семейные и социальные проблемы, кризисные моменты его жизни.
Исходя из этого, участковый врач, длительное время наблюдающий
данную семью, быстрее разберется в источниках и предрасполагающих
факторах заболевания. Венгерский врач Баллинт так охарактеризовал
роль участкового врача в обществе: «Участковый врач может стать
истинным представителем медицинской науки, стремящейся лечить не
болезни, а больного человека, в центре внимания которой патология
личности как единого целого, и таким путем он станет продолжателем
благородного дела «домашних» врачей, врачей семьи». Лечебная
деятельность, осуществляемая в условиях стационарного учреждения,
предусматривает более короткий, но интенсивный период общения, за
который состояние больного меняется стремительнее. Разумеется,
характер взаимоотношений будет определяться и профилем
госпитального отделения: один вариант – терапевтическое отделение,
другой – гинекологическое и совсем иной – психиатрическое.
Помимо взаимоотношений между врачом и больным следует помнить,
что врач является образцом и примером для среднего медицинского
персонала. Характер взаимоотношений врача с больными воздействует и
на медицинских сестер. Грамотный доктор, осознающий это, имеет в
своем арсенале важнейшее средство психологического воздействия на
них.
Психологические составляющие взаимоотношений
между сестрой и больным
Медицинская сестра практически любого лечебно-
профилактического учреждения часто жалуется на усталость и
чрезмерную занятость. Следует понимать, что в большинстве случаев
усталость и перегруженность определяются не количеством
выполненных сестринских манипуляций, а эмоционально-
психологической перегрузкой среднего медицинского работника. Сестре
в течение рабочего дня приходится сталкиваться с большим количеством
споров, недоразумений, претензий больных, часто необоснованных. В
конце рабочего дня даже культурная, грамотная, исполнительная
медицинская сестра может получить замечание, так как больные
жаловались на нее, хотя порой их претензии необоснованы и
невыполнимы, а причинами претензий являются их нетерпеливость и
беспокойство. Основным психологическим аспектом деятельности
медицинской сестры является налаживание контакта с больным.
Происходит все это наряду с огромным объемом медицинских
манипуляций, являющихся основной ее работой. В связи с такими
объемами работы выполнение сестрой своих обязанностей часто носит
механический характер, доводится до автоматизма. В подобных случаях
происходит обезличивание деятельности, хотя сами по себе
манипуляции выполняются безупречно, но о больном, его чувствах и
переживаниях забыли, и отношения складываются формальные,
официальные. Большинство жалоб пациентов порождается именно из-за
таких отношений, несмотря на то, что медицинская сестра безупречно
выполнила манипуляции. Во время амбулаторного приема врач только
перечисляет назначаемые диагностические и лечебные манипуляции,
обосновывает их необходимость, а уже медицинская сестра объясняет
особенности их проведения, характер и необходимость подготовки и
даже проводит часть назначенных врачом процедур. Больные,
находящиеся на стационарном лечении, еще больше времени проводят в
непосредственном контакте с медицинской сестрой. Если не возникает
чрезвычайных ситуаций, то контакт врача с больным ограничивается
временем обхода, все остальное время дня больной предоставлен
общению с медицинской сестрой. Таким образом, помимо
профессиональных знаний в области медицины, сестра должна иметь и
психологическую подготовку. Физический уход за больным,
осуществляемый медицинскими сестрами, является основным связующим
звеном, на котором строится психологический контакт с сестрами.
Напрашивается аналогия этих взаимоотношений и отношений между
матерью и ребенком, за которым она поначалу просто физически
ухаживает, а затем между ними формируется прочная духовная связь.
Забота, внимание и сопереживание являются основными качествами в
работе сестры, которая должна помнить, что больной человек прежде
всего стремится освободиться от болезни и ищет в окружающих именно
эти качества. Поддержка, оказываемая больному медицинской сестрой,
проявляется не только в делах, но и в словах, жестах, всем стиле работы
с больным. Одинаково большое значение имеют сказанные слова и их
эмоциональная окраска, при этом необходимо учитывать
интеллектуальный уровень больного, характер темперамента и другие
индивидуальные особенности личности, не менее важен факт сочувствия
переживаниям пациента. В идеальном варианте сестра должна
практически вжиться в переживания пациента, суметь поставить себя на
его место. Столь же важно, как и в работе врача, сестре уметь
выслушать больного. Общеизвестна поговорка: «Слово – серебро,
молчание – золото». В процессе выслушивания больного роль
медицинской сестры несколько отличается от роли врача: сестра должна
проявлять интерес, демонстрировать реакцию на услышанное,
расположиться поближе к больному, принять доверительную позу.
Прямой, открытый, доброжелательный взгляд, посадка на краю стула,
открытые ладони, наклон туловища вперед – вот лишь немногие
характерные признаки человека, готового к внимательному
заинтересованному выслушиванию.
