ощущений, их причины необходимы выяснение соотношений сенсорного
и эмоционального компонентов, формирование своеобразного
коэффициента «психогенности боли».
Лечащему врачу необходимо также обращать внимание на то, в каких
выражениях больной описывает свои болевые ощущения. При описаниях
болей типа «психалгий», пациенты в большинстве случаев испытывают
определенные затруднения, сомнения при необходимости указать
точный характер и локализацию боли. При общении с ними не всегда
удается заметить внешние признаки переживания болевых ощущений:
мимику, позу и др. Врач также обычно замечает, что у больного не
отмечается существенного эффекта от применения анальгетических
препаратов (даже при замене одного другим или назначении наиболее
сильнодействующих из них). Боль незначительно изменяется с течением
времени, даже если в течение заболевания, обусловливающего ее,
отмечается выраженная динамика. Характерно, что боль существенно не
уменьшается при благоприятном течении болезни, но и не нарастает при
ее выраженной отрицательной динамике. В целом психалгию можно
отнести к определенному кругу феноменальных явлений, для
возникновения которых необходимо единство физиологического и
психологического, сенсорного и эмоционального.
Не следует делать ошибочных выводов о том, что сенсорный
компонент психалгий отсутствует вовсе, его значение сможет быть
самым различным, но никогда не бывает решающим. Определяющим
всегда является эмоциональный компонент, который зависит от
переживаний конкретного индивида. А характер переживаний, в свою
очередь, определяется сформировавшимся отношением к окружающей
действительности вообще и болевым ощущениям в частности.
Роль и значение психосоматических расстройств
при различных заболеваниях
Наиболее часто о психосоматических нарушениях приходится
вспоминать при разнообразных невротических расстройствах (F40-F48).
В данном случае психосоматические нарушения могут быть самого
разнообразного происхождения. Чаще всего, особенно если речь идет о
таком диагнозе, как кардиальный невроз, пусковым механизмом
является эмоциональное нарушение, возможна бурная кратковременная
эмоциональная реакция, одним из проявлений которой является
нарушение в деятельности вегетативной нервной системы, приводящее к
широкому спектру функциональных нарушений в деятельности той или
иной системы или органа. В большинстве случаев функциональные
нарушения происходят со стороны того органа, который уже поражен
латентно протекающим патологическим процессом. Нарушения могут
проявляться возникновением тех или иных патологических симптомов
или при существовании этих симптомов ранее – декомпенсированием
ослабленной функции. Для развития декомпенсации необходимы либо
избыточная потребность в данной функции, что приводит к истощению
возможностей организма, либо нарушение ритмичности в потребности
организма в этой функции, что тоже может привести к ее истощению.
По-другому следует рассматривать психосоматические аспекты при так
называемых больших психосоматических заболеваниях. Большинство
современных исследователей, занимающихся этой проблемой,
склоняются к необходимости дальнейшего поиска и детализации
личностных профилей, характерных для отдельных заболеваний.
Продолжаются научные исследования и в плане возможного искажения
исходного профиля личности под влиянием конкретного заболевания, а
также под влиянием множества иных факторов, которым подвергается
каждый индивид в процессе своей жизни. Становится очевидным, что,
чем старше пациент, тем сильнее будет отличаться его профиль
личности от исходного, генетически обусловленного.
На основе анализа большого количества психосоматических
исследований следует остановиться на некоторых выводах,
подтверждаемых большинством из них.
Механизмы преобразования функциональных расстройств в
органические патологические процессы со стороны внутренних органов
неоднократно анализировались в работах Б. Д. Карвасарского, В. А.
Абабкова, Ю. М. Губачева и многих других исследователей. Результатом
их многолетних изысканий стали выводы о том, что в подавляющем
большинстве случаев не происходит преобразования неврозов
внутренних органов в аналогичные «большие» психосоматические
заболевания. Исходя из этого, следует четко понимать, какие
патологические состояния следует рассматривать как функциональные
непсихогенные, а какие – как функциональные психогенные. Выявлен
был еще один, весьма интересный аспект психосоматических
расстройств: невротические соматические расстройства можно
расценивать как прогностически благоприятный признак в плане
развития «больших» психосоматических заболеваний. Наиболее
вероятными причинами такой ситуации считаются, во-первых, частые
обращения за медицинской помощью лиц, страдающих разнообразными
неврозами. Как известно любому квалифицированному доктору, прежде
чем расценить жалобы пациента как невроз какого-либо органа,
необходимо провести достаточно большое количество обследований для
исключения органических причин предъявляемых жалоб. Проведенное
обследование в некоторых случаях позволяет выявить органическую
патологию на ранних стадиях, назначить соответствующее лечение и
предотвратить более тяжелые последствия для здоровья. При неврозах
вступают в силу своеобразные психологические компенсаторные
механизмы, которые способны снизить пагубное эмоционально-
аффективное напряжение. В ряде исследований удалось даже выявить
механизмы психологической защиты, специфичные для конкретных
соматических заболеваний в их начальных стадиях (например,
гипертонической болезни, ишемической болезни сердца).
