного о питанииЕсть ли необходимость в использовании пищевых добавок, содержащих калий, кальций и магний?
Обычно такой необходимости нет, просто надо сбалансировать свое питание таким образом, чтобы в ежедневный пищевой рацион входило достаточно продуктов, содержащих калий, магний и кальций. К таким продуктам относятся свежие овощи (спаржа, кукуруза, фасоль, кабачки, картофель, брокколи), свежие фрукты (бананы, апельсины, персики, абрикосы), свежее мясо и рыба, соевая мука и соевый белок и т. д.
Следует ли больным гипертонией ограничить употребление кофе и напитков, содержащих кофеин?
Употребление кофе и напитков, содержащих кофеин, рассматривают индивидуально в каждом конкретном случае. В массовых исследованиях до настоящего времени не получены данные о том, что употребление кофе сопровождается увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений у больных гипертонией. Нет также данных о том, что кофе способствует стойкому повышению АД. В то же время у некоторых людей имеется повышенная чувствительность к кофеину, и употребление кофе у них будет сопровождаться кратковременным повышением АД в сочетании с тахикардией и эпизодами нарушений сердечного ритма. Таким людям кофе лучше заменить специальными кофейными напитками, содержащими цикорий, ячмень или рожь.
Можно ли гипертонику употреблять алкоголь?
Всегда очень страшно обсуждать эту тему. Я сейчас скажу, что алкоголь в небольших дозах безопасен, а большинство людей тут же воскликнет: «Ура, можно пить!» Строго говоря, взаимосвязь между употреблением алкоголя и сердечно-сосудистыми заболеваниями имеет форму английской буквы «J». Другими словами, при употреблении небольших доз алкоголя риск сердечно-сосудистых заболеваний снижается, а дальше он уже драматически повышается. И эта безопасная доза алкоголя примерно соответствует 50 мл крепкого алкоголя либо бокалу красного вина. Это дневная порция, и превышать ее нельзя. Но самое важное, если ты не употреблял алкоголь всю неделю, это совершенно не значит, что теперь всю «пропущенную» дозу надо выпить сразу в пятницу или в субботу вечером. Нет, товарищи, «польза» не суммируется. И еще очень важно качество напитков, ведь все эти исследования проводились в странах с хорошей культуры употребления вина, там, где есть гарантированно хороший алкоголь, хорошие закуски. И, конечно, мы никогда не рекомендует тем, кто никогда не употреблял, начинать пить.