Имеют значение и характер реакции на рассказ пациента: вовремя
вставленное слово, кивок головы, доверительная улыбка,
заинтересованный вопрос или дополнение к повествованию. В отличие
от врача, больной не ждет от сестры разрешения своих проблем, в ней
он прежде всего видит внимательного слушателя, которому можно
излить душу. Если беседу удалось направить в нужное русло, больной
быстрее успокаивается и адаптируется к предстоящим процессам
обследования и лечения. Сестра должна быть очень внимательна,
отвечая на вопросы, и четко представлять себе, в каком случае
необходимо корректно переадресовать вопрос врачу. Немало трудностей
вызывает и обсуждение личных дел больного, которыми он с радостью
готов поделиться и ждет от медицинского работника такой же
откровенности. Он может с удовольствием демонстрировать фотографии
близких родственников, «случайно» оказавшиеся при нем, и обижаться,
если сестра не проявляет такой же готовности к откровенности.
Несмотря на это, сестра не должна забывать, что все это не относится к
сфере ее прямых обязанностей, но и отказ больному в откровенных
беседах не должен быть резким, обидным, унижающим личность и
достоинство. Продуктивнее всего научиться беседовать на легкие
отвлеченные темы: о спорте, погоде, проведенном отпуске, о последних
событиях в городе. Установившуюся связь между пациентом и сестрой
необходимо рассматривать как нечто лабильное, развивающееся.
Помимо особенностей личности больного на процесс взаимодействия
немало влияют особенности личности сестры. Повседневная практика
свидетельствует о том, что профессиональные качества медицинского
работника среднего звена играют одинаково важную роль наряду с его
способностями достигнуть необходимого контакта с больным. Многие
жалобы пациентов, если не большинство из них, связаны не с процессом
диагностики и лечения, а с отношением к этому процессу и поведению
медицинского персонала. Медицинских сестер можно разделить на
несколько типов.
1. Сестра-рутинер. Медицинский работник этого типа скрупулезно,
порой механически выполняет все предписания и распоряжения врачей,
качество такого выполнения весьма высоко. Но такая медицинская
сестра не видит самого больного, его личность, не демонстрирует и не
испытывает сопереживания, действует обезличенно.
2. Сестра-актриса, играющая заученную роль. Такая сестра
выработала для себя определенный идеал, к которому считает нужным
стремиться. На этом пути ее поведение часто становится наигранным,
неискренним, искусственным.
3. Нервозная сестра. Об этом типе медицинской сестры следует
говорить лишь в том случае, если нервозность отражается на работе.
Результатом деятельности такого типа нервной системы могут стать
вспыльчивость, грубость, раздражительность. Нервозность, тревожность
могут проявляться и в форме ипохондрии, боязни заражения какими-
либо инфекционными заболеваниями или поисками у себя симптомов
каких-либо тяжелых неизлечимых недугов.
4. Медицинская сестра, являющаяся сильной, иногда
мужеподобной личностью. Такой тип медицинских сестер достаточно
широко распространен в медицинской практике. Такую сестру отличают
любовь к строгому порядку, неукоснительному соблюдению всех
требований без исключения, настойчивость, напористость,
решительность. В большинстве случаев эти сестры обладают хорошими
организаторскими способностями, но иногда страдают от
прямолинейности и недостатка гибкости, в крайних случаях бывают
грубы и агрессивны.
5. Материнский тип медицинской сестры. Она характеризуется
максимальной, иногда чрезмерной заботливостью и состраданием к
больным. Такая сестра все делает тихо, с улыбкой, без суеты, но все
успевает не хуже других. В своей работе она находит свое главное
жизненное призвание – заботу и помощь ближнему. Медицинская сестра
такого типа иногда страдает от собственной доброты и безотказности,
которой пользуются пациенты.
6. Достаточно редко распространен тип сестер-специалистов. Они
находят свое призвание в одной узкой области медицины, успешно
совершенствуются в ней и не интересуются ничем другим.
Все этапы установления взаимоотношений между сестрой и больным
условно можно поделить на три части.
На начальном этапе происходит ознакомление с особенностями
личностей сестры и больного, выяснение отношения больного к своей
болезни, особенностей лечебного учреждения, особенностей отношения
сестры к своей работе и больным вообще. Установлению продуктивного
контакта на начальной стадии могут мешать сложившиеся предрассудки,
предубеждения, опыт отрицательных эмоций обоих участников этого
процесса. На этапе самого процесса лечения мы видим уже сложившиеся
взаимоотношения и их положительное или отрицательное влияние на
процесс лечения. Особенно важно позитивное влияние при недостаточно
успешном или затяжном процессе лечения. На завершающем этапе
лечения важна подготовка больного к дальнейшему существованию без
медицинского вмешательства. Пациент должен получить подробные,
конкретные, исчерпывающие рекомендации по дальнейшему образу
жизни, приему медикаментов в случае необходимости, правильной диете
и режиму питания.