Одним из психических факторов, значительно способствующих
развитию соматической патологии, являются отрицательные эмоции, в
ряде случаев их роль является основной и решающей. В настоящее
время достоверно известно несколько механизмов влияния
отрицательных эмоций на соматическое состояние: они ослабляют
иммунную систему, приводят к гормональному дисбалансу, активизируют
ряд физиологических механизмов до той степени, которая может
привести к их истощению (частоту сердечных сокращений, артериальное
давление, частоту дыхательных движений, интенсивность выработки
пищеварительных ферментов и др.).
Для некоторых заболеваний выявлены эмоциональные состояния,
являющиеся наиболее значимыми для их возникновения:
1) для развития язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной
кишки (К25 или К26) помимо инфекционного агента, названного
«хеликобактер пилори», решающими являются неконтролируемые или
недостаточно контролируемые переживания страха, тревоги,
беспомощности и чрезмерной перегрузки;
2) для развития гипертонической болезни (I10 или I11) или
ишемической болезни сердца – стенокардии (I20) – или инфаркта
миокарда (I21) характерными являются эмоции гнева, возникающие в
процессе преодоления сложной проблемы, и враждебности,
направленной на неустраняемое препятствие;
3) для возникновения других заболеваний, чаще с присутствием
аллергического компонента, таких как бронхиальная астма,
разнообразные кожные болезни, значение определенных конкретных
негативных эмоций не доказано, очевидным является только то, что их
значение велико.
С точки зрения медицинской психологии переживание негативных
эмоций является последствием нарушения взаимоотношений между
индивидуумами, а к различным соматическим проблемам оно приводит
при нарушениях отношений между конкретной личностью и социальной
системой, с которой она постоянно взаимодействует.
Тема 9
Патопсихология
На начальных этапах развития этой отрасли знаний
патопсихологическое исследование проводилось только в клиниках
психиатрии. С этой целью обследованию подвергали заведомо здоровых
и заведомо больных психическими расстройствами. Так были
определены критерии нормы и патологии. В дальнейшем, по мере
определения критериев здоровой и больной психики,
патопсихологические исследования стали проводиться и в соматических
клиниках с целью определения особенностей изменения психики под
влиянием соматических заболеваний и определения возможностей ее
коррекции. Патопсихологическое исследование включает в себя
несколько компонентов. Оно всегда начинается с беседы с пациентом;
этому может предшествовать изучение истории болезни. Однако ряд
психологов придерживаются того мнения, что данные, полученные из
истории болезни, могут исказить мнение психолога, если они
предшествуют беседе с больным, другие психологи, наоборот, считают,
что изучение истории болезни является обязательным первым этапом, и
беседу с больным в дальнейшем строят, исходя из полученных данных.
После беседы возможно проведение тестирования, в большинстве
случаев это желательный компонент патопсихологического
обследования, но в ряде случаев оно не проводится, если у больного
имеется исходная крайне негативная реакция на любые тесты и
эксперименты. В процессе беседы, тестирования психолог не только
слушает ответы пациента или читает их, но и наблюдает за его
поведением, так как наблюдение позволяет увидеть невербальные
реакции пациента, которые во многих случаях значат больше, чем
словесные ответы. В результате анализа полученных результатов
психолог оформляет заключение. Патопсихологический метод главным
образом изучает расстройства развития личности и нарушение течения
психических процессов: нарушения восприятия, внимания, памяти,
мышления, умственной работоспособности.
Нарушения развития личности
В разных психологических школах на разных этапах развития
психологии существуют самые разнообразные определения понятия
«личность». В начале работы с пациентом психолог должен четко
представлять себе, что именно ему необходимо исследовать у данного
пациента: мотивы, интересы, ценности, установки, явные и неявные
конфликты и др.
Б. В. Зейгарник считает, что исследование личности необходимо
проводить через анализ изменения мотивов ее деятельности. Свое
мнение он основывает на результатах проведенных исследований
деятельности психически нездоровых людей, в которых было выявлено
нарушение в формировании структуры иерархии мотивов. При
различных психических заболеваниях выявляемые нарушения были
различны: формирование неадекватного уровня притязаний,
патологических потребностей и мотивов, нарушение критики к своему
поведению, а следовательно, и его саморегуляции, неадекватное
смыслообразование и др. Российскими психологами М. С. Лебединским и
В. Н. Мясищевым рассматривались возникновение и течение
соматических болезней во взаимосвязи с особенностями личности
пациента. В результате органического поражения головного мозга
выделялись распад и деградация личности; в результате
патологического развития личности выделялась возможность
возникновения психопатий; неврозы рассматривались как
патологические реакции здоровой личности. Наиболее
распространенные психические заболевания – маниакально-
депрессивный психоз и шизофрения – являются генетически
детерминированными, однако условием возникновения их дебюта часто
служат особенности личности. В процессе развития шизофрении,
эпилепсии и органических поражений головного мозга происходят
патологические изменения личности, характерные для каждого из этих
патологических состояний. Карвасарским выделены основные задачи
исследования личности:
1) выяснение роли особенностей данной личности в происхождении и
развитии имеющихся психических и соматических заболеваний;
2) выделение личностного фактора как значимого в патогенезе и
формировании клинической картины данной болезни;
3) изучение особенностей возможных изменений личности при
различных болезнях и патологических состояниях;
4) подбор конкретных личностно ориентированных методов
психотерапии, психопрофилактики и реабилитации.