Психологические составляющие тройственного
союза: врач-сестра-больной
Основой работы любого лечебного учреждения является этот
тройственный союз. Выше были описаны этапы взаимодействия больного
– врача и сестры – врача. В этом тройственном союзе руководителем,
естественно, является врач как лицо более опытное и несущее большую
ответственность. Многое зависит от правильного выбора врачом стиля
руководства. Наиболее распространенным и, вероятно, эффективным
является дружеско-товарищеский, т. е. настроенный на сотрудничество
и взаимоуважение. Он возможен при творческом подходе к работе обоих
медицинских работников. В этом случае сестра, являясь постоянным
связующим звеном между пациентом и врачом, способствует
установлению режима сотрудничества, создавая врачу определенный
имидж, исходя из его личностных и профессиональных особенностей.
Врач, в свою очередь, должен всячески поддерживать сестру, ни в коем
случае не критиковать ее в присутствии больного, даже если абсолютно
уверен в ее ошибке или неправоте. Больные должны ощущать на каждом
этапе своего контакта с лечебным учреждением единообразие
требований всего медицинского персонала. Разногласия, возникающие в
процессе работы между врачом и сестрой, не должны быть известны
больным. Все они должны разрешаться в рабочем порядке, вежливо и
конструктивно. Очень важно, чтобы такой стиль руководства не
переходил на фамильярный. Каковы бы ни были взаимоотношения врача
и сестры вне стен медицинского учреждения, в лечебном учреждении
они должны четко помнить и выполнять свои собственные обязанности,
за которые и несут ответственность в рамках своих должностных
полномочий. Встречаются ситуации, когда после многих лет совместной
работы врач настолько доверяет медицинской сестре, что позволяет ей
самой ставить диагнозы, назначать обследование и лечение. Эта
порочная практика несет в себе несколько отрицательных сторон:
ответственность за назначения несет врач независимо ни от чего, а в
глазах больного его авторитет неизмеримо падает, если пациент знает,
что все назначения исходят от медицинской сестры, а врач даже не
проконтролировал их правильность. Врач, использующий авторитарный
стиль руководства, прав в том случае, если сестра значительно моложе
его и менее опытна, замечена в безответственном отношении к работе.
Помимо перечисленных существуют возрастные проблемы
взаимоотношений сестры и врача. Молодая сестра с удовольствием
перенимает опыт у знающего врача, слушается его во всем и уверена в
его правоте. Между ровесниками тоже возникают проблемы
непонимания, споры из-за назначений врача возникают редко и легко
разрешаются. Наиболее сложной является проблема молодого врача и
старой опытной медицинской сестры. Во-первых, таких ситуаций
старшие и главные медицинские сестры должны стараться избегать; во-
вторых, такая ситуация будет менее болезненной при высоком
культурном уровне обоих медицинских работников или хотя бы одного
из них, в-третьих, при умелом вышестоящем руководстве эту ситуацию
можно развернуть в пользу обоих: опытная сестра, тактично и
ненавязчиво подсказывающая молодому врачу, будет чувствовать свою
значительность, а молодой врач будет чувствовать поддержку в тех
вопросах, которые еще недостаточно знает, будет уверен, что подсказка
сестрой будет сделана в корректной форме.
В большинстве случаев контакт пациента с лечебно-профилактическим
учреждением начинается с общения со средним медицинским
персоналом. Медицинская сестра должна провести подготовительную
работу и настроить больного на контакт с лечащим доктором, учитывая
личностные особенности обоих. Общение с больным должно строиться на
уважении к нему, которое пациент должен ощущать, исходя из первых
же слов, обращенных к нему медицинской сестрой. В ежедневной работе
с больным есть множество задач, выполнить которые может как врач,
так и медицинская сестра. Вопрос о том, кто будет выполнять данную
конкретную задачу, решается индивидуально, исходя из местных
условий. Нередко сестре приходится по несколько раз объяснять
назначения врача, когда доктор уже занимается с другим пациентом, до
тех пор, пока она не убедится, что больной понял разъясняемое. Врачу
также порой приходится брать на себя функции медицинской сестры в
момент ее большей занятости. В глазах пациентов выигрывает тот
врачебно-сестринский коллектив, где распространена такая практика,
это идет на пользу лечебно-диагностическому процессу в целом. Врач,
заставляющий больного долго ждать, пока сестра оформит ему
направления на анализы, в то время как она занята какими-либо
срочными манипуляциями, демонстрирует свое неуважение к больному,
медицинской сестре и лечебному учреждению в целом.
Тема 3
Основными задачами любого лечебно-профилактического учреждения
являются прием пациента на каком-либо этапе его заболевания,
осуществление в отношении него определенных лечебно-
диагностических мероприятий в соответствии со своим профилем.
Психологический климат, созданный в данном учреждении, должен
помогать и упрощать решение основных, возложенных на него задач. На
всем протяжении времени, пока больной находится в стенах лечебного
учреждения, он должен ощущать, что все происходящее с ним и с
другими пациентами подчинено одной цели – скорейшей диагностике и
максимально эффективному лечению. В таком случае какие-либо
неувязки, задержки в его собственных лечебно-диагностических
манипуляциях будут восприняты им исключительно как крайняя
необходимость и не вызовут негативных эмоций. Наоборот, больной
может ощутить свою значимость, если будет знать, что его обследование
было отложено в интересах другого более тяжелого пациента и, вовремя