Все методы исследования личности принято разделять на клинические
и лабораторные. Клинические методы подразумевают беседу с
пациентом, наблюдение за ним в процессе беседы и вне ее, в том числе
в процессе его реальных взаимодействий с окружающей
действительностью, а также в процессе групповой психотерапии, сбор
анамнестических данных со слов пациента, а также его близких;
лабораторные методы предполагают использование различных тестовых
методик.
Существует множество тестов для исследования личности, следует
рассмотреть наиболее распространенные из них. Вероятно, именно они
признаны наиболее информативными, что и послужило причиной их
популярности.
1. Тест Люшера. Прост в исполнении, обычно легко воспринимается
больными. Пациенту дают восемь одинаковых по размеру и разных по
цвету карт: четыре из них с основными цветами (синий, зеленый,
красный, желтый), четыре с дополнительными (фиолетовый,
коричневый, черный, серый). Пациенту предлагают расположить цвета в
порядке убывания предпочтения. Выбор цвета характеризует
направленность личности исследуемого на определенный вид
деятельности, определяет наиболее устойчивые черты характера, а
также отражает его настроение и функциональное состояние в момент
испытания.
2. Метод исследования уровня притязаний. Пациенту предлагается
несколько задач, пронумерованных по степени сложности. Испытуемый
сам выбирает посильную для себя задачу, а экспериментатор
разыгрывает ситуации успеха и неуспеха для пациента, затем
анализирует его реакции.
3. Метод Дембо – Рубинштейн. Цель его использования – определение
самооценки личности. Больному предлагается несколько вертикальных
отрезков, символизирующих здоровье, ум, характер, счастье. Пациент
сам оценивает себя по этим показателям и делает отметки на шкале.
После этого экспериментатор просит его описать свои собственные
представления об этих понятиях.
4. Метод фрустрации Розенцвейга. Этим методом производится
исследование реакций конкретной личности в стрессовой ситуации.
Уровень стресса и характер стрессогенных факторов, действовавших на
пациента, при которых было получено состояние фрустрации, дают
возможность сделать вывод о степени социальной адаптации или
дезадаптации.
5. Метод незаконченных предложений. Эта методика существует в
различных вариациях. Наиболее используемый вариант заключается в
том, что тестируемому предлагают 60 незаконченных предложений,
которые он должен завершить. Эти предложения по смысловой нагрузке
сгруппированы в 15 групп, каждая из которых дает возможность оценить
отношение испытуемого к той или иной сфере социальных
взаимоотношений: с родителями, с детьми, с подчиненными, с
руководством, с противоположным полом и пр.
6. Метод Роршаха. Пациенту предлагаются 10 карт с изображением
чернильных пятен. Все они симметричные одноцветные или
многоцветные. Испытуемый должен ответить на вопрос, на что это может
быть похоже. Ответы распределяются на 4 категории по следующим
признакам: расположение, содержание, оригинальность, а также форма,
цвет, динамичность.
7. Тематический апперцептивный тест (ТАТ). Для проведения теста
необходимо 20 картин, содержащих разноплановые сюжеты. Пациент
составляет рассказ по каждой из них. Анализируя составленные
рассказы, можно сделать выводы о состоянии эмоциональной сферы
испытуемого, предположить наличие или отсутствие психотравмы в
анамнезе, оценить мыслительные способности, степень воображения,
особенности восприятия и другие характеристики личности.
8. Миннесотский многопрофильный личностный опросник. Тест
относится к наиболее громоздким, но и наиболее информативным.
Тестируемый должен проявить свое положительное или отрицательное
отношение к предлагаемым утверждениям, их предлагается большое
количество – не менее 100. При анализе ответов в результате
специфических оценок выстраивается график, по которому производится
анализ соотношения ряда личностных особенностей: истерии и
лабильности, мужественности и женственности, депрессии и
напряженности, психопатии и импульсивности и ряда других
особенностей характера, а также сиюминутного физического и
психического состояния.
Нарушения мышления
Б. В. Зейгарником дано следующее определение понятия